1、產(chǎn)后出血的三級(jí)預(yù)警,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,流行病學(xué),WHO統(tǒng)計(jì)全世界 產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因 所致死亡率占死亡總數(shù)的28 高于敗血癥（16.8）妊娠期高血壓疾?。?3.4），流產(chǎn)（14.6）,我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因-產(chǎn)后出血,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的主要原因,TOO LITTLE & TOO LATE Too Little: 出血估計(jì)量，宮縮劑，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、 呼叫上級(jí)醫(yī)生、呼叫麻醉科醫(yī)生,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,搶救,輸血&并發(fā)癥,產(chǎn)婦死亡,切除子宮,產(chǎn)后出血,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣州市婦女兒

2、童醫(yī)療中心,子宮收縮異常,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)道損傷,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,胎盤(pán)因素,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,凝血功能障礙,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血的管理,預(yù)防,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,一級(jí)預(yù)警,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,二級(jí)預(yù)警,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,三級(jí)預(yù)警,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血的診斷,產(chǎn)后出血診斷的確立-基本依靠估計(jì) 估計(jì)過(guò)多-過(guò)度診斷/重視(臨床少見(jiàn)) 估計(jì)過(guò)少-漏診/延誤或失去搶救時(shí)機(jī) (臨床多見(jiàn)) 對(duì)失血量的正確測(cè)量和評(píng)估-非常重要 思想上要高度重視 急性、突然的大量出血容易診斷 對(duì)緩慢、少量持續(xù)的陰道流血易延緩診斷 生殖道血腫易漏診（最易與傷口疼痛混淆

3、）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血治療的時(shí)機(jī),大于400ml-開(kāi)始啟動(dòng)救治程序 如何估計(jì)出血量-至關(guān)重要,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,出血量的估計(jì),產(chǎn)后出血預(yù)防與治療的基礎(chǔ) 決定采取何種臨床措施 估計(jì)產(chǎn)后出血的方法（適宜技術(shù)） 目測(cè)、臨床表現(xiàn)、休克指數(shù) 、快速Hb檢測(cè)儀等 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血的藥物治療-宮縮劑的使用,縮宮素：肌注或持續(xù)滴注，半衰期短 60U受體飽和 作用溫和對(duì)子宮下段無(wú)效 麥角新堿 催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑 前列腺素制劑：米索 欣母沛,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血的

4、治療-止血治療,填塞(uterine packaging) 子宮動(dòng)脈結(jié)扎(artery ligation) B-Lynch子宮縫合 子宮動(dòng)脈栓塞(embolization) 產(chǎn)道損傷的縫合 胎盤(pán)的處理 DIC的處理,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,產(chǎn)后出血治療-血容量補(bǔ)充,丟失-治療的關(guān)鍵思路 診斷血液的丟失成分 診斷血液丟失的容量 診斷血液丟失的速度 采用針對(duì)性的合適液體 （血液成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,補(bǔ)充血容量可選擇的液體種類(lèi),晶體液 血液 血漿 白蛋白 人工代血漿,足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果 補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3-4倍的晶體溶

5、液 絕大多數(shù)外科病人的細(xì)胞外液?jiǎn)适Т笥谘軆?nèi)液體的丟失 大量快速的晶體溶液4-5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,補(bǔ)液針頭口徑與靜脈補(bǔ)液速度,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,DIC救治與冷沉淀,每袋冷沉淀由200ml血漿制成 含凝血因子、 80100u含纖維蛋白原250300mg 1個(gè)單位增加100mg的纖維蛋白原 例如：一個(gè)DIC患者纖維蛋白原0.5g，應(yīng)該補(bǔ)充多少冷沉淀使其升至1.5g？,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,DIC救治與新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原,含有新鮮血液中全部的凝血因子 纖維蛋白原0.2%0.4%，其它凝血因子0.7%1% u/ml 可起到擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子的作用 應(yīng)

6、用指征：纖維蛋白原低或APTT或TT延長(zhǎng) 注意避免過(guò)度輸注導(dǎo)致的循環(huán)衰竭,纖維蛋白原下降至1.5g/L 輸注纖維蛋白原2g，可提高血纖維蛋白原1g/L,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,DIC救治與血小板,輸注的指征：50109/L 每500ml新鮮血分離出的血小板為1U 每單位血小板可提高計(jì)數(shù) 2030109/L 慢性DIC： 2030109/L才輸注 正常血小板計(jì)數(shù),廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,凝血物質(zhì)的補(bǔ)充,凝血物質(zhì)單元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板,當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上則凝血物質(zhì)可因消耗而減少，對(duì)任何宮縮劑效果差.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,血液輸注,快： 足量：,麻醉科醫(yī)

7、生謝成林14日批評(píng)浸會(huì)醫(yī)院當(dāng)日延誤輸血。他指出，浸院指引為在10分鐘內(nèi)把血液送到，當(dāng)日他們?cè)谝筝斞陌胄r(shí)后，方得到第一包血，“半小時(shí)沒(méi)有血液到腦部，可以造成很?chē)?yán)重的損壞”。代表浸會(huì)醫(yī)院的律師黃志遠(yuǎn)質(zhì)疑，謝從未向院方要求輸血，但謝反對(duì)。 。楊烽的主診婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，楊出現(xiàn)植入性胎盤(pán)的罕見(jiàn)情況，致產(chǎn)子后流血不止。當(dāng)日曾參剖腹手術(shù)的麻醉科醫(yī)生表示，院方當(dāng)日在醫(yī)生要求輸血后半小時(shí)，方有血送到，較平日的10分鐘為遲，質(zhì)疑院方延誤輸血。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,會(huì)診協(xié)作,有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士 產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 /上級(jí)醫(yī)生 血液科醫(yī)生 血庫(kù) 輔助人員拿血送標(biāo)本,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,2012年-