1、垂體瘤的診治指南 中國肢端肥大癥診治共識,垂體的結(jié)構(gòu),FSH LH,GH,PRL,ACTH,MSH,TSH,下丘腦與垂體的激素對靶器官的作用,垂體門 脈系統(tǒng),GnRH,TRH,CRH,PIF,GHRH,GH瘤的流行病學(xué)資料,在美國, 其發(fā)病率為40 /100萬60 /100萬, 且每年新增病例3 /100萬4 /100萬 我國目前尚沒有準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù) 北京協(xié)和醫(yī)院曾統(tǒng)計了19992001年各年的肢端肥大癥病例數(shù), 分別占當(dāng)年總病例數(shù)的6 /100萬18 /100萬,我國肢端肥大癥診治中的問題,就診率低，就診不及時 各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊 治愈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 未形成廣泛的

2、多學(xué)科干預(yù)體系、缺乏診療規(guī)范 隨訪率低,中國肢端肥大癥診治規(guī)范的草案,參照“肢端肥大癥診治指南”。 2002年的The Journal of Clinical Endocrinology 心腦血管系統(tǒng)受累: 高血壓、心肌肥厚、心臟擴大、心律不齊、心功能減退、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血栓形成和腦出血等;,呼吸系統(tǒng)受累: 舌肥大、語音低沉、通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停、呼吸道感染; 骨關(guān)節(jié)受累: 滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨增生、肥大性骨關(guān)節(jié)病、髖和膝關(guān)節(jié)功能受損; 催乳素分泌過多女性閉經(jīng)、泌乳、不育, 男性性功能障礙。 結(jié)腸癌、甲狀腺癌、肺癌等發(fā)生率增加,甲狀腺腫大（約14），基礎(chǔ)代謝率輕度升高，但

3、甲狀腺功能正常。 血漿泌乳素水平升高，約40的女性和27的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。 ACTH分泌一般正常。 促性腺激素分泌減少。性腺不能成熟常見于巨人癥，肢端肥大癥患者，男性可陽萎，女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。,病理診斷,垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主 病理類型: 致密顆粒型 稀疏顆粒型GH細胞腺瘤或增生 GH和催乳素( Prolactin, PRL) 混合細胞腺瘤 嗜酸干細胞腺瘤及多激素分泌細胞腺瘤,實驗室檢查,血清GH水平的測定 血清GH的水平波動極大, 在0.012.82 nmol /L之間。 正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。 病情活動期的肢大患者血清GH水平持續(xù)升高且不被高血糖所抑制。

4、,OGTT GH抑制試驗是肢端肥大癥的診斷依據(jù)和活動性判斷指標(biāo),GH水平測定采用口服糖耐量抑制試驗（OGTT），觀察GH谷值。 選擇靈敏度0.05ug/L( 0.002 nmol/L)的GH檢測方法。 國際上診斷肢端肥大癥OGTTGH抑制試驗谷值的切點為1ug/L。 目前我們?nèi)匝赜脗鹘y(tǒng)的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)即口服75g葡萄糖后血清GH1ug/L。,葡萄糖負荷試驗的方法,體重80 kg, 75 g(或100 g) 體重 80 kg, 按每千克體重給予葡萄糖1.25 g 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) , 0 min、30 min、60 min、120 min及180 min分別取血測定血糖及GH水平 糖

5、尿病的患者可以用進餐代替葡萄糖.,結(jié)果判斷 正常： 血糖峰值超過空腹值的50% , GH水平0.05 nmol/L 空腹或隨機GH 或1 天多次GH 0.05 nmol/L 異常： 若0.05 nmol/L時須行葡萄糖負荷試驗確定診斷 建議選用靈敏度0.002 nmol/L的GH檢測方法,血清IGF-1水平是肢端肥大癥最敏感、最可信的診斷指標(biāo) 血清IGF - 1水平高于同年齡、同性別的正常人均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上時, 判斷為血清IGF - 1水平升高。 血清中99%的IGF - 1 與其結(jié)合蛋白( IGFBP) 結(jié)合. 血中IGFBP會干擾IGF - 1的檢測, 所以在進行血清IGF - 1水平測

6、定時, 對血樣品的保存(應(yīng)該在取血后1 h內(nèi)分離血清凍存或測定) 。 當(dāng)血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1項正常時, 要重復(fù)這2項指標(biāo)的測定, 并要密切隨診觀察, 定期測定二者水平。,肢端肥大癥的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)：,GH：OGTT試驗中，GH谷值1ug/L IGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標(biāo)準(zhǔn)差,其他垂體功能的評估,血PRL、卵泡刺激素、黃體生成激素( FSH、LH) 促甲狀腺激素( TSH) 、 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 水平及其相應(yīng)靶腺功能測定。,影像學(xué)檢查,MRI和CT MRI優(yōu)于CT,肢端肥大癥治療目標(biāo)：,將GH水平控制到隨機GH水平2.5 ug/L (0.

7、112 nmol/L),而在口服葡萄糖負荷后GH水平1 ug/L( 0.05 nmol/L) ； 使IGF-水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍； 消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā)； 消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂； 垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡。,治療方法,手術(shù)治療首選治療方法 經(jīng)蝶竇手術(shù)切除 開顱手術(shù) 優(yōu)勢：50%70%病例可一次性治愈 立即降低血GH水平, 緩解腫瘤壓迫。 輔助放療、藥物治療或二者聯(lián)用以獲得最佳療效。 獲得組織標(biāo)本進行病理,手術(shù)治療的適用人群,有嚴重急性腫瘤壓迫癥狀(如視功能進行性障礙或復(fù)視) 垂體功能減低的患者應(yīng)及早手術(shù)治療。 凡確診患者原則上

8、皆適于手術(shù)治療。,手術(shù)禁忌癥,周身情況較差, 難以承受手術(shù)的風(fēng)險; 因氣道問題麻醉風(fēng)險較高的患者; 有嚴重的肢大全身表現(xiàn)(包括心肌病、重度高血壓和未能控制的糖尿病等) 的患者。,藥物治療,生長抑素（SST）類似物 奧曲肽長效制劑（善龍） 蘭瑞肽 多巴胺激動劑 GH受體拮抗劑,生長抑素類似物藥物治療的首選,優(yōu)點是療效確切，安全性、耐受性好。 關(guān)于療效： 國內(nèi)：70%GH和IGF-1水平恢復(fù)至正常， 5%無效， 25%GH顯著降低，臨床癥狀和體征明顯改善。 國際： 42%的患者腫瘤縮小。 超過97%患者的腫瘤生長得到控制。,生長抑素類似物,人類生長抑素( SST) 是由下丘腦分泌的14個氨基酸組成

9、的環(huán)狀多肽。 天然的SST其血漿半衰期不足3 min, 合成的SST類似物(奧曲肽,奧曲肽長效緩釋劑LAR, 蘭瑞肽) 可以模擬SST的生理作用、抑制GH過度分泌。 奧曲肽LAR每28天肌肉注射1次(1030 mg) , 可以產(chǎn)生與每天3次皮下注射劑型相同的臨床效果。,SST在肢大治療中的作用,一線治療（適用于出現(xiàn)并發(fā)癥, 代謝紊亂嚴重, 不適于手術(shù)以及恐懼手術(shù)治療的患者） 手術(shù)前治療 腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療 放療后的過渡治療 并發(fā)癥治療,生長抑素類似物的治療地位,縮小腫瘤體積 42%的患者腫瘤縮小; 超過97%患者的腫瘤生長得到控制。 控制血清GH和IGF - 1水平 改善臨床癥狀,G

10、H受體拮抗劑,GH受體拮抗劑： 培維索孟(pegvisomant) 是相對較新的一類藥物, 可與天然GH競爭性結(jié)合GH受體, 直接阻斷GH的作用, 導(dǎo)致IGF - 1的合成減少。 阻斷GH的作用和降低血清IGF - 1水平的作用上有效率高、起效快。 缺點是GH不降低并有升高, 部分患者腫瘤增大及肝酶增高。,多巴胺受體激動劑,常用的多巴胺受體激動劑 麥角衍生物溴隱停、 卡麥角林等 非麥角衍生物如喹高利特等。 這類藥物在GH水平輕中度升高的患者中, 有10%20%的患者GH和IGF - 1水平降至滿意水平, 其劑量是治療PRL瘤的24倍。,放射治療,放療的地位 放療通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方案 最常用于術(shù)后病情緩解不全以及殘留腫瘤的輔助治療。 手術(shù)后仍存在GH高分泌狀態(tài)的患者可進行放療。 不能手術(shù)的患者, 放療也可作為選擇的治療方法。,肢端肥大癥規(guī)范診療流程,OGTT+GH、IGF-I； 評估垂體功能； 頭顱攝片、垂體MRI； 明確診斷后進行并發(fā)癥評估； 組織相關(guān)科室討論會，全面評估決定治療方式并積極治療并發(fā)癥。,接受治療的患者都應(yīng)