1、,急性心肌梗死患者期心臟康復(fù),這些問(wèn)題讓心梗后患者困惑？,我什么時(shí)候能下床？ 我能不能運(yùn)動(dòng)？ 我應(yīng)該怎么運(yùn)動(dòng)？ 我可以做哪些家務(wù)？ 我什么時(shí)候可以回到工作崗位？ .,建立心臟康復(fù)新觀念！,查房?jī)?nèi)容,心臟康復(fù)概念,心臟康復(fù)的獲益,期心臟康復(fù)步驟,病例介紹,心臟康復(fù)分期,查房目標(biāo),心臟康復(fù)的概念,心臟康復(fù)治療是指在規(guī)范的專業(yè)治療基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式、精神和心理上的綜合指導(dǎo)，以安全有效地預(yù)防心臟病的一些并發(fā)癥，減少心臟病惡化的危險(xiǎn)性，提高患者的生存質(zhì)量。,What is Cardiac Rehabilitation?,It is defined as, “all measures u

2、sed to help cardiac patients return to an active and satisfying life and to prevent re-currence of cardiac events”. 用于幫助心臟病患者重新恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)和滿意的生活方式，并預(yù)防心臟事件在再發(fā)的所有措施 Cardiac Rehabilitation includes exercise, education, and social and emotional support. 心臟康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)，教育，社會(huì)和心理支持 Rehabilitation can be hospital or h

3、ome based. 康復(fù)可以在醫(yī)院和家庭的基礎(chǔ)上,70年代,80年代,90年代,研究高潮 AMI常規(guī)3W住院期 第一期心臟康復(fù)方案,安全性、可行性 出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 危險(xiǎn)性分層預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）,分級(jí)鍛煉法 家庭康復(fù)為主要模式,發(fā)展過(guò)程,至今,各種心臟病 運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心內(nèi)容,英國(guó)心梗后或搭橋術(shù)后心臟康復(fù)指南2010（update）,概述,心臟康復(fù)患者在社區(qū)醫(yī)院的管理,心臟康復(fù)的定義和分期,附件,心臟康復(fù)的入選和排除標(biāo)準(zhǔn),初次家庭訪視或診室預(yù)約,進(jìn)一步電話預(yù)約,面對(duì)面心臟康復(fù)預(yù)約,再次家庭訪視或診室預(yù)約,心臟康復(fù)最新指南內(nèi)容,不運(yùn)動(dòng)的弊端,心臟康復(fù):運(yùn)動(dòng)對(duì)心梗后患者的影響,Ef

4、fect of cardiac rehabilitation in randomized controlled trials following a MI,運(yùn)動(dòng)/心臟康復(fù)可以降低心梗后患者的死亡和事件發(fā)生率,Oldridge NB et al. JAMA 1988;260:945-950,Why is Cardiac Rehab Important?,Cardiac Rehab will give patient with MI the tools, knowledge, and motivation needed to fight the progression of cardiovascu

5、lar disease with your “heart and soul”! 心臟康復(fù)將給于心?；颊咄耆貞?zhàn)勝心血管死亡必須的（預(yù)防）措施，（保健）知識(shí)和行為方式,心臟康復(fù)帶來(lái)的獲益降低死亡率,META分析提示心臟康復(fù)治療使心梗后死亡率降低20%,Circulation, 1989,心臟康復(fù)帶來(lái)的獲益降低死亡率,降低社區(qū)心梗后患者死亡率,左圖A為未參加康復(fù)患者，右圖B為參加康復(fù)患者，圖中虛線表示預(yù)期生存率，實(shí)線表示實(shí)際生存率?？梢?jiàn)左圖中患者實(shí)際生存率與預(yù)期生存率有顯著性差異，而右圖兩者沒(méi)有顯著性差異,JACC, 2004,心臟康復(fù)帶來(lái)的獲益改善抑郁,圖中顯示的是研究人群中參加康復(fù)治療前后表現(xiàn)

6、出抑郁和低落的患者比例,康復(fù)治療能夠顯著改善患者的抑郁和低落情緒。,The American Journal of Medicine, 2007,心臟康復(fù)帶來(lái)的獲益改善抑郁,接受康復(fù)治療抑郁改善的患者死亡率明顯降低,The American Journal of Medicine, 2007,早期心臟康復(fù)治療獲益,國(guó)內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)： 減少心血管疾病帶來(lái)的身心方面的負(fù)面影響 減低病死率和心臟事件（猝死、再梗）的再發(fā)生率 改善心室重構(gòu)，改善心功能 提高患者的活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力 生活質(zhì)量明顯提高 減緩疾病進(jìn)程 醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的心臟康復(fù)安全可靠,有氧運(yùn)動(dòng)概念,有氧

7、運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，是指任何富韻律性的運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)(約15分鐘或以上)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在中等或中上的程度(最大心率之75%至80%)。是一種恒常運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5分鐘以上還有余力的運(yùn)動(dòng)。,有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處,改善心功能，增加冠脈儲(chǔ)備 運(yùn)動(dòng)緞煉和有規(guī)律的體力活動(dòng)（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復(fù)心功能必不可少。 醫(yī)生監(jiān)督下康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運(yùn)動(dòng)可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心。 改善代謝綜合癥 調(diào)節(jié)血脂使甘油三酯降低，HDL升高 改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度 促進(jìn)血壓降低 有

8、助于減肥,減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，直接或間接地參與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用： 運(yùn)動(dòng)時(shí)流量-介導(dǎo)對(duì)血管壁的切應(yīng)力，改善內(nèi)皮功能，使NO的合成，釋放和作用時(shí)間增多。 有氧運(yùn)動(dòng)緞煉有抗炎癥作用，慢性炎癥對(duì)CAD發(fā)病機(jī)制和斑塊穩(wěn)定性方面有重要的影響。 運(yùn)動(dòng)緞煉可能有抗心肌缺血效應(yīng) 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。 運(yùn)動(dòng)緞煉還改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的擴(kuò)血管，而增加冠脈血流量。 通過(guò)重塑或血管生成，增加傳導(dǎo)血管的腔面積，通過(guò)血管生成增加心肌毛細(xì)血管密度。,有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處,降低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性 減少室速致猝死危險(xiǎn) 心率變異增加 壓力受體

9、敏感性增高 對(duì)凝血方面有良好效應(yīng)，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞 包括增加血容量 減少血液粘稠度 減少血小板聚集 增強(qiáng)溶栓性能,有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處,心臟康復(fù)分期（ACC/AHA指南）,Phase III:后期恢復(fù)期 （出院后3-6個(gè)月）,Phase I: 住院期康復(fù) （入院開(kāi)始至整個(gè)住院期間）,Phase IV:終身維持期 （6個(gè)月以后）,分期,Phase II: 院外早期恢復(fù)期 （出院后的2-12周期間）,入院開(kāi)始至整個(gè)住院期間。 給患者安排一個(gè)循序漸進(jìn)的程序，開(kāi)始是輕松的活動(dòng)，床上坐位，關(guān)節(jié)活動(dòng)和生活自理，然后在病房或走廊步行，限制性地爬樓梯。監(jiān)護(hù)下進(jìn)行七步驟運(yùn)動(dòng)。 出院前應(yīng)做運(yùn)

10、動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)價(jià)，或做6分鐘步行法評(píng)價(jià)心功能，幫助患者制定出院后的康復(fù)計(jì)劃。,心臟康復(fù)分期,Phase I: 住院期康復(fù),減輕絕對(duì)臥床休息對(duì)機(jī)體和心理的不利影響，防止靜脈血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進(jìn)體力恢復(fù)。,目 標(biāo),心臟康復(fù)分期,在出院后2-12周期間 在家附近的醫(yī)療中心或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療 在密切監(jiān)護(hù)下逐漸增加活動(dòng)級(jí)別 主要推薦健身車運(yùn)動(dòng)。 最佳方式是步行，逐漸達(dá)到1015分鐘/次，34次/周。 遵循醫(yī)療專家的建議，最好不要在家進(jìn)行康復(fù)治療。,Phase II: 院外早期恢復(fù)期,逐漸恢復(fù)一般日?；顒?dòng)（輕家務(wù)勞動(dòng)、日常娛樂(lè)活動(dòng)） 運(yùn)動(dòng)能力達(dá)4-6METs,目 標(biāo),心臟康復(fù)分期

11、,出院后6-12周，一般持續(xù)3-6個(gè)月。 在康復(fù)中心進(jìn)行科學(xué)鍛煉以及指導(dǎo)藥物治療等 也可以遵循醫(yī)療專家的建議，自己在家進(jìn)行康復(fù)治療，定期隨訪。 繼續(xù)接受營(yíng)養(yǎng)，生活方式，控制體重的健康教育和相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢。,Phase III:后期恢復(fù)期,鞏固第期康復(fù)治療成果 控制危險(xiǎn)因素 改善、提高體力活動(dòng)能力和心血管功能,目 標(biāo),心臟康復(fù)分期,6個(gè)月以后 此時(shí)患者已學(xué)會(huì)了正確的鍛煉方法和開(kāi)始進(jìn)行健康的飲食和生活方式， 患者基本上不再需要在醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)階段的任務(wù)是終身維持健康狀態(tài)，并定期接受隨訪。,Phase IV:終身維持期,目 標(biāo),恢復(fù)發(fā)病前生活和工作狀態(tài),制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方,制定的MI康復(fù)活動(dòng),

12、病例介紹,患者，男性，50歲，廣州人，職業(yè)：司機(jī) 因“胸痛5小時(shí)，呈壓榨樣，伴大汗淋漓，氣促”于9月21日2:00急診收入CCU 診斷：廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死 當(dāng)天晚上，急診送導(dǎo)管室行CAG+PCI術(shù)，于前降支植入支架一枚，術(shù)后送回CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，HR：88次/min，BP：125/73mmHg，SPO2 100% 患者術(shù)后第二天（9月23日）開(kāi)始進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練,輔助檢查,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,思考：,1、PCI術(shù)后患者行心臟康復(fù)目的是什么？ 2、如何進(jìn)行期康復(fù)？,Phase I: 住院期康復(fù),入院PCI后24-48小時(shí)開(kāi)始，取決于心梗程度和患者病情 入選標(biāo)準(zhǔn)：

13、 8小時(shí)內(nèi)沒(méi)有新發(fā)或再發(fā)胸痛 心肌酶沒(méi)有進(jìn)一步升高 沒(méi)有明顯失代賞心衰（休息時(shí)呼吸困難伴濕性羅音） 8小時(shí)內(nèi)無(wú)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變,Phase I: 住院期康復(fù),評(píng)估 1、運(yùn)動(dòng)前：主訴、心率、心律、血壓、呼吸、ECG，患者衣著適合運(yùn)動(dòng) 2、運(yùn)動(dòng)中：主訴、心率、心律、血壓、ECG、呼吸困難指數(shù)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)是否正確 3、運(yùn)動(dòng)后：當(dāng)患者達(dá)到預(yù)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后即可停止運(yùn)動(dòng)，評(píng)估主訴、心率、心律、血壓、ECG、呼吸困難指數(shù),Phase I: 住院期康復(fù),7.重復(fù)6,5.行走100米，每日兩次,2.關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),1.床邊坐位,3.慢走15米往返,4.中速行走25米往返,6. 行走150米，每日兩次,討論：,行

14、心臟康復(fù)的過(guò)程中我們重點(diǎn)關(guān)注什么？,01,松弛呼吸運(yùn)動(dòng)開(kāi)始 主動(dòng)或被動(dòng)四肢活動(dòng)5-10次 提肩、肩環(huán)行 手肘屈曲及伸展 臀部及雙膝屈曲及伸展 足踝上下屈曲伸展,七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,第一步：（臥床） （術(shù)后第2天）,第一步視頻,02,03,與第一步相同，坐起在床上完成 可增加至每次重復(fù)20次,Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text,七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,第二步：（坐起） （術(shù)后第3天）,LOREM IPSUM DOLOR,第二步視頻

15、1 第二步視頻2,03,熱身及松弛運(yùn)動(dòng) 熱身運(yùn)動(dòng)：與第二部相同，坐起做 原地踏步重復(fù)5-10次 松弛運(yùn)動(dòng)：與熱身運(yùn)動(dòng)相同,七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,第三步：（離床） （術(shù)后第4-6天）,討論：,康復(fù)過(guò)程中如果出現(xiàn)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)變化，該如何處理？,第三步視頻,04,熱身及松弛運(yùn)動(dòng) 原地踏步10-15次 用正常步伐行走50米 松弛運(yùn)動(dòng),七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,第四步：（步行） （術(shù)后第4-6天）,心電 遙測(cè),05,熱身運(yùn)動(dòng) 步行100米，每日2次 嘗試行1/2段樓梯 松弛運(yùn)動(dòng),七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,第五步：（步行） （術(shù)后第7-9天）,七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,06,熱身運(yùn)動(dòng) 步行150米，每日2次 步行1層樓梯 松弛運(yùn)動(dòng),第六步：（步

16、行） （術(shù)后第7-9天）,七步運(yùn)動(dòng)法實(shí)施,07,繼續(xù)第六步運(yùn)動(dòng) 準(zhǔn)備出院計(jì)劃 可行6分鐘步行試驗(yàn),第七步：（步行） （術(shù)后第7-9天）,6分鐘步行試驗(yàn)標(biāo)示圖,思考：,1、PCI術(shù)后患者行心臟康復(fù)目的是什么？ 2、如何進(jìn)行期康復(fù)？,參考文獻(xiàn)：,Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic variable that doesnt get enough respect .Circulation 2003;108; 1534; Grundy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndromc

17、. Circulation 2004; 109: 527; Niebasr J etal Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996; 28: 1652 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000; 102: 1214; Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity an

18、d heart rate variability in pts with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102: 2588 Church TS etal. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Heart J 2002; 143; 349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagalation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc