1、意 識(shí) 障 礙,陽泉市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 張鴻儒,一 意識(shí)的定義 二 意識(shí)障礙的定義及發(fā)生機(jī)制 三 意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn) 四 意識(shí)障礙的病因 五 意識(shí)障礙的伴隨癥狀 六 意識(shí)障礙的體格檢查 七 意識(shí)障礙患者的急診處理,一 意識(shí)的定義,1.【意識(shí)】是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所做出的有意義的反應(yīng)。 2. 意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容及其開關(guān)系統(tǒng)。,2.1 【意識(shí)內(nèi)容】即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。 2.2【意識(shí)的開關(guān)系統(tǒng)】包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)開關(guān)系

2、統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。,二 意識(shí)障礙的定義及發(fā)生機(jī)制,1.1【意識(shí)障礙】是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 2.1【發(fā)生機(jī)制】多由于高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)（意識(shí)，感覺和運(yùn)動(dòng)）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。 由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。,意識(shí)內(nèi)容的損害-意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時(shí)，則可引起 不同程度的意識(shí)障礙。 開關(guān)系統(tǒng)開關(guān)系統(tǒng)不

3、同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。,三 意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn),1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4.昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 5.譫妄,1.嗜睡,是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀 態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問題和做出各種 反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。,2.意識(shí)模糊,是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。,3.昏睡,是接近于人事不省的一種意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。,4.昏迷,是嚴(yán)

4、重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，按其程度可分為三階段，輕度、中度、深度昏迷。,4.1輕度昏迷,意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。,4.2 中度昏迷,對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。,4.3 深度昏迷,全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,5. 譫妄,是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。 臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。

5、 譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒）、代謝障礙（如肝性腦?。?、循環(huán)障礙或中樞疾患等。,四 意識(shí)障礙的病因,1.急性重癥感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。 2.顱腦非感染性疾病 (1)腦血管疾病:腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。,(2)腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫 (3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等 （4）癲癇。 3.內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中

6、毒癥等。,4. 心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes綜合征等。 5. 水、電解質(zhì)平衡紊亂 如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒 如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。 7. 物理及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。,五 意識(shí)障礙的伴隨癥狀,1.伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾病，先有意識(shí)障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。 2.伴呼吸減慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。 3.伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以

7、及癲癇、低血糖狀態(tài)等。,。,4.伴瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。 5.伴心動(dòng)過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈（xun)等中毒。 6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。 8.伴皮膚黏膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。 9.伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,六 意識(shí)障礙患者的體格檢查,1.意識(shí)狀態(tài) 應(yīng)迅速確定有無意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。 2.生命體征 （1）體溫 增高提示有感染性疾病或炎癥性疾患。過高可能為中暑、腦干損害。過低提示

8、為休克、第三腦室腫瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。 （2）脈搏 不齊可能為心臟病。微弱無力提示休克或內(nèi)出血等。過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征。,（3）呼吸 深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為 Kussmual呼吸，淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭。間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes)呼吸。中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸，橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸。 （4）血壓 過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血，過低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質(zhì)功能減

9、退或深昏迷狀態(tài)。,3.氣味 酒味為急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，蘋果味提示糖尿病酸中毒，大蒜味為敵敵畏中毒，尿臭味提示尿毒癥。 4.皮膚黏膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒，紫紺多為心肺疾患，多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖，蒼白見于休克、貧血或低血糖，潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等，大片皮下瘀斑可能為胸腔擠壓傷綜合征，面部黃色瘤提示可能為結(jié)節(jié)硬化病合并癲癇。,5.頭面部 注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫。鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折，雙瞳孔縮小提示有機(jī)磷中毒或安眠藥中毒，雙瞳孔散大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài)。雙瞳孔不等大可能有腦疝形成。眼底視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高表

10、現(xiàn)。 6.胸部 桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、肺部聽診有羅音提示有嚴(yán)重的肺氣腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫、心房撲動(dòng)、阿斯綜合征等。 7.腹部 肝脾腫大合并腹水者常為肝昏迷，腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。,8.四肢 肌束震顫見于有機(jī)磷中毒，雙手撲翼樣震顫多為中毒性或代謝性腦病，杵狀指提示慢性心肺疾患，指甲內(nèi)有橫行白線可能為重度貧血或重金屬中毒，雙下肢可凹性水腫可能為心、腎或肝疾患。 9.神經(jīng)系統(tǒng) 重點(diǎn)檢查腦膜刺激征和錐體束征。發(fā)熱有腦膜刺激征常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不發(fā)熱而有腦膜刺激征則見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏癱多見于腦血管疾病或顱內(nèi)腫瘤。,七 意識(shí)障礙患者的急

11、診處理,原則 盡力維持生命體征，避免各臟器的進(jìn)一步損害，進(jìn)行周密的檢查確定意識(shí)障礙的病因。,具體措施,7.1 保證氣道通暢以保證充足的氧氣 應(yīng)立即口腔、喉部、氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。必要時(shí)插入氣管套管，用麻醉機(jī)給氧，但氣管套管最多只能維持72小時(shí)，否則會(huì)造成喉頭水腫。因此72小時(shí)后要做氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經(jīng)常作血?dú)夥治觯话阊醴謮褐辽俑哂?0mmHg,二氧化碳分壓在30-35mmHg左右。,7.2 維持循環(huán)血量 應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時(shí)給予多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓維持在80mmHg或以上。 7.3 給葡萄糖 在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血生化檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)。但對(duì)疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，最好等血糖結(jié)果回報(bào)后再給葡萄糖。,7.4保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡。這三種不平衡狀態(tài)對(duì)臟器都會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步損害，特別是對(duì)心和腦，因此必須根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以糾正 7.5脫水療法 意識(shí)障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。最常用的是甘露醇，合并心功能不全的病人，也可用速尿。 7.6控制抽搐 不少代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會(huì)引起抽搐發(fā)