1、膝關(guān)節(jié)置換中截骨和軟組織平衡原則,韌帶在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的作用,韌帶有維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定 誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng),交叉韌帶的作用,前交叉（ACL） 提供前后和部分內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定 防止脛骨向前移位 伸膝時(shí)垂直，屈膝水平 后交叉（PCL） 提供前后和部分內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定 防止脛骨向后移位 屈膝時(shí)垂直，伸膝時(shí)水平 與內(nèi)外側(cè)副韌帶一起構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)-四連體結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)副韌帶,起于股骨內(nèi)側(cè)髁上呈寬闊的扇形 止與脛骨近端內(nèi)側(cè) 分為兩束 前束可與關(guān)節(jié)囊分離 后束與關(guān)節(jié)囊和半月板緊密連接,外側(cè)副韌帶,起于股骨外側(cè)髁上窄而呈條索狀 止于腓骨小頭 與外側(cè)半月板結(jié)合不緊密 內(nèi)外側(cè)韌帶不在同一個(gè)平面，伸直可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，屈曲可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng),

2、常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)畸形,主要包括： 內(nèi)翻畸形 外翻畸形 屈曲畸形,下肢力線的測(cè)量,下肢機(jī)械軸 股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心，應(yīng)經(jīng)膝關(guān)節(jié)中心 脛骨解剖軸應(yīng)與下肢力線重合 股骨解剖軸與下肢力線呈57度夾角 機(jī)械軸位于膝關(guān)節(jié)中心 內(nèi)側(cè)膝內(nèi)翻 外側(cè)膝外翻,膝關(guān)節(jié)畸形的分類,內(nèi)翻畸形： 關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外 固定畸形，可復(fù)畸形 股骨、脛骨發(fā)育畸形或骨缺損 合并有其他畸形,膝關(guān)節(jié)畸形的分類,外翻畸形 關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外 固定或可復(fù)畸形 固定畸形 伸直位 屈曲位 兩者均有 股骨、脛骨發(fā)育畸形或骨缺損 合并有其他畸形,膝關(guān)節(jié)畸形的分類,屈曲畸形 關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外 固定或可復(fù) 股骨、脛骨發(fā)育畸形或骨缺損,截骨參照標(biāo)志,Whiteside

3、 線 Insall線 通髁線 脛骨平臺(tái) 由于骨發(fā)育異常，導(dǎo)致截骨參照標(biāo)志出現(xiàn)變異，導(dǎo)致某種標(biāo)準(zhǔn)確定相對(duì)困難 應(yīng)結(jié)合三種標(biāo)準(zhǔn)綜合考量,截骨參照標(biāo)志,Insall 線 髁間連線,Whiteside 線,脛骨軸線,確定膝關(guān)節(jié)伸直間隙的截骨,股骨遠(yuǎn)端截骨 確定股骨外翻角，影響下肢力線 決定伸直間隙的大小，影響關(guān)節(jié)功能 影響關(guān)節(jié)間隙的水平 影響股骨假體位置,同時(shí)影響膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙的截骨,脛骨近端截骨 決定下肢力線 確定伸直間隙和屈曲間隙，影響關(guān)節(jié)功能 影響內(nèi)外側(cè)平衡 影響關(guān)節(jié)間隙的水平,影響膝關(guān)節(jié)屈曲間隙的截骨,股骨前后髁截骨 確定股骨外旋的程度 確定股骨假體的大小 確定屈曲間隙的大小 影響髕骨軌

4、跡，四頭肌張力 影響屈曲狀態(tài)下，內(nèi)外側(cè)平衡,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功關(guān)鍵,軟組織松解是成功關(guān)鍵 伸膝和屈膝間隙等寬 內(nèi)外的軟組織的平衡 髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 均依賴軟組織平衡 從這個(gè)意義上說(shuō)，全膝關(guān)節(jié)置換是軟組織手術(shù)。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,最常見(jiàn)的一種畸形 常伴有屈曲畸形 外側(cè)軟組織松弛 內(nèi)側(cè)及后側(cè)軟組織攣縮,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)松解順序,清除內(nèi)側(cè)及后側(cè)增生的骨贅 內(nèi)側(cè)副韌帶深層后束，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊-改善伸直間隙 內(nèi)側(cè)副韌帶前束-改善屈曲間隙 重度需將內(nèi)側(cè)骨膜下像袖套樣剝起，保持組織完整 脛骨中上段，連同“鵝足”,內(nèi)側(cè)松解的順序,骨膜下剝離 清除骨贅 內(nèi)側(cè)半月板,MCL深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,骨膜下剝離“鵝足” M

5、CL淺層 內(nèi)側(cè)組織袖套剝離,嚴(yán)重內(nèi)翻畸形,內(nèi)側(cè)骨膜下剝離 剝離達(dá)后側(cè) 剝離“鵝足” 內(nèi)側(cè)形成袖套,選擇性內(nèi)側(cè)松解,伸直位緊 MCL后束,選擇性內(nèi)側(cè)松解,屈膝位緊 松解MCL前束,內(nèi)側(cè)松解的評(píng)價(jià),伸直間隙和屈曲間隙評(píng)價(jià) 內(nèi)外側(cè)平衡的評(píng)價(jià) 松松看，看看松 反復(fù)測(cè)試關(guān)節(jié)在0，30，45，60，90度的穩(wěn)定性,膝關(guān)節(jié)外翻畸形,相對(duì)比較少見(jiàn) 常合并有外旋畸形 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 LCL止在腓骨小頭 松解難度大 并發(fā)癥較多 內(nèi)側(cè)軟組織松弛,膝外翻的股骨,股骨發(fā)育異常 內(nèi)側(cè)髁大于外側(cè)髁 只能依靠?jī)?nèi)側(cè)可確定 髕骨滑車有問(wèn)題 容易出現(xiàn)判斷失誤,股骨截骨定位,股骨截骨,綜合三種參照標(biāo)準(zhǔn) 以內(nèi)側(cè)髁為標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者具體情

6、況 術(shù)前設(shè)計(jì),外側(cè)結(jié)構(gòu),外側(cè)松解的順序,清除骨贅 外側(cè)支持帶 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 髂脛束-前外側(cè)穩(wěn)定 腘肌腱-后外側(cè)穩(wěn)定 二頭肌腱 外側(cè)副韌帶,骨贅及半月板清除,外側(cè)支持帶松解,后關(guān)節(jié)囊,髂脛束,腘肌腱,側(cè)副韌帶,廣泛松解的問(wèn)題,易出現(xiàn)外側(cè)和后外側(cè)不穩(wěn)定 易出現(xiàn)股骨外側(cè)髁骨壞死 易損傷腓總神經(jīng) 須選用限制性假體,滑移截骨技術(shù),固定外翻畸形 側(cè)副韌帶引起 內(nèi)側(cè)松，外側(cè)緊 確定伸直位，屈膝位緊 股骨髁截骨，厚11.5cm 向下或后滑移 尋找等張點(diǎn) 螺釘固定,滑移截骨技術(shù),確定截骨部位,截骨,確定等張點(diǎn)并固定,滑移截骨技術(shù),嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)外翻,嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)外翻,膝關(guān)節(jié)屈曲畸形,病因 脛骨嵴前骨贅形成 股骨后髁大量骨贅 股骨后髁發(fā)育異常 交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊攣縮,屈膝攣縮松解,清除骨贅，前方或后方 松解后交叉韌帶 松解后關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)切開(kāi)或切除部分關(guān)節(jié)囊 松解腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭 必要時(shí)股骨遠(yuǎn)端增加截骨量,屈膝畸形,髕骨軌跡的重建,髕骨外側(cè)組織的松解 髕骨支持帶 髂脛束與肌間隔 關(guān)節(jié)囊,髕骨軌跡的重建,股骨假體的安裝 避免內(nèi)旋 避免內(nèi)移 避免屈曲 避免前移,髕骨軌跡的重建,脛骨假體 放置在