1、急性肝衰竭,1,一.概述 急性肝衰竭（acute hepatic failure;AHF）是由多種原因引起的大量肝細胞壞死及（或）嚴重的肝功能障礙，病人短期內進展至肝性腦病的一種綜合征。 最初命名為暴發(fā)性肝衰竭（fulminant hepatic failure;FHF），現(xiàn)稱為AHF。 界定AHF的標準：迅速發(fā)生的肝細胞功能障礙黃疸及凝血?。谎杆侔l(fā)生肝性腦??；既往無肝病史。,2,好發(fā)于年輕人，大多介于2535歲。 病死率高，8097。 二.病因學 1.病毒性肝炎： （1）甲型肝炎：甲肝病毒被認為具有直接肝毒性，甲型肝炎所致的AHF占急性甲型肝炎的0.35，占所有AHF的1.56。 （2）乙型

2、肝炎：是引起AHF最常見的原,3,因。約占急性乙型肝炎的1，在所有AHF中的比例，各地報道結果不一。乙肝病毒并無肝損傷毒性，AHF的發(fā)病主要是強烈的免疫病理反應所致。 （3）丙型肝炎：單獨丙型肝炎引起AHF相對少見。 （4）其他病毒： 丁型肝炎：HDV常與HBV協(xié)同或重疊感染，由此引起AHF的幾率增加。 戊型肝炎：多發(fā)生于發(fā)展中國家。,4,庚型肝炎：不是致AHF的因子，雖可感染肝臟，但不引起肝衰竭。 皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒引起AHF者罕見，主要見于小兒及免疫受損者。 2.藥物或毒物： 藥物引起的肝損害有兩種模式：一種是直接肝毒性，有劑量依賴關系，以醋氨酚為代表；另一種為間接肝

3、毒性，僅引起少數(shù)敏感者發(fā)生肝衰竭。,5,藥物性AHF大多發(fā)生于年齡在40歲以上者，藥物性肝損害出現(xiàn)黃疸后發(fā)生AHF的危險性為20，而在病毒性肝炎則為1。 3.妊娠： 妊娠偶可引起AHF，在妊娠者中的發(fā)病率為0.008。 肝細胞內微泡性脂肪浸潤，線粒體功能嚴重障礙，是引起AHF的主要原因。 多見于妊娠后期3個月。,6,4.遺傳代謝性障礙疾?。?包括半乳糖血癥、果糖失耐受、酪氨酸血癥、Reye綜合征、新生兒血色病、肝豆核變性、1-抗胰蛋白酶缺乏癥，他們所致的AHF，絕大多數(shù)發(fā)生于嬰幼兒（1歲）。 5.罕見的病因： （1）循環(huán)障礙性疾?。築udd-Chiari綜合征、肝小靜脈閉塞癥、右心衰竭、心肌梗

4、塞、心臟驟停、心包填塞、低血容量性休克。,7,（2）肝移植術后引起急性移植物衰竭（acute graft failure）： 多發(fā)生于肝移植術后的第一個月，機制：移植肝的儲備功能差；急性排斥反應；肝動脈血栓形成伴有（或）不伴有門靜脈、肝靜脈血栓形成；缺血性肝損傷。 （3）自身免疫性肝炎： 好發(fā)于青年女性，多呈慢性經過，以慢性活動型肝炎居多，但在極罕見的情況,8,下，由于強烈的免疫損害可引起AHF。 6.惡性腫瘤： 7.隱原性： 隱原性AHF約占總病例數(shù)的1020。 很可能存在尚未被發(fā)現(xiàn)的、潛在病原學因子。 三.病理學： 1.廣泛性肝細胞壞死（融合性壞死）或水腫。 2.彌漫性肝細胞微泡脂肪變性。

5、,9,四.發(fā)病機制： 發(fā)病機制較復雜，是多種因素綜合作用的結果。 病因不同，發(fā)病機制也不完全一致，歸納起來有三種發(fā)病環(huán)節(jié)：免疫病理反應；細胞因子網(wǎng)絡激活；細胞代謝網(wǎng)絡紊亂。 這三種環(huán)節(jié)互相聯(lián)系，其中第一種環(huán)節(jié)引起的原發(fā)性肝損傷（第一次攻擊），第二、第三環(huán)節(jié)是在原發(fā)性肝損傷基礎,10,上引起繼發(fā)性肝損害（第二次攻擊），典型例子是HBV引起的AHF。 五.臨床表現(xiàn)： AHF/SHF實際上是以肝衰竭為首的多臟器功能衰竭綜合征（MOFS）。 1.肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)： （1）一般癥狀： 起病酷似急性肝炎，但也有其不同之處，全身乏力極度明顯，且呈進行性加重，常臥床不起，生活不能自理。,11,（2）消化道

6、癥狀： 消化道癥狀不斷加重，也是AHF有別于一般急性肝炎之處。食欲低下，甚至厭食、頻繁惡心、呃逆或嘔吐，腹脹明顯，或發(fā)展為鼓脹。 黃疸出現(xiàn)后，消化道癥狀不斷不緩解，而且日趨嚴重。 偶見劇烈腹痛，酷似外科急腹癥，有時誤診為膽囊炎，但無外科急腹癥的體征。,12,（3）黃疸： 黃疸出現(xiàn)后，血清膽紅素迅速上升，每日上升幅度往往超過1938mol/L。 偶見AHF無明顯黃疸時，即出現(xiàn)意識障礙。 （4）肝臭與肝臟縮小： 在未出現(xiàn)意識障礙時，患者常呼出一種特征性氣味，叫做肝臭。 肝臟進行性縮小，提示肝細胞已呈廣泛溶解壞死，預后不良，罕見存活者。,13,2.肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)： （1）肝性腦病與腦水腫：

7、是AHF引起中樞神經系統(tǒng)兩種獨立的并發(fā)癥。 肝性腦病呈可逆性、非致死性。 腦水腫是毒性物質在CNS內潴積，引起腦容積增加，突然增加時可引起顱內高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。,14,肝性腦病分級 精神、神經障礙分期 特征 睡眠節(jié)奏改變，個性改變，撲翼 震顫 語言障礙，定向障礙，簡單計數(shù) 困 難 昏睡能喚醒，易激動，攪動，反 應存在 昏迷不能喚醒，對疼痛刺激有 反 應或無反應，癲癇樣發(fā)作，去腦 姿勢,15,（2）凝血功能障礙： 凝血因子合成減少。 彌漫性血管內凝血（DIC）。 原發(fā)性纖維蛋白溶解。 血小板數(shù)量減少及質量下降。 毛細血管脆性增加。,16,（3）內毒素血癥與感染

8、： 內毒素血癥： 63100的患者發(fā)生腸源性內毒素血癥，加重肝臟進一步損害，形成惡性循環(huán)。 感染： 并發(fā)感染的發(fā)生率高達80，有2025的病人有菌血癥，約40的感染為致死性。,17,（4）代謝紊亂： 低氧血癥/組織缺氧： 低血糖： 電解質平衡紊亂： 酸堿平衡失調： （5）高動力循環(huán)綜合征與低血壓： 高動力循環(huán)綜合征是AHF的主要特征之一，表現(xiàn)為心輸出量增加，常高出正常者2倍，外周血管阻力降低，由此引起平均動脈壓（MAP）降低。,18,（6）心肺功能異常： 心功能異常： 肺功能不全與肺水腫：AHF患者常伴有肺功能不全或水腫。 （7）腎衰竭： AHF常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3075。 AHF一旦發(fā)

9、生腎衰竭，預后極差。 （7）胰腺損害： （8）多臟器功能衰竭：,19,六.診斷： 1.AHF的診斷標準： 國際肝病委員會專家小組推薦的臨床診斷標準及注意事項如下： 急性起病，且持續(xù)進展至肝功能不全；既往無肝病史，起病4周內發(fā)生肝性腦病是其主要特征。 凝血酶原時間（PT）和因子等凝血參數(shù)是比肝性腦病更為敏感的早期指標，對診斷及判斷預后均有價值。凝血酶原活動度（PTA）40，是診斷AHF的重,20,要指標，急性肝炎向肝功能不全進展時， 至少應監(jiān)測1次；對每例AHF病人，應密切觀察這些指標?？赡芮闆r下，應監(jiān)測顱內壓。 時限分型：超急性是指急性起病在10天內發(fā)生肝性腦病，暴發(fā)性是指1030天間發(fā)生肝性

10、腦病。 病因分型：肝炎病毒AE及其他病毒如皰疹病毒、腺病毒；藥物（如醋氨酚、異煙肼）、毒物及其他因素；和原因不,21,明。診斷時應注明病因，如表述為AHF：超急性，乙型或丁型肝炎。 應注意的例外：先前有肝病史，此次又重疊發(fā)生Wilson病、藥物、毒物或病毒性肝炎等，仍診斷為AHF。 2.重型肝炎的診斷標準： 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝臟病學分會于2000年聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案。,22,在我國病毒性肝炎是引起肝衰竭的最常見原因，并把病毒性肝炎引起的肝炎稱為重型肝炎：急性重型肝炎相當于AHF；亞急性重型肝炎相當于SHF；慢性重型肝炎是指在慢性肝病基礎上發(fā)生的肝衰竭。 急性重型肝炎：

11、 以急性黃疸型肝炎起病，2周內出項極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病，PTA40，并排除其他,23,原因者；肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇上升；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，均應考慮本病。 亞急性重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間延長，PTA40，并排除其他原因者。黃疸迅速加深，每天上升19 mol/L或血清膽紅素大于正常值上限10倍，首先出現(xiàn)腦病者稱為腦病型（,24,包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關癥候（包括胸水）者稱為腹水型。 慢性重型肝炎： 其發(fā)病基礎有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎攜

12、帶史；無肝病史及無乙型肝炎攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙肝、丙肝，,25,或慢性HBsAg攜帶者，重疊甲肝、戊肝或其他肝炎病毒感染時，要具體分析。 慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎診斷標準（PTA正常上限10倍）。 方案為便于判定療效及估計預后，亞急性和慢性重型肝炎可根據(jù)臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：早期：符合重型肝炎的基本條件，但尚未發(fā)生明顯腦,26,病，亦未出現(xiàn)腹水。 PTA4030 中期：有度腦病或明顯腹水、出血傾向（出血或瘀斑），

13、PTA 30 20；晚期：有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、消化道大出血、嚴重出血傾向、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂，或度以上肝性腦病、腦水腫， PTA 20。,27,七.治療： 早期診斷、早期綜合治療是治療成功的關鍵。綜合治療包括：基礎治療：維持水、電解質、酸堿及熱量平衡；清除致病因素；減少毒物生成（如內毒素、氨），糾正代謝紊亂；改善肝臟血循環(huán)及提高供氧；促進肝細胞再生；防治一切可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、腦水腫等；肝移植。,28,1.肝性腦病/腦水腫的治療： 乳果糖：是治療肝硬化門脈高壓癥肝性腦病的基礎藥及首選藥，稱為標準治療?？煽诜⒈秋?、灌腸給藥。 甘露醇： 2.凝血功能障礙的治療

14、： 新鮮冰凍血漿：如PT延長2535s，可應用新鮮冰凍血漿可預防出血。 輸血： 血小板制劑：,29,纖維蛋白原制劑： 維生素K： 肝素制劑：在有出血傾向、實驗室檢查確診為DIC者，可用小劑量肝素化，0.51mg/kg在3060min內滴完，以后每24h一次，同時監(jiān)測凝血時間（試管法），以延長1倍為調整劑量、次數(shù)的指標。 3.感染的治療： 多數(shù)學者主張預防性用藥。,30,4.代謝紊亂的治療： 高壓氧治療： 防治低血糖： 糾正水電解質、酸堿平衡紊亂： 5.多器官功能衰竭綜合征的處理： AHF所致MOFS與其他原因引起者基本相似，治療基本目的在于維持穩(wěn)定的MAP及充足的組織氧合作用。 6.肝移植： 一般而言，經內科治療無改善，具有預后不良的指標且無肝手術禁忌癥指標者，,31,應列為肝移植對象。 7.實驗性治療： 前列腺素（PG）： 人工肝支持系統(tǒng)（ALSS