1、膽囊切除術,1,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識 二、膽囊切除術手術方案討論 手術適應證： 術前準備： 麻醉方式和體位： 手術步驟和方法 術中注意事項 手術后并發(fā)癥,2,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，上面借結締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋,3,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,肝下面觀,4,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,5,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，分底、體、頸、管四部分。,6,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，分底、體、頸、管四部分。,7,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,膽囊為一外觀呈

2、梨形的囊性器官，分底、體、頸、管四部分。,8,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，分底、體、頸、管四部分。,9,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。,10,膽囊的解剖,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,11,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳

3、角與肝總管匯合成膽總管。,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,12,膽囊頸和膽囊管的黏膜向內呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結石也常嵌頓于此。,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,13,肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,14,膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,15,膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,16,膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位,一、膽

4、囊切除術應具備的解剖學知識,17,膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位,一、膽囊切除術應具備的解剖學知識,18,二、膽囊切除術手術方案討論,手術適應證： 術前準備 麻醉方式和體位： 手術步驟和方法 術中注意事項 手術后并發(fā)癥,19,適應癥,1急癥手術（急性膽囊炎出現(xiàn)病情較重的時候施行） 2.擇期手術 （1）膽囊結石反復發(fā)作 （2）曾因急性膽囊炎、膽囊積液、壞疽、穿孔而施行膽囊造瘺術仍有癥狀者 （3）慢性膽囊炎，雖無結石，多次發(fā)作，癥狀典型者,20,適應癥,（4）膽囊息肉，有炎癥的 (5) 膽囊畸形，扭轉有明顯癥狀者 （6）膽囊腫瘤。 （7）膽囊外傷、穿孔,21,

5、術前準備,1、患者的準備： 術前1天巡回護士應向患者及家屬詳細講解手術室的環(huán)境、手術過程、術中體位的配合，簡單介紹麻醉知識，給予關心安慰，耐心解釋患者提出的疑問，建立良好的護患關系，使患者感到安全與信任。告訴患者術日晨禁食水，換好病號服戴好腕帶，并囑咐患者勿攜帶金屬物品進入手術室，有假牙者應去掉假牙，如有必要攜帶影像學資料。,22,2、用物準備： 衣服包，敷料包，消毒缸，紗布，膽囊切除器械，肝臟拉鉤,剖腹包，電刀，刀片，剖腹針，1、4、7號線，吸引器，吸引器皮條，吸引器頭，切口敷貼，切口膜，一次性無菌手套，20ml注射器，引流管，引流袋。,術前準備,23,麻醉方式和體位,【麻醉】 可選用硬膜外

6、麻醉，亦可用氣管內插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。,【體位】 平臥位，右腰部加墊以充分暴露右上腹部。,24,1、消毒皮膚： 消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩 側至腋中線,手術步驟和方法,25,2、做右上腹直肌切口，暴露手術野,26,3、探查膽囊: 看其位置、大小、顏色，有無穿孔，與周圍臟器如十二指腸、橫結腸、胃竇部有無粘連，捫查其內有無結石。然后左手示指伸入 網膜孔捫查膽總管的情況，看其內有無結石。之后再探查胃、十二指腸、胰腺和肝臟有無病 變。,27,4、膽囊減壓：探查后以鹽水紗布隔開周圍組織，在膽囊底部作荷包縫合，用15號針頭在縫線中央穿刺，收緊荷包線結扎 注意膽汁顏色，

7、并作細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗,28,5、顯露 （1）顯露肝十二指腸韌帶 （2）顯露膽囊管（切開膽囊管前面的腹膜，紗布推開周圍組織，顯露膽囊管，肝總管，膽總管,29,6、分離并結扎膽囊管：血管鉗提夾膽囊頸前腹膜，電刀切開，組織剪鈍性分離周圍組織，結扎,30,7、分離并結扎膽囊動脈：分離顯露膽囊動脈，如果膽囊動脈顯露不清楚，可將膽囊游離后再處理 切斷時靠近膽囊頸，以免傷到肝動脈,31,8、剝離膽囊：膽囊漿膜下注射等滲鹽水，距離肝臟邊緣1cm處切開漿膜，游離膽囊 切勿游離過深,32,9、切斷膽囊管：膽囊游離后，一號線在距離膽總管35cm處結扎膽囊管，切斷，在用零號線貫穿結扎,33,10、縫合膽囊床：大圓針1號線間斷縫合膽囊床 肝下區(qū)放置引流管,34,11、關腹：關腹前清點用物，遞大圓針7號線關腹膜，清點用物，遞大圓針7號線縫合腹直肌，大圓針1號線縫合皮下組織，三角針1號線縫合皮膚，再次清點用物,35,逆行性膽囊切除 （自膽囊底部開始） 切開膽囊底部漿膜 分離膽囊 顯露、結扎膽囊動脈 分離、結扎膽囊管,36,術中注意事項,1.出血 2.膽管損傷 3.膽瘺或者膽汁性腹膜炎 4.膽囊管遺留過長 5.膽管殘余結石 6.損傷腸管,37,手術后并發(fā)癥,近期并發(fā)癥 1:術后出血:膽囊動脈結扎不牢固膽囊床止血不徹底