1、提高服務(wù)意識(shí),防范醫(yī)患糾紛,劉 振 華,1,名 片,劉振華 主任醫(yī)師、教授 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)質(zhì)量管理專委會(huì)常務(wù)委員 臨床誤診誤治研究會(huì)常務(wù)副主任委員 中國自然辯證研究會(huì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)專委會(huì)委員 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志編委 中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志名譽(yù)主編 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志特邀編委 臨床誤診誤治雜志副主編 國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防研究的主要專家之一 2000年，獲全國醫(yī)學(xué)與哲學(xué)吳孟超杯獎(jiǎng)。 電話：010- 82237135 、郵箱： 網(wǎng)絡(luò)磁盤：L,2,主要著作與主講課題,1993年，誤診學(xué)，80余萬字 1995年，腫瘤預(yù)后學(xué)，135萬字 2004年，醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)，70萬字 2005年，醫(yī)學(xué)人才

2、學(xué)，70萬字 2007年，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理學(xué)，58萬字 主講國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目 1、醫(yī)患糾紛的預(yù)防； 2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防； 3、科主任的培養(yǎng)與科室管理； 4、醫(yī)學(xué)人才的成長； 5、誤診防范與臨床思維； 6、醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)學(xué)創(chuàng)造 7、臨床用藥與醫(yī)師維權(quán)； 8、醫(yī)療文書與醫(yī)療維權(quán)。,3,一、概 述,4,悄然變化的定義,醫(yī)患糾紛是醫(yī)患雙方缺乏共識(shí)的矛盾糾葛，是正常醫(yī)患關(guān)系的破裂，是雙方維權(quán)的利益沖突，是攙雜社會(huì)因素的圍繞醫(yī)療的鬧劇，是醫(yī)與法的博弈，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)矛盾向醫(yī)院的轉(zhuǎn)嫁。總之，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來講是一種麻煩和困惑，是一種風(fēng)險(xiǎn)。,5,現(xiàn)狀與特點(diǎn),從總體上看，逐年增加，頻發(fā)而不平衡，惡性事件多，影響面大，社

3、會(huì)關(guān)注的多，媒體介入頻繁。無過錯(cuò)糾紛多，有糾紛有醫(yī)療問題。有醫(yī)療缺陷有糾紛。非醫(yī)源性糾紛占有相當(dāng)?shù)谋壤?。提示人們糾紛的原因復(fù)雜而廣泛，特點(diǎn)集中而具有明顯的可防性特點(diǎn)。,6,惡性事件非技術(shù)性頻發(fā),2008年9月，杭州微創(chuàng)外科醫(yī)院6名醫(yī)務(wù)人員被刺傷，一名不治身亡。 2005年8月，福建中醫(yī)學(xué)院附屬國醫(yī)堂醫(yī)院研究生導(dǎo)師戴春福主任醫(yī)師被患者連刺數(shù)刀致死。 震動(dòng)全國的案件也時(shí)有發(fā)生。如長沙王萬林事件，重慶眼科辦公室爆炸事件等。 2006年12月25日，衡水市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科副主任張永國手被砍斷，左眼球破裂摘除。 2007年10月新鄉(xiāng)某醫(yī)院戴某某醫(yī)生在換藥室被患者連捅12刀身亡。 2009年6月份，有5

4、次血濺白衣。,7,世界性問題,美國從1968年到1974年30萬美元以上的訴訟增加了10倍；從1997年到2004年賠償?shù)闹形粩?shù)增加了3倍，從15萬增加到43萬，平均賠償額從34萬增加到60萬，每百張床位每年被索賠4次。平均每張床位的醫(yī)療責(zé)任費(fèi)用增加到4280美元，83%的被告贏得了訴訟，而被告醫(yī)生的勝訴花費(fèi)為9萬美元。撤訴及和解費(fèi)用為1.8萬美元。 德國每年有10萬起醫(yī)患事故。 在美國、加拿大、新西蘭住院患者發(fā)醫(yī)療事故比例在2.9%-16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%-13.6%導(dǎo)致病人永久傷殘,而這些事故中的27%-51%是應(yīng)該可以預(yù)防的,美國死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4萬人至9.8萬人,英

5、國50萬起醫(yī)療事故,5萬起發(fā)錯(cuò)藥醫(yī)療事故。 我國臺(tái)灣11%的醫(yī)師在最近一年里曾遇到醫(yī)患糾紛。26%的醫(yī)師在過去的5年中曾遇到醫(yī)患糾紛。,8,時(shí)代必然,近一百年來醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了變化，一是醫(yī)療發(fā)展成了一種產(chǎn)業(yè)，越來越需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)支持；二是醫(yī)務(wù)人員也日益重視經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療成了一種獲取利益的手段；三是患者的醫(yī)療費(fèi)用日益增加，從而出現(xiàn)了醫(yī)患雙方的利益沖突；四是日益增長的醫(yī)療需求和傳統(tǒng)的醫(yī)療模式發(fā)生沖突，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的改變；五是社會(huì)矛盾向醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁及其它服務(wù)行業(yè)的影響提高了患者的期望值。,9,醫(yī)患關(guān)系的變化,有求 買賣 濟(jì)世 經(jīng)營 朋友 利益 信任 警惕,歷史上醫(yī)患之間是友善的利益一致的朋友關(guān)系。 利益沖

6、突明顯化,10,思考與態(tài)度,臨床醫(yī)學(xué)必然面對(duì)的挑戰(zhàn)； 糾紛只能增加在近期內(nèi)無法避免，因此只能正確應(yīng)對(duì)無法逃避； 醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會(huì)背景； 走向法制社會(huì)的必然經(jīng)歷； 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主要特征之一； 只有提高防范能力，別無他途； 防范糾紛已經(jīng)成了醫(yī)務(wù)人員必備的綜合能力，涉及的知識(shí)已經(jīng)成了一個(gè)新興的學(xué)科。,11,提高防范能力,作為醫(yī)務(wù)人員，首先要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，安人必先修己，從預(yù)防入手完善自己。是唯一的捷徑，一是研究發(fā)生的特點(diǎn)規(guī)律；二是學(xué)習(xí)掌握相關(guān)的理論方法技巧；三是擴(kuò)大知識(shí)面。醫(yī)患糾紛涉及到醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面，如果仍然把自己的思維局限在醫(yī)療或醫(yī)學(xué)必將難以應(yīng)對(duì)糾紛。,12,二、糾紛發(fā)

7、生的特點(diǎn),13,醫(yī)療事故后果統(tǒng)計(jì),14,14,發(fā)生原因統(tǒng)計(jì),15,15,當(dāng)事科室分類統(tǒng)計(jì),16,16,主要當(dāng)事人職務(wù)職稱統(tǒng)計(jì),17,17,處理結(jié)果統(tǒng)計(jì),18,18,發(fā)生后果統(tǒng)計(jì),19,19,糾紛發(fā)生原因統(tǒng)計(jì),20,20,當(dāng)事科室分類統(tǒng)計(jì),21,21,主要當(dāng)事人職務(wù)職稱統(tǒng)計(jì),22,22,處理結(jié)果統(tǒng)計(jì),23,23,24,結(jié)果分析 389例醫(yī)療事故調(diào)查結(jié)果分析: 一是:造成患者死亡或嚴(yán)重殘疾的事故116例占29.82%基本上是事故總數(shù)的1/3須引起關(guān)注. 二是:外科系統(tǒng)所占的事故265例占68.12%; 三是:副高以上人員占40.36%; 四是:主治醫(yī)師以上人員占79%;,24,10071例醫(yī)患糾紛

8、調(diào)查結(jié)果分析提示: 一是:外科系統(tǒng)糾紛6234例占62.23%; 二是：因事故死亡者1959例占19.5%; 三是:無不良后果與醫(yī)方無責(zé)占的百分比相近分別是8.06%與39.17%; 四是:50萬元以上賠償占0.16%。 五是：一方無過錯(cuò)的占39%。,25,25,易發(fā)醫(yī)務(wù)人員,1.自我感覺良好，工作粗疏。 2.主觀武斷，恃技術(shù)而自負(fù)。 3.眼高手低的醫(yī)生。 4.臨床工作十年左右，小有成績者。 5.40-50歲的主任、副主任。 6.文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，事故差錯(cuò)發(fā)生在主治醫(yī)占10%，副主任醫(yī)師以上的占72%。,26,易發(fā)生的患者,1. 經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難群體。 2. 熟人朋友托人就醫(yī)者。 3. 易隱瞞病史（有新目

9、標(biāo)的干部，心 理誤差，病情過重）。 4. 易忽略病史（未成年女性、單身女貴族）。,27,要警惕的人群,一是驕橫不講理； 二是要錢不要命； 三是信巫不信醫(yī)； 四是固執(zhí)而不聽勸告； 五有高度的戒備心理。 六心理異常、攻擊行為人格（13.3） 七是部分公費(fèi)或醫(yī)保診斷書和其它醫(yī)療文獻(xiàn)爭議。,28,門急診常發(fā)生情況,1、人員未及時(shí)到位（6次敲門）； 2、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員代替（桂林）； 3、缺乏警惕性，輾轉(zhuǎn)檢查（內(nèi)出血）； 4、不問病情，盲目設(shè)備檢查； 5、設(shè)備故障最終結(jié)果不滿意； 6、漏診及首診負(fù)責(zé)制。,29,外科多于內(nèi)科,1、創(chuàng)傷外科中顧此失彼； 2、骨科固定物（斷裂）； 3、并發(fā)癥估計(jì)不足未預(yù)防措施（

10、血栓，亞洲43.2%；關(guān)節(jié)置換國內(nèi)30.08%；預(yù)防組，有預(yù)防措施的11.08%，腹部手術(shù)未預(yù)防措施的高達(dá)20%以上）； 4、越界醫(yī)療，手術(shù)意外； 5、感情用事，估計(jì)不足（簡化程序）； 6、差錯(cuò)事故。,30,婦產(chǎn),1、特殊人群的誤診（隱私性疾病、宮外孕）； 2、違背原則的選期； 3、催產(chǎn)素的應(yīng)用； 4、自行用藥史被隱瞞（催產(chǎn)和人流）； 5、用藥過度，時(shí)間過長，出現(xiàn)問題； 6、護(hù)理人員糾紛、錯(cuò)抱、丟失等。 7、好心辦壞事（為產(chǎn)婦著想，隱瞞真情）。,31,兒科,兒科急性疾病病史不清。 病史被隱瞞，發(fā)生誤診，失去搶救時(shí)機(jī)（幼兒園腦外傷）。 用藥過量、品種過多發(fā)生中毒和不良反應(yīng)。 在藥物風(fēng)險(xiǎn)中兒童多于

11、成人。南京兒童醫(yī)院報(bào)6歲以下占32.5%，而66.5%的是誤服和過量。 盲目滿足家屬的私欲，違背常規(guī)。,32,內(nèi)科,1、急性疾病誤診，心梗、胰腺炎等； 2、大出血搶救條件限制； 3、長期未能診斷； 4、隱匿的體內(nèi)腫瘤未及時(shí)發(fā)現(xiàn)； 5、并發(fā)新的疾病、肺栓塞、深 靜脈 血栓；,33,輔助檢查,1、熟人朋友，違反規(guī)定產(chǎn)前檢查。 2、滿足私欲，盲目自信。 3、肢體畸形與內(nèi)臟畸形未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 4、體檢中漏診。 5、產(chǎn)前檢查誤診。,34,藥物風(fēng)險(xiǎn),1、中毒反應(yīng)； 2、過敏反應(yīng)； 3、不良反應(yīng)； 4、配伍禁忌； 5、時(shí)限性。,35,三、預(yù)防糾紛的觀念轉(zhuǎn)變,36,與日俱新,近年來醫(yī)療糾紛迅速增加，并且醫(yī)院常處

12、于被動(dòng)地位，主要原因是社會(huì)的法制觀念增強(qiáng)了，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)了。在和醫(yī)生的交往中，具有準(zhǔn)備的頭腦，而醫(yī)生的思維仍然維持在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的水平，缺乏這方面的意識(shí)。病人的警惕性高了，醫(yī)務(wù)人員卻沒有警惕性。 古人云：“耳目唯有聰察，神彩才能精明，顏與日而俱新，智將年而致遠(yuǎn)?！币馑际钦f只有耳目善于觀察、思考者，他的精神和思想才能夠精明，面孔只有與日俱新，智慧才能夠久遠(yuǎn)。,37,依法行醫(yī),隨著醫(yī)患間利益沖突的加劇，用道德的方法來約束人們的行為已經(jīng)顯得蒼白無力。只有用法制的方法來維護(hù)自己的權(quán)益，因此，醫(yī)生也不能像過去那樣只閉門鉆研業(yè)務(wù)，而要學(xué)法、懂法、用法。用法律的手段來維護(hù)自己的權(quán)益，也要用法律的手段維護(hù)病人的權(quán)

13、益。像病人那樣要有準(zhǔn)備的頭腦，并且要落實(shí)到實(shí)際工作中去。但是，在商品經(jīng)濟(jì)的條件下，也不能只顧經(jīng)濟(jì)效益，不顧病人的利益。這不但是口頭上的要求，而且要當(dāng)作自己行醫(yī)的思維準(zhǔn)則，以法來規(guī)范醫(yī)療過程。,38,未雨綢繆,未雨綢繆是指對(duì)未發(fā)生事物預(yù)先做好準(zhǔn)備的一種思維方法。意思是凡事要有準(zhǔn)備，只要有了準(zhǔn)備就不會(huì)出問題，也就不怕出問題。下如古人所說凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢；工欲善其事，必先利其器。也就是人們常說的防患于未然，這種思維方法如果用預(yù)防醫(yī)療糾紛，頗耐人尋味，如果真的能夠?qū)⑦@種思維方法用于指導(dǎo)臨床，我想可以避免許多不該發(fā)生的糾紛，許多糾紛是當(dāng)事者缺乏這種準(zhǔn)備的頭腦。 如果真的在思維方法上做到了未雨綢繆就會(huì)

14、少發(fā)生糾紛或者不發(fā)生糾紛，即“有備無患”。寧可不發(fā)生，不可無準(zhǔn)備。,39,無中求有,“無中求有”是人們?cè)谡J(rèn)識(shí)事物時(shí)的一種思維方法，是指在沒有問題的情況下，不放松應(yīng)有的警惕性。從表面上看，“無中求中”與未雨綢繆有相同的意思，其實(shí)不然。從認(rèn)識(shí)的角度講，是兩個(gè)不同的認(rèn)識(shí)層次，是一種警惕狀態(tài)，一旦有了這種警惕性，會(huì)主動(dòng)的防范，把可能出現(xiàn)的問題消滅在萌芽狀態(tài)；二是在萬一出現(xiàn)問題時(shí)，容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制事態(tài)；三是由于又充分的思想準(zhǔn)備，會(huì)主動(dòng)的把事情大事化小，小事化了；四是遇到問題會(huì)拿出辦法，不至于措手不及。,40,小處著手,大量的實(shí)踐證明，越是常規(guī)手術(shù)、常見病，越容易出問題，所以預(yù)防醫(yī)療糾紛不一定要把重

15、點(diǎn)放在危重疑難病人身上。正如清代著名中醫(yī)聶繼模在家書中告誡其當(dāng)縣令的兒子的一段話講的那樣，無事尋出有事，無事終歸無事，經(jīng)溪石險(xiǎn)人謹(jǐn)慎，終年不見傾覆人，卻是平流無石處，時(shí)時(shí)聞?wù)f有沉淪。 文獻(xiàn)報(bào)道的糾紛案件許多并不是大的危重的疾病，如取內(nèi)固定、闌尾手術(shù)、正常產(chǎn)婦、輸液輸血、麻醉等。,41,如履薄冰,我國杰出的臨床學(xué)家張孝騫教授曾經(jīng)說過：“臨床工作如履薄冰，如臨深淵”。這是他一生臨床實(shí)踐的總結(jié)，他認(rèn)為“臨床工作隨時(shí)都可能發(fā)生問題，常常是失之毫厘，差之千里，無論經(jīng)驗(yàn)多么豐富，即使終生的實(shí)踐，也難以見到兩個(gè)完全相同的傷寒病人，就像森林難以找到兩片完全相同的樹葉一樣艱難。這位臨床家的話不但對(duì)臨床有指導(dǎo)意義

16、，對(duì)我們防止醫(yī)療糾紛也頗具借鑒作用。 由于每個(gè)患者疾病、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)需求不同，醫(yī)生很難用一種模式滿足于所有的病人。,42,以人為本,實(shí)踐證明誘發(fā)醫(yī)患糾紛的主要原因之一是收費(fèi)和服務(wù)態(tài)度，即對(duì)人的尊重。商品氣氛越明顯，人們的等級(jí)觀念越突出，因此人與人之間的矛盾心理越明顯。 商品社會(huì)最大的特點(diǎn)人們以經(jīng)濟(jì)地位來平價(jià)和衡量自己的價(jià)值，常常用經(jīng)濟(jì)的付出來滿足自己的欲望，因此在醫(yī)療過程中有強(qiáng)調(diào)人性化、個(gè)性化，因人而異。 以人為本的本質(zhì)是：滿足每個(gè)人的精神和物質(zhì)需要，這里就必須體現(xiàn)人性化和個(gè)性化。,43,團(tuán)結(jié)同行,許多案例表明，醫(yī)療上并沒有什么問題，但是病人和家屬提出的問題卻有條有理，有證有據(jù)。還

17、有些本來患者家屬并不知道的問題，但卻知道得一清二楚。有些案件已經(jīng)平息，卻又糾紛四起，變本加厲。有些案件久拖不能解決，并且問題提的越來越細(xì)，類似這種情況分析其原因是有內(nèi)部同志介入。因此內(nèi)部的團(tuán)結(jié)，避免內(nèi)耗在防范醫(yī)療糾紛中有重要的意義。 同行間戒抵毀，你毀我我毀你，總有一天被我知，怨愿相抱無窮期，最終自己害自己。,44,四、預(yù)防糾紛的臨床措施,45,病史詢問莫輕視 詢問病史是診斷的第一步，病史詢問許多人不甚重視，但是病史詢問是否全面與診斷的正確性有直接關(guān)系。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過病史的詢問可以使50%的疾病獲得正確的診斷，而70%的誤診是由于病史詢問不細(xì)，病史遺漏造成的。所以說，要避免醫(yī)療糾紛，首先要從

18、避免誤診入手，而避免誤診就要注意病史的詢問。,46,只問不審易上當(dāng),質(zhì)疑是科學(xué)的最高境界，醫(yī)學(xué)更是如此。問是獲得知識(shí)的第一環(huán)節(jié)，但是在臨床上如果只問不審不疑可能就會(huì)隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。所以既要問又要審，避免誤診的重要方法就是審驗(yàn)明確。 審驗(yàn)是一個(gè)認(rèn)識(shí)論名詞。是我國古代政治家韓非子提出的認(rèn)識(shí)事物的一種方法。他認(rèn)為審驗(yàn)，要判斷一種意見、言論是否正確，不能憑主觀，要用審驗(yàn)的方法。他指出：“偶參伍之驗(yàn)，以責(zé)陳言之實(shí)”。意思是說要知道一個(gè)人說的話是不是合乎實(shí)際，要首先把多方面的情況收集起來，逐一的排隊(duì)，再加上比較研究。這里說的“審”就是審查研究的意思，也有審視、觀察的意思。實(shí)踐中被證實(shí)者稱為“驗(yàn)”，就是合乎實(shí)際

19、的情況。他認(rèn)為什么事情必須“循名實(shí)而定非、因身驗(yàn)而審言辭”。,47,有這樣一位青年醫(yī)生，一天上午坐門診，快要下班的時(shí)候，來了一位體格健壯的姑娘。“你哪里不舒服？”“我腳腫?！薄澳[了多久了？”“有好幾個(gè)月了。”“腰痛嗎？”“痛”“多大了？”“24歲?！薄敖Y(jié)婚沒有？”“沒有?！惫媚锘卮鸬暮芨纱??！敖?jīng)常頭痛不？”“有一點(diǎn)”一番詢問，按常規(guī)給病人測(cè)量血壓158/110毫米汞柱，尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白“”，結(jié)合病史、體征，“慢性腎炎”的診斷初步形成。后來，在安排其住院的當(dāng)天中午這位姑娘在廁所里生下了一個(gè)小孩。結(jié)果其患了“妊娠高血綜合征。,48,體格檢查必走過程,體格檢查是對(duì)患者主訴的驗(yàn)證，是發(fā)現(xiàn)陽性癥狀體征、診

20、斷依據(jù)的重要步驟。即使通過以往的經(jīng)驗(yàn)，憑著直覺可以確立診斷。但是，體檢是不可缺少的步驟和程序，體檢包括臨床體檢和輔助檢查。這些程序和項(xiàng)目都不能隨意的省略，否則就會(huì)遺漏體征，缺少依據(jù)。輔助檢查是一般體檢的延續(xù)和深入，是感覺器官的深化。也是診斷的客觀依據(jù)。,49,初步診斷一二三,在經(jīng)過病史詢問、體格檢查、輔助檢查之后，一般來講，醫(yī)生就會(huì)有一個(gè)初步的診斷。這個(gè)初步診斷是患者及其家屬最關(guān)心的，所謂初步診斷就必然存在著不確定性，臨床上為診斷設(shè)立了不同的層次：初診、臨床診斷、入院診斷、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、病理診斷等，這些都是使診斷逐步深化的，會(huì)有很多不確定因素。因此，初步診斷宜多不宜少，帶有猜測(cè)和假設(shè)性質(zhì)

21、。,50,治療方案緊循常規(guī),治療是臨床的目的，初步診斷確實(shí)之后，就必須拿出來治療方案，比較安全可靠的辦法是按照常規(guī)。但是，如果完全依賴于常規(guī)，從方法學(xué)上講，似乎不甚合理。因?yàn)槌Ｒ?guī)也有過時(shí)和落后的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)不斷的創(chuàng)新。但是從防范糾紛角度講，按常規(guī)最安全，突破常規(guī)就可能存在著危險(xiǎn)因素。,51,病案記錄及時(shí)嚴(yán)謹(jǐn),病案既是醫(yī)療文件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病歷是防范糾紛或勝訴的重要依據(jù)。一是要及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題就要記錄，證明心中有數(shù)。二是要準(zhǔn)確、事實(shí)求是。三是要嚴(yán)謹(jǐn)不能含糊其詞。四是寧左不右。對(duì)病情的分析多往復(fù)雜想，少簡單化?？梢圆怀霈F(xiàn)問題，但是在預(yù)測(cè)方面不能忽略，病歷書寫無止境，是醫(yī)生終身的功夫。,52,預(yù)先告知主動(dòng)熱情