1、慢性阻塞性肺疾病,概念,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。,Page 2,病因與發(fā)病機(jī)制,COPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)： （一）、氣道炎癥 （二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡 （三）、氧化應(yīng)激機(jī)制 （四）、其他機(jī)制,Page 3,病因與發(fā)病機(jī)制,外 因,吸煙(導(dǎo)致COPD最危險(xiǎn)因素） 感染（COPD發(fā)展的重要因素） 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染 過(guò)敏,內(nèi) 因,呼吸道及局部防御功能降

2、低 自主神經(jīng)功能紊亂,Page 4,病理改變和病理生理,病理改變 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變 慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞 肺氣腫：肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。,Page 5,Page 6,Page 7,Page 8,臨床表現(xiàn),1癥狀： (1)慢性咳嗽：,通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥

3、狀。,Page 9,(2)咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰,(3)氣短或呼吸困難：是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。這是COPD的標(biāo)志性癥狀，,Page 10,(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 (5)全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。,Pa

4、ge 11,Page 12,體 征,早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征： 視診：胸郭前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱(chēng)為桶狀胸。部份患者呼吸變淺，頻率增快。 觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。 叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長(zhǎng)，部份患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。,Page 13,輔 助 檢 查,1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管

5、舒張藥后： FEV1/FVC 70%可確定為持續(xù)氣流受限。 FEV1 80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限 肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值 肺總量（TLC）肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。 男5.090.87L；女4.000.83L。 異常結(jié)果：增加：肺氣腫，老年肺。 降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明 注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。,Page 14,輔 助 檢 查,2、胸部X線(xiàn)檢查：早期可無(wú)異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部

6、 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。 3、肺部CT檢查：CT檢查可見(jiàn)慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。 4、血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移 5、痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見(jiàn)的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）,Page 15,輔助檢查,6、血?dú)夥治?pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動(dòng)脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值3545mmHg 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余堿 （BE） 3,Page 16

7、,診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估,1、癥狀評(píng)估：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷（mMRC問(wèn)卷）進(jìn)行評(píng)估。 mMRC分級(jí) 呼吸困難癥狀 0級(jí) 劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 1級(jí) 平地快步走或爬坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 2級(jí) 由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要 停下來(lái)休息 3級(jí) 平地行走100m左右或數(shù)分鐘即需要停下來(lái)休息 4級(jí) 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿衣服時(shí) 即出現(xiàn)呼吸困難,Page 17,診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估,2、肺功能評(píng)估：可使用GOLD分級(jí)：慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 0.7，再依據(jù)FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的分級(jí)。 肺功能分級(jí) 患者肺功能FEV1占

8、預(yù)預(yù)防值的百比（FEV1%pred） GOLD1級(jí)：輕度 FEV1%pred80% GOLD2級(jí)：中度 50%FEV1%pred80% GOLD3級(jí)：重度 30%FEV1%pred50% GOLD4級(jí)：極重度 FEV1%pred30%,Page 18,診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估,3、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1%pred50%，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。 穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估及其主要治療藥物 患者綜合 特 征 肺功能分級(jí) 上一年急性 mMRC 首選治療藥物 評(píng)估分組 加重次數(shù) 分級(jí) A 組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD1-2級(jí) 1次 0-1級(jí)

9、SAMA或SABA， 必要時(shí) B 組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD1-2級(jí) 1次 級(jí) LAMA或LABA C 組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD3-4級(jí) 2次 0-1級(jí) ICS加LABA,或LAMA D 組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD3-4級(jí) 2次 2級(jí) ICS加LABA,或LAMA 備注：SABA：短效2受體激動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；LAMA：短效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素。,Page 19,COPD 病程分期：,（一）急性加重期（AECOPD） 短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱； (二)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等

10、癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,Page 20,鑒別診斷,哮喘 其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病 如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等。 其他引起勞力性氣促的疾病 如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。,Page 21,常見(jiàn)并發(fā)癥,1、慢性呼吸衰竭 2、慢性肺源性心臟病 3、自發(fā)性氣胸,Page 22,COPD治療目標(biāo)：,防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。 突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒 張劑的應(yīng)用。,Page 23,(一)、穩(wěn)定期治療,教育和勸導(dǎo)患者戒煙。 支氣管擴(kuò)張劑：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。（1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效，沙丁胺醇、特

11、布他林。長(zhǎng)效，沙美特羅、福莫特羅。（2）抗膽堿能藥：短效，異丙托溴銨。長(zhǎng)效：噻托溴銨。（3）茶堿類(lèi) 糖皮質(zhì)激素。 祛痰藥：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）:指征（1）PaO255mmHg或SaO288%,有或沒(méi)有高碳酸血癥。（2）PaO255-60mmHg，或SaO289%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容大于0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,Page 24,確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度,根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診

12、或住院治療。 支氣管擴(kuò)張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和茶堿類(lèi)。 氧療：低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。 吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。 抗生素：根據(jù)藥敏結(jié)果選取用抗生素。 糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40-80mg，每日一次，連續(xù)5-7天。 祛痰劑：溴已新、氨溴索。,（二）急性加重期的治療,Page 25,主要護(hù)理診斷,清理呼吸道無(wú)效：與慢支感染黏液分泌過(guò)多，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。 低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。 氣體交換受損：與

13、肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力:與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。,Page 26,謝 謝！,Page 27,護(hù)理要點(diǎn)及健康教育,Page 28,一般護(hù)理： 休息與活動(dòng)：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時(shí)應(yīng)臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制。 飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物(低糖)，同時(shí)避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。 氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量12L/min,濃度控制30%以下。 心理護(hù)理:針對(duì)病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導(dǎo)。調(diào)動(dòng)各種社會(huì)關(guān)系給予精神及物質(zhì)

14、關(guān)懷。指導(dǎo)配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理要點(diǎn),Page 29,用藥觀察護(hù)理 ： 急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素，及時(shí)控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。吸入激素類(lèi)藥時(shí)注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并清潔臉部，減少藥物局部殘留。,病情觀察： 咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，是否伴有發(fā)紺，必要時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,Page 30,胸部物理療法:主要為咳嗽與咳痰的對(duì)癥處理,深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時(shí)定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏

15、氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。,Page 31,胸部叩擊：通過(guò)叩擊震動(dòng)背部，間接地使附在肺泡周?chē)爸夤鼙诘奶狄核蓜?dòng)脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊13分鐘。叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時(shí)間1520分鐘為宜，每日23次，餐前進(jìn)行。叩擊時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況，檢查肺部呼吸音及啰音的變化。,體位引流：病灶部位開(kāi)口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前1小時(shí)、晚餐前及睡前進(jìn)行，每次1015分鐘。,Page 32,健康教育,（一）教育和勸導(dǎo)患者戒煙，避免發(fā)病的高危因素。 （二）呼吸功能鍛煉： 1、腹式呼吸 原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時(shí)，通過(guò)腹肌主動(dòng)的舒張與收縮可增加膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。 方法：教會(huì)病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時(shí)盡量挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘78次，每次1020分鐘，每日鍛煉2次。| 2、縮唇式呼吸 原理：增加氣道外口段阻力，使等壓點(diǎn)移向中