1、,心力衰竭病的護理heart failure,1、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點； 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的處理； 3、熟悉心功能分級、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理； 4、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的護理診斷/問題和護理措施。,本節(jié)目的和要求,講授主要內(nèi)容,疾病概要 慢性心力衰竭 急性心力衰竭,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，又稱充血性心力衰竭 ，是指在靜脈回流足夠的前提下，心臟收縮和（或）舒張功能下降，心排血量減少、組織灌流不足，不能滿足組織代謝需要的一種臨床病理生理綜合征。,主要臨床特征：

2、 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。,心力衰竭的分類,急性心力衰竭 慢性心力衰竭 較多見 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭,慢性心力衰竭,chronic heart failure,慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容,概要 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷要點 治療要點 護理診斷/問題護理措施,流行病學(xué)： 發(fā)病率高 隨年齡而增長 多數(shù)心血管病的主要死亡原因。 在我國病因仍以心瓣膜病居于首位,概要,一、病因與發(fā)病機制,病因 1心肌收縮力減弱 （1）缺血性心肌損害：心衰最常見的原因 之一，其中又以心梗最常見。 （2）心肌疾?。翰《拘孕募⊙?/p>

3、和擴張型心肌病較常見。 （3）心肌代謝障礙：糖尿病心肌病最常見,病因 2心臟負(fù)荷過重 （1）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重： 見于心瓣膜返流性疾病、心內(nèi)外分流性疾病、 高動力循環(huán)狀態(tài)等。 （2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重： 高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓等。,一、病因與發(fā)病機制,（1）感染：是心力衰竭最常見的誘因，尤其是呼吸道感染。 （2）心律失常：以心房顫動最常見。 （3）治療不當(dāng) （4）循環(huán)血容量增加或銳減 （5）身心過勞 （6）妊娠、分娩等。 （7）其他：合并甲狀腺功能亢進、中重度貧血、電解質(zhì)紊亂等。,感染紊亂心失常 過勞劇變重負(fù)擔(dān) 甲亢貧血肺栓塞 治療不當(dāng)也心衰,口訣1,3.心力衰竭常見誘因 （

4、熟練掌握）,心力衰竭發(fā)病機制為：,心力衰竭發(fā)病機制為：,1心肌損害與心室重構(gòu)（remodeling） 2神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （1）交感神經(jīng)興奮性增強 （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（ras）激活 3體液因子的改變,二、臨床表現(xiàn),早期:無癥狀或僅面色蒼白、心悸、乏力等。 （一）左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血和心排血量降低。,1癥狀 （1）呼吸困難： 勞力性呼吸困難(最早、最常見癥狀) 夜間陣發(fā)性呼吸困難(典型表現(xiàn)) 端坐呼吸(根據(jù)坐位高低可估計心衰程度) 急性肺水腫(嚴(yán)重表現(xiàn)),（2）咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽:較早出現(xiàn)，夜間多見 咳痰:白色漿液泡沫痰，偶粉紅色或血絲 痰還可出現(xiàn)大咯血 （3）低心排血量癥狀

5、： 乏力、頭暈、嗜睡、失眠、煩躁、心悸 尿量減少甚至腎功能衰竭,2體征 （1）肺部濕啰音： 兩肺底或全肺 啰音的分布可隨體位改變而變化。 （2）心臟： 原發(fā)基礎(chǔ)疾病的心臟體征 心衰有關(guān)的體征:心臟增大，hr，心尖 部舒張期奔馬律，部分有p2亢進。 （3）其他： 發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。,（二）右心衰竭,體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn) 1癥狀 （1）消化道癥狀 最常見的癥狀（原因） （2）呼吸困難,2. 體征 （1）水腫：下肢、全身、胸水、腹水 （2）頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張， 搏動增強。肝頸靜脈返流征陽性是診斷心 衰竭最可靠的體征。 （3）肝臟腫大和壓痛 （4）紫紺：周圍性,（5）心臟體征：

6、 基礎(chǔ)心臟病體征 右心衰竭的心臟體征： 心率增快； 右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，劍突 下明顯心尖搏動； 胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔 馬律等； 也可出現(xiàn)返流性雜音，是右心衰竭較 特異的體征。,全心衰竭,心功能的分級方案 1994年nyha重新修訂的方案 最常用,nyha心功能分級方案心功能分級及客觀評價,三、實驗室及特殊檢查,（一）影像學(xué)檢查 1胸部x線 2超聲心動圖 3放射性核素 4磁共振顯像 （二）創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 （三）心電圖,四、診斷要點,咳嗽咳痰伴啰音，呼吸困難加咯血,診斷的前提和線索：確定器質(zhì)性心臟病 重要依據(jù)：肺循環(huán)瘀血、體循環(huán)瘀 血的臨床表現(xiàn),五、治療要點,治療原則：

7、 積極治療原發(fā)病，去除誘因； 改善血流動力學(xué)； 拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)； 改善心肌能量代謝，保護心肌細(xì)胞。,治療目的： 防止心肌損害進一步加重； 延長壽命，降低死亡率； 提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。 （一）一般治療 治療原發(fā)病 治療誘因 改變生活方式,（二）藥物治療 1增加心肌收縮力 （1）洋地黃類藥物 1）洋地黃制劑 速效制劑，如西地蘭； 中效制劑，如地高辛； 緩效制劑，如洋地黃毒苷等。 2）適應(yīng)證： 中、重度心衰，尤其對心房顫動伴心室 率快者療效更好。,肥厚性梗阻性心肌病、 單純二尖瓣狹窄伴竇性心律 急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi) 高度房室傳導(dǎo)阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 以及老年人、肺心病、

8、心肌炎、心肌病、低血鉀等。,肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 度度房室阻 預(yù)激病竇不應(yīng)該,口訣2,3）洋地黃的禁忌癥:（掌握）,（2）非洋地黃類正性肌力藥 1）-腎上腺素能受體興奮劑：如多巴 胺、多巴酚丁胺等； 2）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米 力農(nóng)等?？稍鰪娦募∈湛s力和心搏血量。,2減輕心臟負(fù)荷 （1）利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物 分類 排鉀利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等。,（2）血管擴張劑： 分類 1）擴張靜脈類：如硝酸甘油和硝酸酯類 2）擴張小動脈類：如酚妥拉明、哌唑嗪； 3）擴張小動脈和靜脈類：如硝普鈉等。,3改善心室重構(gòu) （1）acei （2）-

9、受體阻滯劑 （3）醛固酮拮抗劑 4改善心肌能量代謝 5其他治療方法 血液透析、人工輔助循環(huán)、心臟移植 等,六、護理診斷/問題,1氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。 2體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。 3活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。 4焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。,七、護理措施,（一）減輕心臟負(fù)荷 1適當(dāng)休息 2調(diào)整飲食 3保持大便通暢 4減輕焦慮,1適當(dāng)休息 根據(jù)其心功能情況，來合理安排 級 照?；顒?，但避免重體力勞動和劇烈 運動； 級 適當(dāng)限制體力活動，保證有充足的睡 眠和休息，可增加午睡、夜間睡眠和 間歇休息時間； 級 需嚴(yán)格限制一般體力活動，多臥

10、床休 息，自理或他人協(xié)助自理； 級 絕對臥床休息，日常生活由他人護理,2調(diào)整飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易 消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少 量多餐。 控制鈉鹽的攝入 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,3保持大便通暢 便秘原因：長期臥床、進食減少、腸道 瘀血、排便方式改變及焦慮 措施 指導(dǎo)病人嚴(yán)禁用力排便 養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣 多食富含纖維素的食品 經(jīng)常做腹部的順時針按摩 必要時給緩瀉劑等。,4減輕焦慮 多給病人心理支持以減輕病人焦慮。 對焦慮較重者者可遵醫(yī)囑給小劑

11、量的 鎮(zhèn)靜藥。,（二）病情觀察 心衰的表現(xiàn)是否減輕 血氣分析結(jié)果是否正常 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量,（三）緩解呼吸困難 1合適體位 2吸氧 根據(jù)動脈血氧分壓來確定給氧濃度和方法 一般：24l/min 肺心病病人：12l/min （四）水腫的護理 （略）,（五）用藥護理 1洋地黃類藥應(yīng)用的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng)：最常見 （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：是洋地黃中毒最嚴(yán)重的表 現(xiàn)。以快速心律失常多見，最常見的是室性 期前收縮，緩慢心律失常以二度型或三度 aub較為多見。,應(yīng)用洋地黃類藥物的護理： （1）解釋：給藥前向病人解釋洋地

12、黃治療的必要性及其中毒表現(xiàn)。 （2）詢問和觀察：給藥前詢問病人有無中毒表現(xiàn)；查心率、心律、脈搏。 （3）準(zhǔn)確用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時、按量給藥，定期監(jiān)測地高辛濃度。 （4）慎重靜脈注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷k靜脈用藥時要稀釋后緩慢注射注意觀察病人反應(yīng)。,（5）易中毒誘因： 老年人； 心肌缺血、缺氧； 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其是低 鉀、低鎂、高鈣； 肝、腎功能不全； 藥物如胺碘酮、維拉帕米等。,（6）一旦發(fā)生中毒，立即協(xié)助處理： 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排 鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選 苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？?試用阿托品治療或安

13、置臨時起搏器； 洋地黃特異抗體。,2非洋地黃類正性肌力藥護理 長期應(yīng)用可引起心律失常，注意觀察心 律、心率及心電圖的變化。,3利尿劑的應(yīng)用及護理 （1）觀察利尿效果：水腫的變化、尿 量或24h液體出入量、體重 （2）觀察利尿劑不良反應(yīng)：監(jiān)測 心率、脈搏、血壓、水電解質(zhì)等。 排鉀利尿可引起低鉀血癥，嚴(yán)重者可 出現(xiàn)堿中毒 氨苯喋啶可有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏 力、高鉀血癥等 （3）給藥時間：以早晨或日間為宜。,4-受體阻滯劑護理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂 及心功能等。 5血管擴張劑的應(yīng)用及護理 觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。 硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長 期大劑量使用。,（六）常見的并

14、發(fā)癥的預(yù)防和護理 呼吸道感染 血栓形成 動脈栓塞 電解質(zhì)紊亂等。,（七）健康教育,1疾病知識指導(dǎo) 積極治療原發(fā)病，避免心衰的誘因 2活動與休息指導(dǎo) 3飲食指導(dǎo) 4學(xué)會自我監(jiān)護 5用藥指導(dǎo) 6定期門診隨訪，以防病情進展 7告訴病人本病預(yù)后,小結(jié),慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負(fù)荷過重所致。 左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）?？人钥忍蛋閱?，呼吸困難加咯血 右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。發(fā)紺少尿伴消化，三水兩大及其他,左右心衰表現(xiàn)同時存在是全心衰竭。 心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。 治療強心、利尿、

15、acei應(yīng)用。 護理時要特別警惕洋地黃中毒。,急性心力衰竭,acute heart failure,急性心力衰竭講授主要內(nèi)容,概要 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷要點 治療要點 護理診斷/問題護理措施,概要,概念【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征 最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可有心源性休克。,一、病因與發(fā)病機制 病因 1急性彌漫性心肌損害 如廣泛的ami、急性心肌炎等。 2急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 （1）急性心臟后負(fù)荷增加： 突然動脈壓顯著增高或高血壓危象，是急 性左心衰最常見的

16、病因。 （2）急性心臟前負(fù)荷過重,3嚴(yán)重心律失常 持續(xù)發(fā)作的快速性心律失常（hr180 次/分）或重度的心動過緩（hr35次/分） 尤其快速性心律失常常見。,發(fā)病機制,二、臨床表現(xiàn),1癥狀 突發(fā)極度呼吸困難，3040次/分， 表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺； 頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時可有大量泡沫樣液體由口、鼻涌出，甚至咯血,急性左心衰,2體征 兩肺布滿濕啰音、哮鳴音 心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可 聞及舒張期奔馬律，p2亢進； 皮膚濕冷； 血壓早期，后期常持續(xù)甚至休 克，脈搏 ，可呈交替脈； 嚴(yán)重者意識障礙、休克或猝死。,三、實驗室及特殊檢

17、查 1x線檢查 2動脈血氣分析 3血液動力學(xué)監(jiān)護,四、診斷要點,五、治療要點,（一）減少靜脈回流 立即協(xié)助病人采取端坐位或倚靠坐位，兩腿下垂 止血帶輪流結(jié)扎四肢 靜脈放血 放血量約為300500ml/次,（二）吸氧 治療的首要環(huán)節(jié) 鼻導(dǎo)管給氧，病情較重可用呼吸機正壓給氧。,（三）給藥 1鎮(zhèn)靜 首選嗎啡 對老年、顱內(nèi)出血、神志不清、休克和已 有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用 杜冷丁50100mg，肌肉注射。,2擴張血管 常用硝普鈉滴入 藥時間不能超過24h。 硝酸甘油、酚妥拉明 血管擴張劑可以單用，亦可與多巴胺或多 巴酚丁胺等正性肌力藥合用，但應(yīng)注意防止 低血壓。,3強心、利尿 靜脈注射快

18、速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭或毒毛旋花子苷k稀釋后緩慢靜脈注射。 使用強心劑前，應(yīng)先用快速利尿劑，如呋噻米。,4解除支氣管痙攣 氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注入（5min） 本藥可引起室性期前收縮、室性心動過速和血壓下降等，注意觀察。 5糖皮質(zhì)激素 氫化可的松或地塞米松有助于肺水腫的控制。 6消除誘發(fā)因素、積極治療原發(fā)疾病 若有快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。,六、護理診斷/問題,1氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。 3心排血量減少 與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。 4恐懼 與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人 過度關(guān)注搶救有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥

19、：心源性休克。,治療護理原則,1采用坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。 2立即吸氧：高流量（68l/min），酒精濕化。 3皮下注射嗎啡510mg，必要時每隔15min重復(fù)1次，共23次。慢性肺部疾病、低血壓或休克、晚期危重病人伴有抑制者及神志障礙禁用嗎啡。 4迅速建立2條靜脈通路： 快速注射呋塞米2040mg。 硝普鈉或硝酸甘油，低血壓或休克時，可用硝普鈉和多巴胺聯(lián)合靜滴。 快速洋地黃制劑。 6其他治療 如氨茶堿靜注、四肢輪流結(jié)扎止血帶、積極治療原發(fā)心臟病，去除誘發(fā)因素。,st！,急性心衰的搶救配合：,端坐位，腿下垂， 強心利尿打嗎啡； 血管擴張氨茶堿， 激素結(jié)扎還放血。,口訣3,七、護理措施,

20、（一）休息 （二）心理護理 （三）病情觀察,（四）配合治療 1吸氧 （1）立即吸氧： 流量:初始23l/min，后增至68l/min 濕化:30%50%的酒精 1)目的:降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，以改善肺泡通氣。 2)注意： 遠(yuǎn)離火爐、油爐和電爐，禁止吸煙； 時間不宜過長，宜間斷應(yīng)用。,（2）防止氧中毒 （3）機械通氣輔助呼吸： pao2仍60mmhg時，應(yīng)給予機械通氣輔助呼 吸，常采用peep。 （4）注意保持呼吸道通暢和鼻導(dǎo)管的通暢,2用藥護理 （1）嗎啡或哌替啶： 觀察有無呼吸抑制、血壓下降、心動過速 （2）利尿劑： 防止或糾正低血鉀癥和低血容量 觀察尿量的變化，嚴(yán)格記錄24h出入液量。 （3）強心藥： 稀釋后靜脈緩慢注入 進行心電監(jiān)護，觀察心率、脈搏和尿量等,（4）血管擴張藥： 嚴(yán)格控制輸液速度并監(jiān)測血壓以調(diào)整劑量。 （5）氨茶堿： 稀釋后緩慢靜脈推注 注意有無心律失常、血壓、肌肉顫動等,3止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血 止血帶 扎于四肢近心端 輪流結(jié)扎 結(jié)扎不宜過緊 結(jié)扎時間也不應(yīng)過久 靜脈放血者注意觀察有無低血壓或休克。,慢性左心衰竭和急性左心衰竭比較,肺源性哮喘和心源性哮喘比較,小結(jié)