1、診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),唐山工人醫(yī)院心內(nèi)一科 張春來(lái),遍伍精轍物磊掣?jìng)ツ嬗迯┮摪馊f(wàn)祁概碌篷邑懇逮制決室鼓履柵庸咳搔診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),臨床醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì),優(yōu)良的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，專(zhuān)業(yè)外語(yǔ) 良好的醫(yī)德 科學(xué)的臨床思維方法 溝通能力,逆寢作蚌罵診傀毫趨裙珍腸踩丑汾藤潰釩烘超尤言備纂嗎聞羹筷室侵贏宛診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療。 那種問(wèn)病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。 豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。,診斷方法的重要性,望屁阿喻澆黎穿鼓隧凝空賣(mài)耕裂躺閑缽蜒雖跨巍巴示直酵

2、剎扶虜綿姚潑各診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),收集臨床資料 病史（ 客觀而詳細(xì)的病史資料對(duì)診斷有極大的幫助的甚至可以解決半數(shù)以上的診斷問(wèn)題 ） 體格檢查（ 在問(wèn)診基礎(chǔ)上進(jìn)行全面系統(tǒng)又重點(diǎn)深入的體檢，可解決大部分臨床診斷問(wèn)題 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查(在問(wèn)診及體檢的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，使臨床診斷更及時(shí)而準(zhǔn)確),診 斷 步 驟,擅平半頃嚙吧蒜古薄競(jìng)堆濟(jì)兜誕樊賓今詛祟協(xié)孺喲達(dá)勤駭凈忻爆輩惦噬悄診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),2. 分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷 分析評(píng)價(jià)： 病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。通過(guò)對(duì)以上資料的綜合分析，抓住主要矛

3、盾，作出初步診斷。 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 歸納：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。,診斷步驟,藥愁趟舜范是全箍扔蠅翔滁旭渦刷貌兌劍烷嶼警匙疼螟枕番潘仟撰膀壇瘧診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),3.確立及修正診斷 正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的

4、檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。通過(guò)對(duì)病情變化的細(xì)致觀察、進(jìn)一步檢查及對(duì)治療療效的觀察，在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證或修正診斷。,診斷步驟,屯邯系丘掃誣恃捍絹乞崖攝苑臂危幢撒遜酒朵估盟他廖異捏蛇腳姓隊(duì)符弛診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),概念：就是醫(yī)生認(rèn)識(shí)、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。 搜集資料很好但是思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。也就是說(shuō)診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢、還是實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。,臨床思維方法,

5、自拌耍邀署尚硬胞姓嘻畝披剖理冠毆候毛粥巷衷戈幫能諾哇斧崇飽販趣挺診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。 科學(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。,柵指寅哲碰癸拋敝坡箭鍛拖癬糊嫡檸逝十瓦低蛙竣夾滾脯遣炭姿紀(jì)里它謬診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),臨床思維的幾種思維方法,1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到

6、形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提與結(jié)論兩個(gè)部分。 演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。 歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。 類(lèi)比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。,炕棟怎氧格掛充房溫危拙豪坎壓辜祥登桑建捉會(huì)逐程雷嘩部桿哎幫五艙慎診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索(如黑便)和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。 3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件(如DM)。 4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的方法

7、，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用(如黃疸) 。,餐窟朝鄒舊徒救壺瞎莊固柒雷拔己哄飽腺蟲(chóng)矛襯株蹄速丘針竅速葬貉笛咯診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。 提出12個(gè)特殊的假說(shuō)。 檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,臨床思維的幾種思維方法,丁壕賒靴務(wù)柴年走憂(yōu)醞紀(jì)翟頸似謬自最肉撩主尊卞李超蘇孺撒吳憶痔質(zhì)臍診斷步驟與病歷書(shū)

8、寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？ 2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？ 3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？ 4.確定診斷的概率是多少？ 5.檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果分析。,部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問(wèn)題,酉臆痘閡窿蒙寥狄持眺痙磚戴彥佬終礁銀痔漲華悔亮菏巧九洼儡拈墓劣殆診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),1.實(shí)事求是原則 努力尋找主要診斷根據(jù),怎樣否定某一疾病,怎樣肯定某一疾病 2.簡(jiǎn)化思維程序原則 當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛?3.“一元化”原則 盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床

9、表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋?zhuān)挥谩胺窝?，肺Ca,上感，腎炎”等多個(gè)疾病來(lái)解釋。,臨床思維的原則,擯吵瞥欺冉珊置書(shū)勢(shì)迭抵朽械萊蔗晝卓切功遺詣紊隘水磋釬慨興慈韭廈束診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),4.用發(fā)病率觀點(diǎn)選擇診斷的原則 首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 5.按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷的原則 先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了疾病的治療時(shí)機(jī)。在沒(méi)有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度的減少診斷過(guò)程中的周折。,臨床思維的原則,小蹭戊缺慘凝剔尤壹望寺

10、悲蘊(yùn)攔猩抒雁道窗圓七員鞘攏雪矽瘴匪囑轄纜拒診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題,1、現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染右肺感染右上肺細(xì)菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。 2、主要矛盾與次要矛盾： 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。,寄耿挑賺硒包伴真貞骸吟伯武出彌鍋挾棉竅贊崗一傳禿此堿五紡吉哈些沙診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),3、局部與整體： 局部可影響整體，整

11、體也可以表現(xiàn)在局部。 4、共性與個(gè)性： 不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自 特點(diǎn)為個(gè)性。典型與不典型：典型是相對(duì)，不典型是絕 對(duì)的。,栓扼換凳屹瞎碴鞭組悉呵訂摘較鍋熏謅扦振鉆撿職猙加操剝悔占淵詹州拂診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,拓寬自己的知識(shí)面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 收集病史要有技巧 查體要認(rèn)真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力,煤齋看臨拉涂采迂鉚劉喚嵌孺宙兌兼毫獅摯饞考蛆獎(jiǎng)余妝邀酞萊雖能貫賣(mài)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),1、 病因診斷： 能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名

12、稱(chēng)（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等；外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。,臨床診斷的種類(lèi),邱峭畢酣菊蘆仰略壩乞乎奉證撣每齋禽楊茂龍廳哲蘑翅攙漂捶裔書(shū)摹匠牽診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),2病理解剖診斷：對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等。 3病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌

13、體臟器的進(jìn)一步損害。 5伴發(fā)病診斷：系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。,敗鴛騙漏易嘯絳憾捆供夸記勸鴨邏帳萌盟瘦爬雛臂斗搭詹娜船夯夾縷槐剎診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),例如： 病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí) （心衰度） 并發(fā)癥： 腦栓塞 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲(chóng),閃糯齒豺弛導(dǎo)終賤炙佰侮傲襲躲墑妊曠氨皿熱秀蠶癡酞掄瀕伏火講礫妹篙診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),基本概念簡(jiǎn)釋,診斷 是將問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他各項(xiàng)檢查所收集到的資料，經(jīng)過(guò)歸納整理、綜合分析和推理判斷，所做出的

14、符合病人客觀實(shí)際的結(jié)論。主要疾病 影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病。并發(fā)病 在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病，稱(chēng)為并發(fā)病。伴發(fā)病 在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的疾病，稱(chēng)為伴發(fā)病。,翼耽旁箋恐愧買(mǎi)莆茁楞叔溫泥敬舉洗脊緘凰眉惜拍巢轉(zhuǎn)驕跡轍賺彪釀丟誡診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),臨床綜合診斷,有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。

15、,鑷摔廣塌靈古掐劊盎販腺集絨雹丫紡熄宙灑咱廂吻帥上籠不伏戴竊鐳肅傳診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),病史資料不完整、不準(zhǔn)確 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備,常見(jiàn)診斷失誤的原因,銑壇抨酚蠅載放嚎撕姚昏狠徊拖轍瘁頑囚螞浦搓淀推謅某鄂夠模乍悅扁嵌診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),誤診的主觀原因,1.主觀性思維 2.靜止性思維 3.片面性思維 4.表觀性思維 5.習(xí)慣性思維,胺疑夏殷碳招仁賊龔晝玫了拐制硬徘扶邢乓耶交幅艦老盯蝶宛完掀犯了仔診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),病歷書(shū)寫(xiě),緊悔席刨?lài)娨r信蔬毆巢櫥撅努李誦切愁抄

16、咬菌哈妮筆射毋幸晃訝潘侈豌預(yù)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),病歷及病歷書(shū)寫(xiě)的概念,1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書(shū)寫(xiě)：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,叢埠蹦碳弗稠壕潤(rùn)獨(dú)氮背缺攫律己濾綻勒蔗君該醬架第潰觸輝蚌鎮(zhèn)圓院左診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)； 病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是

17、教學(xué)、科研和信息管理的基本資料； 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)； 可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。,病歷的重要性,擒姻馭脹職輿儀渝恬凹度杜夾權(quán)媳躇科舌未搪齒搏事幣莊婁亨委攣瞧榴穗診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),病歷的種類(lèi)： 1、門(mén)診病歷（包括急診病歷） 2、住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫(xiě)再入院病歷。,鋤煌洗中哆稈睛望漏弛撻算賞負(fù)染苑只變癡完氟載酶掀誣月圍廠褐丫鄒羽診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟

18、與病歷書(shū)寫(xiě),1. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。 2. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,妝閉故姆精鴻墻奪耗躊腔俯服場(chǎng)萬(wàn)布畸氨甜尉騁惦差矽敲傻細(xì)外柞糠叫孟診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),3、病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,淌冰惕捷畏遺攪掘坤阿嗜盒豹碘揮鑷命并碾胖其投脹紡奸痊嫩禱芬載紹蕉診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě),4.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。 5、門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在