1、IPAD指南解讀與臨床,1,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的認(rèn)識(shí),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度,有效的、個(gè)性化的 疼痛、躁動(dòng)、譫妄 管理,心理和生理上的不良影響,各種并發(fā)癥,提高患者的治療質(zhì)量 改善ICU預(yù)后,規(guī)范的流程,2,2020/9/1,2002 2013,3,2020/9/1,證據(jù)等級(jí)：A B C 從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低； 專(zhuān)家意見(jiàn)不做為證據(jù)采用。 推薦級(jí)別：-2 -1 0 1 2 推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)； 支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無(wú)推薦意見(jiàn)。,證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別,4,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,所有進(jìn)入ICU的患者 護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，參與評(píng)分。 主要方法： Prince-Henr

2、y評(píng)分法：相對(duì)簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng) 疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS) 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT) 數(shù)字評(píng)分法（NRS）、視覺(jué)模擬（VAS） 面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale, FPS）,在常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)，心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。 對(duì)所有ICU患者，推薦常規(guī)疼痛監(jiān)測(cè)(+1B),5,2020/9/1,Prince

3、 - Henry 評(píng)分法,用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估，從0-4分共分為5級(jí)。,6,疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS),7,2020/9/1,疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS),8,2020/9/1,重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004;126:17271730,9,2020/9/1,視覺(jué)模擬 (Visual analog scale, VAS),數(shù)字評(píng)分法 (

4、Numeric rating scale, NRS),10,2020/9/1,面部表情評(píng)分法 （Faces Pain Scale, FPS）,11,2020/9/1,對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表(B) 。,在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或翻譯成英語(yǔ)以外的其他語(yǔ)言時(shí)，評(píng)價(jià)效果尚需證實(shí)。,12,2020/9/1,反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包

5、括生命體征的觀察性疼痛量表）評(píng)估患者的疼痛(-2C)。 建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。,患者拔除胸腔引流管前，推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)（如放松）(+1C)。 患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。,13,2020/9/1,所有進(jìn)入ICU的患者 護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)參與評(píng)分 主要方法： Prince-Henry評(píng)分法：相對(duì)簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng) 疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS) 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Too

6、l，CPOT) 數(shù)字評(píng)分法（NRS）、視覺(jué)模擬（VAS） 面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale, FPS）,每種方法各有優(yōu)劣，最關(guān)鍵的是認(rèn)認(rèn)真真，實(shí)實(shí)在在 真正去做！ 最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴,病人入ICU,疼痛評(píng)估,14,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,Prince-Henry評(píng)分1分,術(shù)后患者麻醉未醒即可開(kāi)始泵入維持劑量的鎮(zhèn)痛藥 或經(jīng)一段時(shí)間仍有較深的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量,嗎啡1040g/kg/h,芬太尼 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.20.4g/kg/h,15,2020/9/1,推薦靜脈使用阿片類(lèi)藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)源性疼

7、痛的一線(xiàn)藥物(+1C)。 根據(jù)相似的疼痛目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有靜脈阿片類(lèi)藥物療效相同(C)。 建議考慮使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類(lèi)藥物用量（或避免使用阿片類(lèi)藥物）以及阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用(+2C)。 治療神經(jīng)源性疼痛時(shí)，除阿片類(lèi)藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,16,2020/9/1,對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者，推薦考慮使用行胸椎硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛治療(+1B) 因?yàn)闆](méi)有證據(jù)，對(duì)于行胸腔內(nèi)手術(shù)或腹部非血管手術(shù)患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，不做推薦(0, B) 建議對(duì)創(chuàng)傷性肋骨骨折患者考慮進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛治

8、療(+2B) 由于缺乏證據(jù)，對(duì)于內(nèi)科ICU患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)節(jié)/局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療，不做推薦（0，無(wú)證據(jù)）。,關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛,17,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,Prince-Henry評(píng)分12分,Prince-Henry評(píng)分1分,維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,嗎啡1040g/kg/h,芬太尼 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.20.4g/kg/h,18,2020/9/1,Prince-Henry評(píng)分12分,Prince-Henry評(píng)分2分,Prince-Henry評(píng)分1分,負(fù)荷劑量+ 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 2040g/kg 1040g/kg/h,芬太尼 0.52g/kg 0.

9、40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.55g /kg 0.20.4g/kg/h,病人入ICU,疼痛評(píng)估,19,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,Prince-Henry評(píng)分12分,Prince-Henry評(píng)分2分,Prince-Henry評(píng)分1分,負(fù)荷劑量+ 維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 2040g/kg 1040g/kg/h,芬太尼 0.52g/kg 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.55g /kg 0.20.4g/kg/h,阿片類(lèi)藥物用量較大疼痛評(píng)分仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，考慮： 加用乙酰氨基酚，環(huán)氧化酶抑制劑，氯胺酮等治療非神經(jīng)性疼痛。 加用卡馬西平或巴噴丁治療神經(jīng)性疼痛 硬膜外麻醉的術(shù)后病人

10、，延用硬膜外置管行硬膜外鎮(zhèn)痛,20,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,Prince-Henry評(píng)分12分,Prince-Henry評(píng)分2分,Prince-Henry評(píng)分1分,負(fù)荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,較小維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,將疼痛評(píng)分滴定在12分,每2h或必要時(shí)重復(fù),21,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,先行鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估與管理 護(hù)士參與評(píng)分 主要方法： Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale,

11、SAS) Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估（Ramsay Sedation Score）,22,2020/9/1,Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS),23,鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS),24,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估,25,躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的評(píng)估,Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。,2

12、6,2020/9/1,躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的評(píng)估,對(duì)于未昏迷且未使用肌松劑的患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位AEPs、腦電雙頻指數(shù)BIS、狀態(tài)熵SE等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。 接受肌松劑的患者可以采用客觀監(jiān)測(cè)做為主觀鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)的輔助手段(+2B)。,27,2020/9/1,對(duì)ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。 維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。 上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。 除非存在禁忌癥，推薦ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維

13、持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。,28,2020/9/1,輕度鎮(zhèn)靜（清醒鎮(zhèn)靜）,保留各種保護(hù)性反射 患者有能力維持呼吸道通暢 生理刺激有正常反應(yīng)，以及語(yǔ)言呼喚有反應(yīng),RASS評(píng)分,SAS評(píng)分,Ramsay評(píng)分,29,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥 麻醉未醒可暫不用藥,SAS評(píng)分3分,機(jī)械通氣患者使用非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜(丙泊酚或右美托米定)，而不是苯二氮卓類(lèi)(咪達(dá)唑侖) ，以改善臨床預(yù)后(+2B)。,30,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,SAS評(píng)分3分,SAS評(píng)分34分,維持劑量的鎮(zhèn)靜藥,既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，

14、而長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚；新指南推薦丙泊酚或右美托咪定。,31,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,SAS評(píng)分3分,SAS評(píng)分34分,SAS評(píng)分4分,負(fù)荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)靜藥,患者躁動(dòng)要注意分析是否原發(fā)病情加重、休克、低氧、低血糖、急性代謝紊亂、藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。并對(duì)因處理,32,2020/9/1,將SAS評(píng)分滴定在34分,每2h或必要時(shí)重復(fù),病人入ICU,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,SAS評(píng)分3分,SAS評(píng)分34分,SAS評(píng)分4分,負(fù)荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)靜藥,維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥 麻醉未醒可暫不用藥,維持劑量的鎮(zhèn)靜藥,33,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)分

15、,Prince-Henry評(píng)分12分,維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,Prince-Henry評(píng)分2分,負(fù)荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,Prince-Henry評(píng)分1分,適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量,鎮(zhèn)痛在先,阿片類(lèi)藥物本身具有很好的鎮(zhèn)靜作用和欣快感。所以可使鎮(zhèn)靜劑減少，鎮(zhèn)靜深度更易控制。更易耐管。 病人更安靜舒適，躁動(dòng)減少。更容易交流 減少鎮(zhèn)靜藥物并發(fā)癥。,34,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)分,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥或暫不用藥,維持劑量的鎮(zhèn)靜藥,負(fù)荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)靜藥,Prince-Henry評(píng)分12分,維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,Prince-Henry評(píng)分2分,負(fù)荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥,Pr

16、ince-Henry評(píng)分1分,適當(dāng)減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量,SAS評(píng)分3分,SAS評(píng)分34分,SAS評(píng)分4分,每2h或必要時(shí)重復(fù)評(píng)估，將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分滴定在目標(biāo)范圍,35,2020/9/1,將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分滴定在目標(biāo)范圍,Prince-Henry評(píng)分12分 安靜時(shí)無(wú)疼痛，深度呼吸或咳嗽時(shí)有疼痛,SAS評(píng)分34分 不易喚醒，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡，能服從簡(jiǎn)單指令 安靜，容易喚醒，服從指令,維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜 無(wú)需每日喚醒 保留各種保護(hù)性反射 患者有能力維持呼吸道通暢,36,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU) 重癥監(jiān)

17、護(hù)譫妄篩查表(ICDSC),有譫妄,無(wú)譫妄,37,2020/9/1,譫妄的發(fā)生率,譫妄在ICU的發(fā)生率較普通病房高26倍，發(fā)生率可高達(dá)70%-87%，有研究表明，呼吸機(jī)輔助通氣患者一旦發(fā)生譫妄，預(yù)示6個(gè)月內(nèi)死亡率急劇升高。ICU患者發(fā)生一次譫妄將致使住院費(fèi)用增加40%。 譫妄與許多不良結(jié)局相關(guān)。 Kastrup M, von Dossow V,et al. Key performance indicators in intensive care medicine. A retrospective matched cohort study. J Int Med Res. 2009;37(5):1

18、267-84. Milbrandt EB,Deppen S,Harrison,PL,et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients J.Crit Care Med, 2004,32(4):955-962.,38,2020/9/1,譫妄常常被ICU醫(yī)生忽略,2001的一項(xiàng)調(diào)查顯示，雖然大部分ICU醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為譫妄是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，卻只有16%的醫(yī)生使用譫妄評(píng)估工具,因此譫妄的診斷往往被忽略。 Ely EW, Stephens RK, et al:Current opinions regarding

19、 the importance,diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32:106112.,39,2020/9/1,ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。 ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(zhǎng)(A)。 ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。,40,2020/9/1,ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估量表(CAM-ICU),41,2020/9/1,42,2020/9/1

20、,43,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU) 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC),無(wú)譫妄,注意做好： 早期活動(dòng)； 控制光線(xiàn)和噪音； 護(hù)理操作集中進(jìn)行； 減少晚上的刺激； 改善患者睡眠,44,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU) 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC),有譫妄,？,45,2020/9/1,譫妄的評(píng)估與治療,使用阿片類(lèi)藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。 異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系尚不充分(C)。 對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療

21、的ICU患者，與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的發(fā)生率(B)。,46,2020/9/1,譫妄的評(píng)估與治療,對(duì)于ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。 缺乏藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此暫不推薦藥物預(yù)防譫妄。,47,2020/9/1,譫妄的評(píng)估與治療,不建議用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防患者譫妄（-2C）。 右美托咪定預(yù)防譫妄的有效性缺乏可信證據(jù)，因此不做推薦(0, C)。 反對(duì)使用利伐斯的明(rivastigmine)縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(-1B)。,48,2020/9/1,譫妄的評(píng)估與治療,如果

22、患者具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn)，反對(duì)使用抗精神病藥物(-2C)。 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議使用右美托咪定而非苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。,49,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU) 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC),有譫妄,非典型抗精神病藥物（利培酮risperidone、奧氮平olanzapine） 氟哌啶醇？ 非戒斷患者用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜 淡漠型譫妄藥物治療爭(zhēng)議 積極治療原發(fā)病,高風(fēng)險(xiǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速患者不用（如：QT間期延長(zhǎng)，或服用可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥物的患者，或有心律失常病史的）,50,2020/9/1,病人入ICU,疼痛評(píng)估,鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,譫妄評(píng)估 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU) 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC),有譫妄,用非典型抗精