1、大腸腺瘤性息肉的內鏡診治進展,合肥市第一人民醫(yī)院消化內科,內 容,一、大腸息肉概述 二、大腸腺瘤性息肉 管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤 混合性腺瘤 家族性息肉病 三、腺瘤性息肉與癌的關系 四、腺瘤性息肉的內鏡治療 五、家族性腺瘤病的處理原則 六、進展,大腸息肉是指發(fā)生于大腸粘膜的各種局限性隆起病變。組織學類型很多；外形多種多樣、千奇百怪；大小不等，從半透明的、難以辨認的小突起直至直徑3-5cm甚至10-20cm不等；可單發(fā)亦可多發(fā)。 單從息肉外形難以準確判定組織學類型，通常需要內鏡活檢明確診斷。 息肉形態(tài)學分類：按山田分類法分為4型；按內鏡下表現(xiàn)分隆起型和平坦型。,一、概 述,山田分類法： 型：最為常見

2、，息肉隆起與黏膜間角大于90，色澤與周圍黏膜相似或稍紅； 型：息肉無蒂，息肉隆起與黏膜間角近90；,型：息肉無蒂，息肉與黏膜間角小于90； 型：息肉有細蒂，蒂之長短不一，表面光滑，可有糜爛或近似顆粒狀。,常用白光內鏡下分型： 1.隆起型（I型）： (1) 有蒂型（Ip）：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連； (2) 亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連； (3) 廣基型（Is）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無明顯蒂部結構，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑。 2.表面型（II型）：病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑

3、，此型分四種亞型。 (1) IIa，表面隆起型 (2) IIb，表面平坦型 (3) IIc，表面凹陷型 (4) 側向發(fā)育型腫瘤（LST）：病變最大直徑10mm以上。,單發(fā) 多發(fā) 腫瘤性 管狀腺瘤 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤 Gardner綜合征 混合性腺瘤 Turcot綜合征 散發(fā)性腺瘤?。ǘ喟l(fā)性腺瘤病） 錯構瘤性 Peutz-Jegher息肉 Peutz-Jegher綜合征 幼年性息肉 幼年性息肉病 化生性 化生性息肉 化生性息肉病 炎癥性 炎癥性息肉 炎癥性息肉病 血吸蟲卵性息肉 血吸蟲卵性息肉病 免疫性 良性淋巴樣息肉 良性淋巴樣息肉病 其他 粘膜肥大性贅生物 Cronkhite-Cana

4、da綜合征,息肉的組織學分類,大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當腺上皮細胞更新平衡失調，腺上皮出現(xiàn)異型性，構成腺瘤，是大腸息肉中最為常見的。 總患病率30-50%，隨年齡增長而增加，50歲達30%，70歲達50-65%。 腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結腸為主，占全結腸的70-80%。但隨年齡的增長，右半結腸的比例升高。,二、大腸腺瘤性息肉,多發(fā)腺瘤比較常見。 腺瘤大小一般為0.5-2.0cm，少數大于2cm，最大可達10-20cm。小于0.5cm的稱小腺瘤。有些肉眼難以辨認，在顯微鏡下才能看到數個腺體（10個）的腺瘤，稱微小腺瘤。 小腺瘤多半球形，或扁平型，隨著息肉增大可表現(xiàn)為有蒂或無蒂。并由

5、表面光滑逐漸發(fā)生分葉。 根據組織學特點將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤3種。根據其腺上皮的不典型增生的程度將其分為輕、中、重度不典型增生3級。,管狀腺瘤 最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數表面粘膜發(fā)紅，一般無蒂。多數管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質地軟。 絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細長絨毛或結節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質軟

6、而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。 混合性腺瘤 又稱管狀絨毛狀腺瘤，為以上兩種的中間型。 中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結節(jié)狀，質軟。組織學呈腺管結構，部分呈絨毛結構，絨毛結構占腺瘤表面的1/5至4/5之間。,4)家族性腺瘤?。‵amiliar Adenomatous Polyposis） 患者的大腸有100個以上甚至數千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前（平均24.5歲）。 內鏡下根據腺瘤的密集程度分3度：10cm腸段內腺瘤數多于300枚為重度；10cm腸段內腺瘤數為100枚左右時為中

7、度；10cm腸段內腺瘤數為30枚左右時為輕度。 腺瘤總數多于1000枚時稱密生型，小于1000枚時為非密生型。,家族性腺瘤病除累及大腸外，還可以在上消化道發(fā)生腺瘤。上消化道腺瘤的部位是十二指腸乳頭附近，亦可發(fā)生癌變，應引起重視。 家族性腺瘤病癌變率極高（5年癌變率10%，20年50%）。診斷本病后如不進行治療，最短5年、最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右。,Gardner綜合征：FPC并發(fā)骨瘤及軟組織腫瘤的綜合征。骨瘤以下頜骨為主，顱骨及四肢長骨偶有發(fā)生一。軟組織病變包括皮樣囊腫和纖維瘤。 Turcot綜合征：FPC伴發(fā)中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤者。又名神經膠質瘤綜合征，較少

8、見。常為多型性成膠質細胞瘤、退行性星形細胞瘤、成神經管細胞瘤等。偶有腦垂體瘤。,“腺瘤-不典型性增生-癌變”演變序列 近年來人們普遍接受Konishi-Morson關于腺瘤-不典型性增生-癌變演變序列學說。 依據： 病理學研究顯示癌中有殘留的腺瘤組織 腺瘤和腸癌在大腸具有相同的解剖學分布 腺瘤和腸癌的發(fā)病率呈正相關之勢 受監(jiān)控的FAD家族性腸癌發(fā)病率得到控制,三、腺瘤性息肉與癌的關系,腺瘤屬癌前病變已被公認。其癌變潛能與腺瘤的組織學類型、腺瘤的異型程度、腺瘤的大小等有關。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻報道為30%-50；管狀腺瘤的癌變率最低，報道為3-8.5%；混合性腺瘤的癌變率居中，為11.9

9、%-22.5%。 腺瘤隨著體積的增大，癌變機會升高。當腺瘤體積小于1cm時其癌變率為0.3-1.3%，當腺瘤體積大于 1cm，小于2cm時其癌變率為3.6%-9.5%，當腺瘤體積大于2cm時其癌變率為6.8%-46% 。 時間：從腺瘤不典型性增生到浸潤性癌手術約需15-18年。,腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機會越大。 腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關。無蒂息肉的癌變率明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺瘤。,四、腺瘤性息肉的內鏡治療,*醫(yī)用高頻電的原理 1.組織細胞的導電性： 高頻電流熱效應 高頻電流對神經肌肉無刺激性安全性 2.趨膚現(xiàn)象：導體表面的電流密度遠超過其中心部電流不影響內臟 3.熱效應：

10、電極板大組織溫度上升少，反之則產生高溫。 4.影響產熱的因素：組織的阻力：降低皮膚阻力，避免灼傷。 通過組織的截面積：越小，溫度上升越 高圈套器勒緊息肉電切 輸出功率：越高，產生的溫度越高 通電時間：越長，產生的熱量越多,醫(yī)用高頻電的臨床應用 1.脫水：任一種波形使用較低的頻率即可獲得，不產生電火花。 2.切割：快速脫水 電流的躍遷，產生電火花。 3.電灼：電極與組織不接觸，亦產生電火花，形成黑色焦痂。 組織凝固包括脫水和電灼，電灼導致組織壞死，脫水不一定引起組織壞死。 氬氣刀的使用 脈沖切割模式： 該模式下是先凝后切，自動轉換，不用換腳踏開關，凝切的比例可以調節(jié)，息肉電切常用PL5、PL6（

11、凝切比），EMR常用PL3,息肉切除的禁忌癥 1.有內鏡檢查禁忌證者 2.直徑大于2cm無蒂息肉和腺瘤（相對禁忌） 3.多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，數目較多者。 4.家族性腺瘤病 5.內鏡下形態(tài)已有明顯惡變者 6.有心臟起搏器者。,內鏡下治療設備,內鏡下治療設備,各種形態(tài)息肉的切除方法 （一） 無蒂息肉 1.直徑小于0.5cm的無蒂息肉 可用微波，氬氣刀或熱活檢鉗灼除 為了得到病理診斷最好先活檢后再電凝灼除或微波治療。 2.直徑小于2cm的無蒂息肉 圈套套住息肉基底稍上方是切除息肉的最佳部位，輕輕關閉圈套襻后稍收緊、輕微向腔內提起，使基底形成有“蒂”時通電，先電凝后電切（電凝、電切

12、交替應用3-4秒/次）或使用混合電流，注意電凝不能過度，以免引起腸穿孔。保險起見可先于基部注射生理鹽水使之基部形成一亞蒂，再電切。也可套扎治療。,3.直徑大于2cm的無蒂息肉 內鏡下切除易引起出血及穿孔，屬于相對禁忌癥 近年來由于方法的改良也可在內鏡下切除，一般做EMR。但仍需做好外科手術準備，并向家屬說明其危險性，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥即行外科手術處理。,（二）有蒂息肉 1. 長蒂息肉 一般圈套位置選擇在蒂的中央，使殘蒂保留一定長度，提起息肉使之懸在腸腔內，息肉切除端不能接觸對側或旁邊腸壁，以免引起腸壁損傷。息肉摘除后的殘蒂將在3-5日內恢復平坦，保留適當長度的蒂將有助于減少并發(fā)癥，如穿孔、出血

13、。 2. 短蒂息肉 圈套應套在靠近息肉頸部后再收緊，一旦收緊即應通電進行凝切。 3 粗蒂息肉及細蒂息肉 在圈套收緊時應掌握合適的力度，并注意通電時間。細蒂者收緊時稍遇阻力即應通電凝固，避免機械切割造成出血，一般使用凝固電流即可。粗蒂息肉一般有較粗的血管位于蒂中央供應瘤體，在圈套收緊后即通凝固電流，而不必等待收緊到瘤體變成暗紅色，凝固電流次數與電切次數需視蒂的粗細，但必需先凝后切，逐步由蒂邊緣向中央血管直到息肉脫落。,（三）結腸LST的EMR、EPMR 進針部位選擇：可選擇病變口側或肛側的邊緣進針，以口側為佳，對病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進針； 進針深度：以進至粘膜下為最佳； 生理鹽水

14、注射量掌握：對直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml鹽水即可，大者可適當增加注射量，如注射量超過5ml而病變尚無明顯隆起，則表明進針過深已達肌層，此種情況易致操作失??； 電流選擇：盡量選擇切割電流（cut），亦可用混合電流，但應避免用凝固電流，否則易損傷肌層，并可使切下標本產生電凝損傷。,注射法粘膜切除術（EMR）,橫結腸LST病變，EMR術切除。,注射法分片粘膜切除術（EPMR）,適用于較大的平坦型病變，對大型的LST而言，EMR術無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預。但對于很大的病變，EPMR術操作難度很大，要求術者具備較高的技巧，如無把握，最好轉交外科處理。,注

15、射法分片粘膜切除術（EPMR）,直腸LST病變內鏡下注射法EPMR術。 先從病灶周圍注射生理鹽水使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除周圍殘余病變，共分三次，最后病變全部切除干凈 。.,適合于直腸的小型粘膜下腫物，尤其適用于直徑在10mm以內。 缺點是容易切除過深，引發(fā)穿孔危險，適用于具有較厚肌層的直腸部位的病變。,Cap-EMR術（透明帽輔助法粘膜切除術 ）,（四）結腸息肉的ESD（Endoscopic Submucosal Dissection） 內鏡下粘膜下剝離術（ESD）技術是指直接沿粘膜下層分離腫瘤將其完整的切除。 相對EMR，ESD可以最大限度的減少腫瘤的

16、殘留和復發(fā)。 ESD對早期胃癌整體的切除率為96.7%，明顯高于EMR的62.6%，但同時對內鏡醫(yī)生有更高的技術要求。 適用于結腸扁平大息肉、息肉早期癌變、病理為重度不典型增生、不能或不愿意接受外科手術者。 ESD步驟：標記粘膜下注射邊緣切開剝離,（三）并發(fā)癥及處理 1.出血：即刻出血、早期出血（切除后24h內）和遲發(fā)性出血（24h后，常見為3-7天） 出血原因： 即刻出血、早期出血：機械性切割；電流功率選擇過小或過大；電流類型選擇不當；圈套位置不佳時就收緊。 遲發(fā)性出血：電流功率過弱，電凝過度導致創(chuàng)面過大、過深；高血壓、動脈硬化或凝血障礙致血栓形成不全；術后活動過度，飲食不當。 處理： 與活

17、檢出血量相似時，多在數分鐘后自行止血。 滲血且時間較長者，可用電凝或氬氣止血。 搏動性出血必須即刻追加止血。,2.穿孔： 穿孔可發(fā)生在術中或術后數天，常見原因有： 1)粗蒂或無蒂息肉圈套切割時距腸壁太近。 2)通電時未將息肉向腔內輕輕提起形成帶蒂狀假蒂。 3)操作時視野不清誤將正常粘膜圈入，圈套鋼絲通電時與周圍腸壁接觸或通電時胃腸蠕動正常粘膜接觸鋼絲。 4)圈套鋼絲通電時未收緊或電流弱，致通電時間過長，使殘端燒傷過深。 穿孔所造成的后果是嚴重的，應盡早發(fā)現(xiàn)并妥善處理。為防止消化道穿孔，除在術中注意視野清晰，電流大小，圈套位置外，還需在術后密切觀察，特別是術后3天。 穿孔的處理：在食管或腹腔內，

18、應盡早手術治療，腹腔外穿孔可采取保守治療。,（四）息肉切除術后處理 1.大腸息肉術后依情況可禁食12-24小時，少渣飲食3天。 2.術后臥床休息2-3天，避免重體力勞動1-2周。 3.術后用藥：保持大便通暢，服用緩瀉劑、粘膜保護劑及抗生素；依情況均可酌情應用止血藥。,五、家族性腺瘤病的處理原則,腺瘤性息肉病被認為是明顯的癌前狀態(tài)。手術切除是有效的措施。一般主張家族成員自13歲開始進行結腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復查1次，直至30歲方可除外。同時應對胃、十二指腸進行內鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內鏡下切除， 并需每2-3年復查一次。 手術時機：年齡越小將來癌發(fā)率越高。每遞增10

19、歲，癌發(fā)率提升2.4倍。結腸息肉數目1000顆者，癌發(fā)病率比較少者高2.3倍。主張在調查中發(fā)現(xiàn)無癥狀者宜在18歲左右斷然手術。,手術方式 1.結腸直腸切除加永久性回腸造口 2.結腸切除回腸直腸吻合術 3.全結腸切除術回腸肛管吻合術或回腸儲袋肛管吻合術,靛胭脂染色+放大內鏡：觀察粘膜隱窩形態(tài)（Pit Patten 分型） 窄帶成像技術（NBI）+放大內鏡：觀察毛細血管形態(tài)（capillary patterns，CP） 通過放大內鏡對大腸腺管開口形態(tài)進行觀察，可大致確定病變的組織病理類型和早期大腸癌的浸潤深度，符合率可達95%以上；在國外（尤其日本）已經廣泛應用。 共聚焦電子內窺鏡：通過對內鏡光源

20、的改進,無需噴灑染料即可獲得與色素內鏡相同的診斷能力，便捷省時，成為鑒別結直腸息肉性質的新的內鏡檢查方法；可用于家族性腺瘤性息肉病和扁平腺瘤的診斷。,六、診治進展,染色+放大內鏡,結直腸黏膜隱窩形態(tài)分為5型（Pit Patten 分類標準，工藤進英）: 型：為圓形隱窩, 排列比較整齊, 無異型性, 一般為正常腺管開口而非病變； 型：呈星芒狀或乳頭狀, 排列尚整齊, 無異型性,腺管開口大小均勻, 多為炎性或增生性病變而非腺瘤性； 型：分兩個亞型: L 稱為大腺管型, 隱窩形態(tài)比正常大, 排列規(guī)則, 無結構異型性, 為隆起性腺瘤的基本 形態(tài), 其中約86.7% 為腺瘤, 其余為黏膜癌； s 稱為小

21、腺管型, 是比正常小的隱窩集聚而成, 隱窩沒有分支, 為凹陷型腫瘤的基本形 態(tài), 此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高, 也可見于黏膜癌(28.3%)， 型：為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變p、sp、s 多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見, 黏膜內癌可占37.2%。 型：包括A( 不規(guī)則型)或N( 無結構型), 此型隱窩形態(tài)紊亂或結構消失, 見于癌, 黏膜下癌可占62.5%。,NBI+放大內鏡,毛細血管形態(tài)（capillary patterns，CP）: Normal pattern：正常，可觀察到、圍著正常腺管的整齊的網狀血管。 faint pattern：增生性息肉，難于認出血管、其

22、走行也不清楚 Network pattern：腺瘤性息肉，粗細均一的血管呈網狀地圍著橢圓形的腺管開口。 dense pattern：粘膜內癌，血管密集、被覆上皮 呈顯著充血樣。 irregular pattern：隆起平坦型病變，可看到口徑不一、蛇行顯著、中斷的粗血管。 sparse pattern：在凹陷性病變所見到的模式，血管密度稀疏、可看到的血管也有口徑不一致、走行不整。,白光：直腸，0.30.3cm，a 型； NBI+ 放大：CP 型； 病理：增生性病變。,白光：乙狀結腸， 2.0cm2.0cm，a 型； NBI+ 放大：CP +型； 病理：混合性增生性和腺瘤性息肉，部分上皮低級別上皮內瘤變。,白光：乙狀結腸，0.80.8cm，p 型； NBI+ 放大：CP 型； 病理：管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變。,白光：直腸，0.50.5cm，a 型； NBI+ 放大：CP 型； 病理：管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變。,白光：直腸，1.51.0cm，sp 型； NBI+ 放大：CP +A 型； 病理：絨毛狀管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變。,白光：直腸，1.51.5cm ，a+c 型； NBI+ 放大：病變左側上方隆起處呈CP 型，中央及右側凹