1、疾病查房-病史匯報,病史資料,許某某，女性，70歲，診斷：頭部外傷，左股骨骨折，左恥骨骨折，左坐骨骨折,失血性休克，吸入性肺炎，呼吸衰竭。,簡要病史,患者因車禍后頭痛頭暈惡心嘔吐，左下肢及全身多處外傷后半小時至我院急診 當(dāng)時患者意識清楚，查CT顱內(nèi)未見異常，左頂部頭皮血腫，左下肺滲出性病變，上腹部未見異常，X線見左股骨中段骨折，左側(cè)恥骨坐骨骨折,簡要病史,2010-2-18 12：20擬以頭部外傷，左股骨中段骨折，左恥骨骨折，左坐骨骨折收住腦外科病區(qū),簡要病史,入院時患者昏迷，GCS評分7分（E1V2M4),T36.50C，P100次/分，BP109/70mmHg，R24次/分，SpO290%

2、，后患者因出現(xiàn)昏迷加深，血壓及氧飽和度下降，15：20轉(zhuǎn)入ICU,救治過程,入ICU時GCS評分5分（E1V1M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射略遲鈍，雙肺呼吸音低，兩下肺可聞及濕羅音， T不升，心律齊，HR 102次/分，NIBP 94/62mmHg,呼吸不規(guī)則，SpO2 50%，立即予氣管插管，機械通氣,救治過程,血壓進行性下降，經(jīng)快速補液后NIBP最低僅55/32mmHg，無尿，立即開通深靜脈，在快速擴容的同時，給予大劑量去甲腎上腺素微泵維持，監(jiān)測CVP及有創(chuàng)血壓，同時給予輸注血漿及少漿血等措施后，血壓維持在120-140/65-80mmHg。,救治過程,當(dāng)晚在床邊行左

3、股骨踝上牽引及骨盆外支架固定術(shù)， 患者一直處于昏迷狀態(tài)，復(fù)查頭顱CT未見明顯異常， 血壓穩(wěn)定在120-150/68-90mmHg， 去甲腎上腺素針逐漸減量，第2天停用。,救治過程,第2天血常規(guī)報告示PLT18109/L，立即預(yù)約血小板，共輸注30U血小板后， 第天復(fù)查PLT187109/L。,救治過程,第3天： HB進行性下降最低67g/L，考慮與骨盆及股骨骨折有關(guān)，另查胸部CT見左側(cè)第4-6肋肋骨骨折，胸腔積液，右側(cè)較左側(cè)多 胸外科會診后行右側(cè)胸腔穿刺，抽出30ml血性液體，給予輸注少漿血14U、血漿625 ml,5天后HB上升到97g/L。,救治過程,入院第5天早晨6：40患者出現(xiàn)雙 側(cè)瞳

4、孔不等大，左側(cè)0.3cm，右側(cè)0.2cm，對光反射遲鈍，昏迷加深， 急查頭顱CT示左側(cè)額顳頂硬膜下出血，腦疝，立即給予甘露醇靜滴降顱壓，,救治過程,因為患者血小板一直低于正常，經(jīng)會診后在局麻下行微創(chuàng)鉆孔硬膜下血腫引流術(shù)，術(shù)中抽出5ml血性液體，并放置硬膜下引流管一根接袋,救治過程,回ICU 2小時后瞳孔等大，GCS評分7分（E2V1M4），硬膜下引流前4天每天引流量在85-260ml左右，淡血性液體，后引流量逐漸減少，每日在30ml左右,救治過程,一周后復(fù)查頭顱CT見左側(cè)額顳枕頂部硬膜下血腫引流術(shù)后，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，10天后拔除硬膜下引流，意識還是不清，GCS評分6-7分。,救治過程,入院

5、第6天開始腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管內(nèi)滴注百普力，24小時約1200ml, 吸收良好，沒有腹脹、腹瀉.,救治過程,在腸內(nèi)營養(yǎng)的10天后出現(xiàn)腹瀉，46次/天，大便化驗無異常 使用蒙脫石散劑減少腸蠕動，停用腸動力藥物，暫時改用米粉和奶粉腸內(nèi)營養(yǎng) 天后腹瀉好轉(zhuǎn)，繼續(xù)百普力腸內(nèi)營養(yǎng)。,救治過程,入院第9天在全麻下行左側(cè)股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，安返ICU ，復(fù)查X片，骨折復(fù)位固定良好。,救治過程,由于患者一直昏迷，入院第14天行床邊氣管切開術(shù), 切開后第2天開始行間斷脫機訓(xùn)練。,救治過程,繼續(xù)給予: 康得力抗炎， 甘露醇脫水 ， 胞磷膽堿營養(yǎng)腦神經(jīng)等營養(yǎng)支持 治療。,救治過程,骨盆外支架固定中，左下肢功能位

6、，敷料干燥，雙下肢足背動脈搏動良好 胃管內(nèi)滴注百普力， 24小時約1200ml，尿量中等。,救治過程,現(xiàn)在患者昏迷，GCS評分7分（E3V1M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射略遲鈍，氣管切開，套管內(nèi)吸氧， SpO2正常，血壓維持在130-160/70-90mmHg，T正常，3-17轉(zhuǎn)腦外科病區(qū)繼續(xù)治療,既往史,患者平素體健，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“心肝脾肺腎”等重大器官疾病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎”等慢性疾病史，否認(rèn)其他重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物,藥物過敏史，否認(rèn)近期預(yù)防接種史。,個人史,患者出生并生長于本地，文盲，農(nóng)民，否認(rèn)其他外地久居史，否認(rèn)疫水疫源

7、接觸史，否認(rèn)放射源或化學(xué)毒品接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好。,護理問題及護理措施,P1：呼吸形態(tài)改變 與中樞性呼吸抑制，吸入性肺炎有關(guān) 1.妥善固定呼吸機導(dǎo)管及氣管插管（套管），注明插管深度，氣囊注氣量，監(jiān)測氣囊壓力。 2.熟練掌握呼吸機性能，使用方法，正確設(shè)置各項參數(shù)，及時處理各種報警。,護理問題及護理措施,3.使用PEEP時，注意觀察血壓變化及有無氣壓傷，當(dāng)時PEEP3-5cmH2O。 4.密切呼吸、SpO2監(jiān)測，評估肺部呼吸音，監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，維持有效的通氣。,護理問題及護理措施,5.做好氣道加溫濕化，Q2hQ4h吸痰，必要時增加吸引次數(shù)，確保氣道通暢。 6.加強全身營養(yǎng)支持，使呼

8、吸肌有力。,護理問題及護理措施,P2：腦組織灌注異常 與顱腦外傷等有關(guān) 1.床頭抬高15-300。 2.嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率、心律、及肢體活動情況等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,護理問題及護理措施,3. 正確使用脫水劑、降顱壓，保持輕度脫水，出量入量，一般不超過500mL。 4.維持一定的血壓，保證腦灌注。,護理問題及護理措施,P3：機體受損 與骨折，休克及手術(shù)有關(guān) 1.保持有效的牽引，保持肢體功能位， 密切觀察患肢的末梢血運,皮溫等情況。,護理問題及護理措施,3.骨牽引針孔處每日滴0.5%碘伏2次，避免鋼針左右移動，針孔局部血痂不要隨意清除。 4內(nèi)固定術(shù)后要觀察切口敷料、引流情況，防止感染

9、等并發(fā)癥。,護理問題及護理措施,5糾正休克，防止器官功能的損傷。 6嚴(yán)密檢測血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、血小板、肝腎功能、凝血功能的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理,護理問題及護理措施,P4：有感染和感染加重的危險 與多處外傷、氣管插管、各種有創(chuàng)管道的放置，手術(shù)有關(guān) 1、密切觀察病人的體溫變化，必要時留取標(biāo)本送檢,高熱時做好物理降溫。,護理問題及護理措施,2. 觀察切口有無紅、腫、熱、痛，各種插管、引流管有無膿性分泌物等感染癥狀，及時更換敷料，保持引流通暢。 3.各種操作遵循無菌原則。 4.及時清除呼吸道分泌物。,護理問題及護理措施,5.盡早營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)，防止腸原性的感染。 6.尿道口護理及口腔護理4 次/日。 7.保持病室空氣新鮮、流通，恒溫，定時病房消毒。 8.限制探視，做好保護性隔離。,護理問題及護理措施,P5：皮膚完整性受損的危險 與骨折、疾病限制活動，大小便失禁、低蛋白以及高齡等有關(guān) 1.病情允許可每2-4小時抬臀或者翻身，并行肢體被動活動。,護理問題及護理措施,2.睡氣墊床。 3.保持床單位、被服干燥、平整。 4.及時清除大小便，保持皮膚清潔干燥，并使用一些保