1、顱內(nèi)感染,顱內(nèi)感染性疾病有先天和后天之別，前者為妊娠期感染，后者為出生后感染。引起顱內(nèi)感染的病原菌種類有很多：細菌，病毒，真菌和寄生蟲等。感染TUJING有：血性和真接蔓延。顱內(nèi)感染累及腦實質(zhì)，引起腦炎和腦膿腫，累及腦膜引起腦膜炎，累及室管膜引起室管膜炎。顱內(nèi)寄生蟲病包括腦囊蟲病和腦包蟲病。,化膿性腦膜炎 流行性腦脊髓膜炎 結(jié)核性腦膜炎 流行性乙型腦炎 病毒性腦炎 真菌性腦膜炎,顱內(nèi)感染,神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染 原發(fā)性阿米巴腦膜炎 腦型瘧疾 鉤端螺旋體病腦膜炎型 弓形蟲性腦膜腦炎 萊姆病性腦膜炎 顱內(nèi)膿腫,顱內(nèi)感染診斷,神經(jīng)系統(tǒng)診斷原則：定位定性 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)：腦炎 or 腦膜炎 or 腦膜腦

2、炎 感染：病毒性？細菌性？真菌性？,顱內(nèi)感染定位,顱內(nèi)： 意識障礙，顱內(nèi)壓升高 頭痛，嘔吐，視覺障礙，前囟飽滿 腦膜炎： 腦膜刺激征，顱神經(jīng)受累癥狀 腦炎： 腦實質(zhì)功能缺損/刺激癥狀 病理征,顱內(nèi)感染定性,感染：發(fā)熱，皮疹，原發(fā)感染 血相及腦脊液變化 感染途徑： 血源性感染，局部擴散 直接感染，經(jīng)神經(jīng)感染 創(chuàng)傷或醫(yī)源性感染,化膿性腦膜炎,腦膜炎球菌青年、成年 肺炎球菌青年、成年 流感桿菌兒童 葡萄球菌青年、成年 溶血性鏈球菌青年、成年 大腸桿菌新生兒,化膿性腦膜炎-病原學,好發(fā)季節(jié) - 季節(jié)性不明顯； - 流感桿菌四季均有，但以秋冬季多見； - 肺炎球菌以冬季發(fā)病率高； - 腦膜炎雙球菌多在冬

3、春季。,化膿性腦膜炎-流行病學,化膿性腦膜炎-病理變化,肉眼：腦脊膜血管擴張充血 重：蛛網(wǎng)膜下腔灰黃色膿性滲出物 輕：膿性滲出物沿血管分布 滲出物阻塞腦室 腦室擴張 鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴張、 蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出， 病變嚴重者：脈管炎和血栓形成 出血性梗死,化膿性腦膜炎-病理變化,癥狀及體征：顱內(nèi)感染腦膜 肺炎鏈球菌腦膜炎：多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復發(fā)。 金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。,化膿性腦膜炎-臨床表現(xiàn),血象：白細胞明顯增高、中性粒細胞占8090； 腦脊液：混濁或膿樣(米泔水），壓力增高（300mmH2O蛋白顯著增高。糖及氯化物明顯降低。 細菌學檢

4、查： - 涂片檢查 腦脊液、皮膚瘀點涂片； - 細菌培養(yǎng) 治療前腦脊液、血液細菌培養(yǎng)。,化膿性腦膜炎-實驗室檢查,腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；,化膿性腦膜炎-實驗室檢查,滲出期：腦脊液細胞總數(shù)可達每毫升數(shù)千至近萬。以中性粒細胞增多，伴少量大淋巴樣細胞、漿細胞和大單核細胞為主。中性粒細胞可占白細胞總數(shù)的90或更高，早期以年幼的桿狀細胞為主，很快成為分葉粒細胞。在其胞漿內(nèi)外?？梢姷较鄳闹虏【?。如炎癥繼續(xù)發(fā)展，在致病菌的作用下細胞將演變成膿細胞。,腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；,化膿性腦膜炎-實驗室檢查,增殖期：經(jīng)抗生素有效治療后病情進入增殖 期，細胞總數(shù)特別是中性粒細胞

5、數(shù)逐漸下降。后者處于退化狀態(tài)，胞核分葉增多和致密。激活的單核細胞明顯增多，多數(shù)發(fā)育成巨噬細胞，并對細菌、衰老和破碎的其他細胞具有強大的吞噬作用,腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；,化膿性腦膜炎-實驗室檢查,修復期：經(jīng)抗生素繼續(xù)有效治療后病情進入修復期。中性粒細胞漸趨消失；巨噬細胞老化和吞噬功能減弱；漿細胞明顯減少。最后出現(xiàn)正常的小淋巴細胞和單核細胞增多及其比例的正常化。反之，提示病情的加重或復發(fā)。,盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥； 病原菌尚未明確、已接受不規(guī)則治療的，先用大劑量青霉素/某些三代頭孢； 細菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、 可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病等綜合分析以估計病

6、原菌，選擇有效的抗菌藥物。,化膿性腦膜炎-病原治療,表 抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類,化膿性腦膜炎-對癥治療,降溫鎮(zhèn)靜； 脫水劑； 腎上腺皮質(zhì)激素； 對癥支持治療,化膿性腦膜炎-并發(fā)癥,腦積水 顱神經(jīng)受損麻痹 脈管炎腦缺血、梗死 中耳炎、化膿性關節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等； 敗血癥：多見于兒童，彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)，伴腎上腺嚴重出血、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱沃弗綜合征。,化膿性腦膜炎-后遺癥,硬膜下積液、腦積水 腦神經(jīng)損害（動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等） 肢體癱瘓 癲癇或精神障礙,病毒性腦炎,乙腦病毒； 腸道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、某些?？刹《镜龋?； 皰疹病毒（單純皰疹病毒、水痘-帶

7、狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒）； 其它（腮腺炎病毒、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒、某些腺病毒等）。,病毒性腦炎 病原學,病毒性腦炎病原學,變質(zhì)性炎癥，常伴有腦膜反應。 與機體抵抗力密切相關：單純皰疹腦炎 大多病毒性腦炎不引起大片組織壞死，單純皰疹腦炎（HSE）例外。,傳染源及傳播途徑不盡相同； 多為散發(fā)； 地區(qū)性與季節(jié)性。,病毒性腦炎 流行病學,炎細胞浸潤，圍繞血管形成血管套； 膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：小膠質(zhì)細胞、星型膠質(zhì)細胞； 包涵體形成： 病變的定位： 狂犬病毒 海馬回神經(jīng)元 單純皰疹病毒 顳葉神經(jīng)元,病毒性腦炎病理改變,病毒性腦炎病理改變,部位： 整個CNS灰質(zhì)，大腦皮質(zhì)、基底 核、視丘最嚴重；

8、肉眼： 腦膜充血、腦水腫 切面：散在的粟粒大小的軟化灶； 鏡下： 血管變化和炎癥反應 神經(jīng)細胞變性、壞死； 篩狀軟化灶（具有特征性）； 膠質(zhì)細胞增生。,臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)感染腦炎 癲癇：累及皮質(zhì)時可出現(xiàn)癲癇 精神障礙：累及顳葉時可出現(xiàn)精神異常 腦出血：HSE可出現(xiàn)點狀出血灶,病毒性腦炎,血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高或正常，嗜酸粒細胞減少。 腦脊液：壓力增高，無色透明或微混，糖和氯化物正常。早期可正常。 血清學檢查：IgG、IgM。 生化指標：NSE，CK,病毒性腦炎實驗室檢查,腦脊液：白細胞計數(shù)稍高，早期中性粒細胞稍多。早期腦脊液檢查可正常。 腦脊液細胞總數(shù)常在每毫升數(shù)百或近千以內(nèi)，以淋巴類細

9、胞增多為主( 可占白細胞總數(shù)的80-90%或更多) 。病發(fā)早期也可出現(xiàn)少量中性粒細胞，但1-2天 內(nèi)即被替代。病情好轉(zhuǎn)即可見激活淋巴細胞減少，正常淋巴細胞和單核細胞的增多。當異常細胞的消退和正常淋巴、單核細胞比例的正?；?，即提示病情的康復；反之提示病情加重或復發(fā)。,病毒性腦炎實驗室檢查,CT表現(xiàn)主要為腦實質(zhì)低密度影、占位效應以及不均勻的造影劑增強 I 型HSE影像學表現(xiàn)病變廣泛,主要侵犯顳葉、額葉,可延伸至枕葉;多雙側(cè),單純累及枕葉少。發(fā)病610 天CT可顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉至島葉低密度區(qū) ,有占位表現(xiàn),增強掃描可見顳葉、島葉表面線狀強化。,病毒性腦炎影像學檢查,MRI ：T2WI上散在或局限于

10、某一區(qū)域灰質(zhì)的長T2 高信號影,T1WI 有時可見長T1 低信號影。 腦水腫或壞死性改變嚴重時,可累及鄰近白質(zhì),伴出血時可見點、片狀短T1 、長T2 異常影像 。 即使炎癥很輕微,較早期即可在MRI 的T2WI 出現(xiàn)異常信號,且多表現(xiàn)為T1 低信號,T2 高信號。,病毒性腦炎影像學檢查,HSE的MRI 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀,短T1 長T2 或長T1 長T2 信號,其內(nèi)可見更高信號,為炎癥壞死合并出血。腦回樣強化多見。 特征性改變?yōu)椴∽冎炼範詈送鈧?cè)突然移行為正常,病灶與豆狀核外緣有清楚的界線,凸面向外,邊緣如刀割樣,豆狀核不受累。 病變晚期出現(xiàn)腦萎縮及腦軟化等改變,病毒性腦炎影像學檢查,病毒性腦炎影像學

11、檢查,圖1 T1WI 軸位左側(cè)頂葉病灶呈稍低或低信號，局部腦萎縮。,圖2 T2WE 軸位左側(cè)頂葉病灶呈高信號。,病毒性腦炎影像學檢查,圖3 FLAIR 軸位病變顯示更清晰。,圖4 T1WI:Gd-DTPA 增強左側(cè)腦干病灶無明顯強化，呈低信號。,病毒性腦炎治療,圖5 成人病毒性腦炎雙額葉(右側(cè)為主) 腦皮質(zhì)區(qū)為主的斑片狀病灶,T1WI 呈略低信號,邊緣線狀略高信號影,T2WI 呈高信號,抗病毒藥物；無環(huán)鳥苷，干擾素 脫水降顱壓 護理：定時翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、防止褥瘡、防止舌咬傷、鼻飼等； 重型、極重型預防性應用抗菌藥物。,病毒性腦炎治療,物理降溫為主，藥物降溫為輔； 體溫控制在3

12、8為宜； 物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等； 藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近、亞冬眠等。,病毒性腦炎治療,高 熱,去除病因； 腦水腫所致者以脫水為主； 因呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，以吸痰、給氧為主； 因高熱所致者以降溫為主； 因腦實質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物。,病毒性腦炎治療,抽 搐,呼吸衰竭,依引起的原因給予及時治療: 呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入，藥物化痰； 腦水腫所致者用脫水劑治療； 中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑； 氣管插管、氣管切開。,病毒性腦炎治療,恢復期及后遺癥處理,功能訓練； 理療； 針灸； 按摩； 高壓氧治療。,病毒

13、性腦炎治療,結(jié)核性腦膜炎,顱內(nèi)感染腦膜炎； 起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識障礙出現(xiàn)在1周以后； 腦膜刺激征明顯，頸項強直； 外周血白細胞多正常； 腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往300mmH2O），蛋白增高顯著，糖和氯化物減低； 血沉明顯增快。,結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎腦脊液表現(xiàn),腦脊液細胞總數(shù)少有1000/ml 以上者。早期可有中性粒細胞的少量增多。其細胞學特點為整個病程中的中性粒細胞、激活淋巴細胞和漿細胞并存。經(jīng)有效治療后，中性粒細胞下降較細菌性感染為快，較病毒性感染為慢；如有中性粒細胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復發(fā)。,臨床表現(xiàn)；原發(fā)灶 結(jié)核菌素皮試；

14、腦脊液： 抗酸桿菌 結(jié)核桿菌DNA,結(jié)核性腦膜炎診斷,CT 對確診顱內(nèi)結(jié)核病變?nèi)狈μ禺愋?可顯示鈣化灶，顱底腦膜粘連可出現(xiàn)腦室擴大。 顱腦MRI 可顯示輕微不對稱環(huán)池、側(cè)裂池,腦膜增厚,T1 加權(quán)像為等信號或高信號,T2 加權(quán)像高信號,以顱底部位明顯,在強化后更明顯,受累的腦神經(jīng)也可明顯強化; 炎癥性腦梗死表現(xiàn)為點、片狀長T1 和長T2 異常信號,不強化; 顱內(nèi)結(jié)核瘤在T1 為低信號或等信號,在T2 外周大部分為高信號、個別為低信號,病變中心部位呈高信號,強化后病變部位明顯增強 ; 腦內(nèi)粟粒性結(jié)核在常規(guī)MRI 上有時不顯示,強化后呈多發(fā)的小灶性增強(直徑 2 mm) 。,結(jié)核性腦膜炎診斷,抗癆

15、治療為主: 三聯(lián)或四聯(lián)，一年 鞘內(nèi)注射異煙阱DXM 降顱壓 激素、乙酰唑胺 改善循環(huán) 對癥治療,結(jié)核性腦膜炎治療,霉菌性腦膜炎,多為新型隱球菌，白色念珠菌、曲菌等； 臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病情進展更為緩慢，顱內(nèi)壓更高； 多發(fā)生于免疫能力低下者，青壯年多見； 腦脊液變化與結(jié)腦類似； 病原學檢查：腦脊液墨汁染色帶有夾膜的圓形隱球菌。,霉菌性腦膜炎,頭顱CT掃描40%表現(xiàn)正常。 早期可見基底池外側(cè)裂模糊，密度增高，增強后可見明顯強化。 另外頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)肉芽腫，呈等或高密度影，周圍有水腫呈低密度影，增強掃描呈明顯的強化結(jié)節(jié)、環(huán)狀強化或低密度。 后期因蛛網(wǎng)膜粘連，可見交通性或梗阻性腦積水表現(xiàn)。,

16、霉菌性腦膜炎,霉菌性腦膜炎,A、B、C 示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下 及皮質(zhì)多發(fā)性斑點狀T2W高信號改變; D 示增強掃描小腦腦回樣強化及斑點樣多發(fā)性強化灶,新型隱球菌性腦膜炎起病隱襲，病程較長，臨床少見，臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，誤診率高達50%-90%，易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、顱內(nèi)占位、上呼吸道感染、原發(fā)性癲癇等。,新隱腦膜炎,造成誤診原因： 臨床表現(xiàn)復雜，缺乏特異性，病程長且反復發(fā)作。 腦脊液化驗初期可正?；蜉p度增高。 慢性病例顱內(nèi)壓可正常。 腦脊液墨汁染色需反復化驗查找，但患者不配合。 部分患者顱CT及增強提示顱內(nèi)占位，誤導診斷。,新隱腦膜炎,新隱腦膜炎,新型隱球菌性腦膜炎死亡率較高，達42.7%，未經(jīng)治療的病例通常在幾個月內(nèi)死亡，如不及時確診可導致嚴重后果，如雙眼失明、癱瘓、腦積水、抽搐、昏迷、甚至腦疝死亡。 及時診斷及時治療是決定本病的重要因素,新隱腦膜炎,臨床上遇到下列情況應高度懷疑本?。?發(fā)病前有應用抗生素、激素、免疫抑制劑及器官移植的病史。 患免疫力低下的疾病，如糖尿病、腎病、白血病、紅斑狼瘡等。 疑為結(jié)腦而腦脊液不符合典型改變者，或抗結(jié)核治療無效者。 疑為病毒性腦炎而療效不顯者。 隱匿性起病，進展緩慢，反復頭痛伴或不伴發(fā)熱、視力下降者。 腦膜刺激征陽性，頭顱CT顯示腦積水，而腦脊液改變不明顯者。 腦膜炎的癥狀和體征，而顱CT 顯示顱內(nèi)占位者