1、腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院泌尿外科 陳智彬,1,外科醫(yī)師習(xí)慣于在顯露良好的手術(shù)野中進(jìn)行手術(shù)操作，動作要求盡可能細(xì)致、輕柔和準(zhǔn)確。因此在轉(zhuǎn)向內(nèi)窺鏡下微小范圍內(nèi)精雕細(xì)琢的操作需要有個觀念和技術(shù)的適應(yīng)過程。,2,美國外科醫(yī)師理學(xué)會1980年曾決定“外科專業(yè)醫(yī)師應(yīng)熟悉各種內(nèi)窺鏡技術(shù)如支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡等”。為了保證腹腔鏡手術(shù)能安全開展，要求醫(yī)師在實施臨床手術(shù)前要經(jīng)過培訓(xùn)和實習(xí)。,3,美國Reddick等建立的最新腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心在過去數(shù)年內(nèi)就接受了三千多名外科醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)。,4,德國外科學(xué)會1988年也開始將內(nèi)窺鏡知識列入外科醫(yī)師進(jìn)修課程表。,5,

2、腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)技術(shù)有很大的不同，術(shù)者依賴于內(nèi)窺鏡在監(jiān)視器下進(jìn)行操作，使用特殊的長柄器械，術(shù)者手移動的方向與器械是相反的，而且最重要的是術(shù)者無法利用觸覺進(jìn)行感知。因此初學(xué)者需要經(jīng)歷很長的學(xué)習(xí)曲線，而傳統(tǒng)的學(xué)徒制的教學(xué)方式顯然會增加病人的風(fēng)險以及并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的目的就是希望把學(xué)習(xí)曲線的早期階段放在人體外，直到學(xué)員達(dá)到一定水平時再開始人體手術(shù)，最終能降低病人的風(fēng)險。,6,體外培訓(xùn)設(shè)備,培訓(xùn)箱培訓(xùn),7,體外培訓(xùn)設(shè)備,PelvicTrainer,8,體外培訓(xùn)設(shè)備,體外模擬疝修補(bǔ) 體外模擬闌尾切除 體外模擬膽管造影,9,計算機(jī)模擬培訓(xùn),MIST-VR,10,計算機(jī)模擬培訓(xùn),觸摸目

3、標(biāo)練習(xí) 移物練習(xí) 手術(shù)器械的置入及取出練習(xí) 電鉤模擬練習(xí),11,計算機(jī)模擬培訓(xùn),LapSim,12,計算機(jī)模擬培訓(xùn),ICSAD,13,動物體內(nèi)培訓(xùn),活體培訓(xùn) 尸體培訓(xùn),14,腹腔鏡培訓(xùn)的教程設(shè)計,完整的腹腔鏡培訓(xùn)教程主要分為3部分：基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、基本技術(shù)培訓(xùn)、手術(shù)過程培訓(xùn)。,15,腹腔鏡基礎(chǔ)知識培訓(xùn),包括腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。 培訓(xùn)方式以錄像及講課為主。,16,腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn),腹腔鏡基本技術(shù)的培訓(xùn)主要以體外培訓(xùn)為主，根據(jù)條件采用培訓(xùn)箱培訓(xùn)或計算機(jī)模擬教學(xué)方式。一般來講，不同專業(yè)醫(yī)生采用統(tǒng)一的教程。由于腔鏡技術(shù)與開放手術(shù)是有很大差別的，因此在手術(shù)過程培訓(xùn)

4、前進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕厩荤R技術(shù)培訓(xùn)是非常必要的。 國外曾有研究表明當(dāng)初學(xué)者直接進(jìn)行動物培訓(xùn)時，有17的動物在培訓(xùn)過程中因出血而死亡。,17,初級培訓(xùn)教程,腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械介紹 氣腹機(jī) 攝像頭、監(jiān)視器 光源 腹腔鏡 常規(guī)手術(shù)器械 特殊手術(shù)器械,18,初級培訓(xùn)教程,腹腔鏡手術(shù)入路（Hasson切開法、氣腹針的應(yīng)用） 不同手術(shù)Trocar的位置 氣腹的建立及Trocar的置入,19,初級培訓(xùn)教程,非優(yōu)勢手的練習(xí)、手眼配合的訓(xùn)練及左右手配合訓(xùn)練,20,初級培訓(xùn)教程,移物練習(xí),21,初級培訓(xùn)教程,傳繩練習(xí),22,初級培訓(xùn)教程,物體放置練習(xí),23,初級培訓(xùn)教程,腔鏡下的切割及分離技術(shù),24,初級培訓(xùn)教程,電

5、鉤的原理及使用,25,初級培訓(xùn)教程,腔鏡用鈦夾的使用,26,高級培訓(xùn)教程,腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù),27,高級培訓(xùn)教程,腔鏡下的吻合技術(shù),28,手術(shù)過程培訓(xùn),通過手術(shù)過程演示以及動物體內(nèi)培訓(xùn)等方式進(jìn)行，各專業(yè)醫(yī)生分別采用不同的教程。有些手術(shù)過程也可以通過設(shè)計特殊的體外裝置進(jìn)行培訓(xùn)。,29,普外醫(yī)師的培訓(xùn)教程,Trocar的置入及氣腹的建立 診斷性腔鏡 膽囊切除術(shù) 闌尾切除術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 肝臟部分切除術(shù) 腸損傷的建立及修補(bǔ) 腸切除吻合術(shù) 胃腸吻合術(shù) 脾切除術(shù) 血管損傷的模擬及處理,30,泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程,經(jīng)腹膜后腔鏡部分（動物左側(cè)或右側(cè)臥位） 后腹腔鏡氣腹條件的建立 腎門的游離 輸尿管的游

6、離、切開、支架管置入、縫合 腎切除術(shù),31,泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程,經(jīng)腹腔腎臟手術(shù)部分（動物右側(cè)或左側(cè)臥位） 腎臟部分切除術(shù) 經(jīng)腹腔腎切除術(shù) 血管損傷的模擬及處理,32,婦科醫(yī)師的培訓(xùn)教程,Trocar的置入及氣腹的建立 診斷性腔鏡 腔鏡下絕育 輸卵管復(fù)通 卵巢囊腫切除術(shù) 卵巢切除術(shù) 子宮切除術(shù),33,培訓(xùn)結(jié)果的評價及向人體手術(shù)的轉(zhuǎn)化,各種腹腔鏡培訓(xùn)的目的都是為了使外科醫(yī)生在進(jìn)行人體手術(shù)時能夠更加熟練，從而降低病人的風(fēng)險。 對于不同培訓(xùn)的有效性的評估主要是通過對比學(xué)員在人體手術(shù)中的表現(xiàn)來判定的。 盡管培訓(xùn)可以改善學(xué)員的手術(shù)技術(shù)并加速其手術(shù)的進(jìn)步，但是傳統(tǒng)的、手術(shù)室中上下級醫(yī)師之間一對一的教學(xué)方

7、式在培訓(xùn)向手術(shù)轉(zhuǎn)化的過程當(dāng)中仍然是非常必要的。,34,護(hù)士培訓(xùn),手術(shù)組人員不僅是指手術(shù)醫(yī)師，還包括麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士，手術(shù)組的所有人員都要熟悉腹腔鏡手術(shù)的全過程。器械護(hù)士和巡回護(hù)士同樣應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前培訓(xùn)，巡回護(hù)士不僅要完成以往常規(guī)手術(shù)的任務(wù)，在沒有腹腔鏡設(shè)備管理技師的情況下，在手術(shù)中還要負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的啟動和管理，保證手術(shù)中這些設(shè)備良好的工作狀態(tài)。器械護(hù)士應(yīng)該熟悉各種腹腔鏡手術(shù)器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術(shù)的步驟和傳統(tǒng)經(jīng)旗手術(shù)的區(qū)別。,35,護(hù)士培訓(xùn),理論學(xué)習(xí) 設(shè)備的管理 手術(shù)配合,36,手術(shù)步驟,體位 切口 氣腹針及套管針穿刺 探查 顯露 空腔顯露 臟器的排空 抓鉗對器官的牽

8、拉 牽引器的牽引 縫合牽拉 牽引帶的應(yīng)用,37,手術(shù)技巧,分離 電刀分離 超聲刀分離 PK刀分離 Ligasure分離 氬氣刀分離 CUSA刀分離 鈍性分離 剪刀分離,38,手術(shù)技巧,打結(jié) 體外打結(jié)法 路德結(jié)(Roeder knot),39,手術(shù)技巧,漁人結(jié)(fisherman knot),40,手術(shù)技巧,韋氏結(jié)(wisten knot),41,手術(shù)技巧,擠塞結(jié)(jamming knot),42,手術(shù)技巧,修正結(jié)(revising knot),43,手術(shù)技巧,體內(nèi)打結(jié)法 傳統(tǒng)結(jié)(conventional knot),44,手術(shù)技巧,時鐘結(jié)(closk knot),45,手術(shù)技巧,阿伯丁結(jié)(Ab

9、erdeen knot),46,手術(shù)技巧,中國結(jié),47,手術(shù)技巧,止血 標(biāo)本的取出 腹腔鏡的把持,48,手術(shù)技巧,縫合技術(shù) 間斷縫合 連續(xù)縫合,49,手術(shù)技巧,吻合技術(shù) 線形釘合法 端-端吻合法 網(wǎng)狀假體的釘合技術(shù),50,手術(shù)器械,氣腹針,51,手術(shù)器械,套管穿刺器,52,手術(shù)器械,套管穿刺器,53,手術(shù)器械,套管穿刺器,54,手術(shù)器械,手術(shù)鉗 抓鉗 用于夾持組織的鉗子，常用的抓鉗直徑為5mm和10mm。又分為損傷抓鉗和無損傷抓鉗兩種。鉗口有“V”形和“U”形之分。 分離鉗 同常規(guī)手術(shù)器械一樣，腹腔鏡手術(shù)常用直、彎分離鉗分離組織，由于腹腔鏡手術(shù)操作的特殊性，除直、彎形狀的分離鉗外，還有一些特殊

10、角度的分離鉗。,55,手術(shù)器械,56,手術(shù)器械,手術(shù)剪刀,57,手術(shù)器械,施夾器與夾釘,58,手術(shù)器械,針持與縫合器,59,手術(shù)器械,結(jié)扎套圈器,60,手術(shù)器械,打結(jié)器,61,手術(shù)器械,單發(fā)釘合器，即疝修補(bǔ)釘合器：可釘合片狀組織，均于疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的固定及腹膜關(guān)閉。,62,手術(shù)器械,吻合器,63,手術(shù)器械,電分離器及電凝棒,64,手術(shù)器械,標(biāo)本娩出器械 標(biāo)本娩出袋 標(biāo)本粉碎器 腹壁撐開器,65,手術(shù)器械,造影鉗及造影管 中空的長桿及末端的弧形鉗口，可通過 并固定造影管，是經(jīng)膽囊管膽道造影的專用器 械。,66,手術(shù)器械,內(nèi)鏡手術(shù)刀 內(nèi)鏡手術(shù)刀有單刃刀、雙刃刀、尖刀、 圓刀，可安全地用于內(nèi)鏡下的切割

11、。鐮狀手術(shù) 刀主要用于內(nèi)鏡膽總管切開。,67,手術(shù)器械,活檢鉗,68,手術(shù)器械,牽開器和撥棒,69,手術(shù)器械,氣腹袖套,70,設(shè)備保養(yǎng),腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械比常規(guī)手術(shù)器械構(gòu)造復(fù)雜、精細(xì)，保養(yǎng)的好壞關(guān)系到使用壽命，最好有專人保養(yǎng)，負(fù)責(zé)保養(yǎng)的人應(yīng)該熟悉整套設(shè)備和器械。,71,設(shè)備保養(yǎng),器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很大的關(guān)系。手術(shù)后，將器械沖洗干凈擦干或吹干，特別是空心管道的器械內(nèi)一定要使之干凈干燥。金屬部分用醫(yī)用石醋油薄薄地涂一層。器械應(yīng)放在器械柜內(nèi)，任何時候都不應(yīng)該將器械掉在地上或使器械彎曲。,72,設(shè)備保養(yǎng),腹腔鏡手術(shù)設(shè)備包括攝像機(jī)、錄像機(jī)、監(jiān)視器、氣腹機(jī)、電凝器及沖洗器等，應(yīng)有固定的放置室及專用的放置臺（架），如能夠設(shè)置固定而專用的手術(shù)間可防止過多的移動而造成對設(shè)備震動損害。,73,設(shè)備保養(yǎng),每次手術(shù)完畢后，應(yīng)逐一檢查其性能是否完好，再切斷電源。放置的地方應(yīng)做到防潮、防曬，并遠(yuǎn)離油污、遠(yuǎn)離有毒、有害、易燃、易爆及腐蝕性液氣體。,74,設(shè)備保養(yǎng),定期除塵。對設(shè)備表面的清潔應(yīng)避免用腐蝕性液體和粗糙物體擦拭，必要時用專用清潔劑。每次手術(shù)完畢后均應(yīng)及時清洗，最好用清水沖洗，對帶有組織碎屑處，尤其是功能部分，如刀、剪、鉗及穿刺套管管芯的尖端部分，應(yīng)輕輕刷洗，并立即擦干，都長期不用的還應(yīng)涂以器械保養(yǎng)油，不能用帶酸堿性的清潔劑清洗。,75,設(shè)備保養(yǎng),對