1、第二節(jié) 血 證,1,目的要求,1了解概念及臨床特征 2熟悉外感、內(nèi)傷等多種原因。 3掌握病機(jī)主要為氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡(luò)傷血溢。 4掌握治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應(yīng) 急處理。 5掌握各種常見證型的辨證論治。 6了解預(yù)防調(diào)護(hù)。,2,【概述】一、概念,血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。 證候特征 ：血證具有明確的證候特征出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,3,二、文獻(xiàn)摘要,內(nèi)經(jīng)血溢、血泄、血 、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等。 諸病源候論-血病諸候稱為血病 醫(yī)學(xué)正傳-血證以“血證”名

2、之,1、名稱,4,2、病因病機(jī) 內(nèi)經(jīng) 生理、病理 濟(jì)生方-失血論治多種原因 熱 出血 素問玄機(jī)原病式.熱類主由熱盛所致 諸病源候論-血病諸候稱為血病，詳解各種血證病因病機(jī) 景岳全書.血證-“火盛”、“氣虛”,5,3、治療 金貴要略最早記載 瀉心湯 吐血 柏葉湯 治 黃土湯 便血 備急千金藥方犀角地黃湯,6,先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記治吐血三要法,1、益行血不宜止血 2、益補(bǔ)肝不宜伐肝 3、益降氣不宜降火,血證論,止血四法,止血 消瘀 寧血 補(bǔ)血,7,病因病機(jī),1、感受外邪,風(fēng)熱燥邪 損傷上部脈絡(luò),濕熱、熱 損傷下部脈絡(luò),2、情志過極 肝郁化火,橫逆犯胃 上逆犯肺,3、飲食不節(jié),熱積胃腸 濕熱 損脾傷氣,

3、蘊(yùn)結(jié)腸道 下注腎膀胱,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,4、勞欲體虛 5、久病之后,心脾腎氣（陽）虛 肺心肝腎陰虛火旺 久病入絡(luò) 熱病傷陰，血行不暢 離經(jīng)之血留積體內(nèi),氣虛不攝，血溢脈外 出血,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng),過食辛辣厚味,惱怒,8,（一）主要病機(jī) 外感濕熱燥火,實(shí)火 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 實(shí)癥 火熱 肝郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛 氣虛 陽氣兩虛,火熱熏蒸，迫血妄行 氣虛不攝，血溢脈外 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)（日益受重視）,虛癥或虛中夾實(shí),轉(zhuǎn)化,9,（二）影響預(yù)后的因素,景岳全書血證“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！?10,二、診查要點(diǎn)

4、,（一） 、診斷依據(jù) 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。 2齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷所致者。,11,咳血： （1）病位：血由肺、氣道而來。 （2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出 （3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。 （5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡,12,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）； （2）出處：隨嘔吐而出； （3）性狀：顏色 咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘 渣；柏油便或暗紅便； （4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時(shí)（應(yīng)激），

5、服用有些藥物； （5）理化檢查：胃鏡確定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。,13,便血： ( 1）病位：胃腸； （2）出處：肛門； （3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化檢查：OB（+）。,14,尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出處：尿道口； （3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無痛）； （4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無； （5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。,15,紫斑： ( 1）病位：血液、膠原系統(tǒng)； （2）出處：肌膚，尤以下肢為甚； （3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、

6、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色； （4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化檢查：血小板減少，毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（+）。,16,二、病證鑒別 （一）鼻衄 1、內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄 2、內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄,外傷鼻衄：碰傷、挖鼻 血管破裂，多在一側(cè)，局部止血后不在出血,經(jīng)行鼻衄：倒經(jīng)、逆經(jīng)， 月經(jīng)周期 ，經(jīng)前或經(jīng)期,17,（二）齒衄 齒衄出自齒齦、齒縫 舌衄出自舌面，舌面上針眼樣出血點(diǎn),18,（三）咳血 1、辨明咳血吐血,19,2、咳血與口腔出血,20,（四）吐血 咳血 鼻腔 咽喉,21,（五）便血與痢疾、痔疾的鑒別,22,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛與否,疼痛 血淋 不痛 尿血,石淋,

7、尿血伴有,尿中夾有砂石 小便澀滯不暢 或小便時(shí)有中斷 或腰腹絞痛 檢查-結(jié)石 或砂石排出則痛止,23,（七）紫斑與出疹鑒別,24,（八）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別,25,紫斑與丹毒的鑒別,丹毒：皮膚病（皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎） 皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色， 局部皮膚灼熱疼痛 紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點(diǎn)如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內(nèi) 局部皮膚無灼熱疼痛,26,（九）血證主要類證的鑒別（三種證候的特征）,27,三、相關(guān)檢查,鼻衄 齒衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,血Rt： 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血紅蛋白,血沉、痰培養(yǎng)、痰-抗酸桿菌、脫落細(xì)胞、x線、支氣管鏡或造影、CT,胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析

8、、血管造影,OB 、便Rt、直腸指診、結(jié)腸鏡、血管造影 膠囊內(nèi)鏡,尿Rt、尿液細(xì)菌學(xué)檢查、彩色多普樂、x線、 相差鏡檢、膀胱鏡,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、骨穿,28,辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之虛實(shí),原因 口中出 部位 尿道口 肛門,吐血 咳血,尿血 血淋,便血 痔瘡,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血 在胃、肝,齒衄 在胃、腎,尿血 在膀胱、腎、脾,實(shí) 初病 火熱迫血 虛 久病 陰虛火妄、氣虛不攝，陽氣虛衰,29,二、治療原則,原則有三：治火、治氣、治血 1治火 實(shí)火當(dāng)清熱瀉火 虛火當(dāng)滋陰降火 2治氣 實(shí)證當(dāng)清氣降氣 虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣

9、3治血 根據(jù)病因病機(jī) 涼血止血 收斂止血 活血止血,30,三、分型論治,鼻衄 齒衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,31,（一）鼻衄辨證論治簡表,32,（二）齒衄辨證論治簡表,33,（三）咳血辨證論治簡表 G H I,34,（四）吐血辨證論治簡表 J K L,35,（五）便血辨證論治簡表 M N O,36,（六）尿血辨證論治簡表 P Q R S,37,（七）紫斑辨證論治簡表 T U V,38,預(yù)防調(diào)護(hù),1、節(jié)飲食、慎起居、適勞逸。 2、調(diào)情志。 3、重者嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)搶救、防休克。 4、必要時(shí)手術(shù)。,39,結(jié)語,1、血證特點(diǎn)：血液不循常道，溢于體外。 2、病證：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。 3、基本病機(jī)：火熱薰灼，氣虛不攝。 火熱實(shí)火、虛火 氣虛氣虛、氣損及陽,40,4、基本治則：治氣 治火 治血,實(shí)證清氣將氣 虛癥補(bǔ)氣益氣,實(shí)火清熱瀉火 虛火滋陰降火,涼血止血 收斂止血 活血止血,5、調(diào)攝護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情。,41,臨證備要 1、中醫(yī)學(xué)特色理論：繆希雍“治吐血三法”行血、補(bǔ)肝、降氣 唐容川“治血四法”止血、削瘀、寧