1、護(hù)理查房,2016.04,床號 姓名：馮* 性別：女 年齡：60歲 住院號 * 診斷：2型糖尿病，急性壞死性筋膜炎，低蛋白血癥，膽囊息肉，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，頸動脈硬斑，貧血,患者基本信息,簡要病史,現(xiàn)病史和心理社會史,患者因面部浮腫伴背部感染兩周，門診擬“糖尿病”于2015年10月16日收入我院十八病區(qū)。入院后初步診斷2型糖尿病，背部皮膚感染。入院時患者神志清，主訴感乏力，口干多飲，四肢麻木，體溫：36.8，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓140/56mmhg，面部及眼瞼浮腫，頸軟，雙肺未及啰音及哮鳴音，腹平軟無壓痛。背部可見皮膚紅腫，面積約10*20厘米，皮膚多處破潰，大量黃色膿性分泌物，

2、雙下肢無浮腫。足背動脈搏動正常。入院時測床邊血糖23.2mmol/L, 遵醫(yī)囑予生理鹽水40ml+中性胰島素20，4ml/小時微泵緩慢注射，二級護(hù)理，創(chuàng)面換藥，糖尿病飲食，測床邊血糖q2h, 磷霉素針抗感染治療。 。,現(xiàn)病史和心理社會史,入院后測體溫在38.1 38.4 。給予物理降溫后體溫略下降 入院當(dāng)天測床邊血糖19.5mmol/L，予胰島素泵4個單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率12單位，次日測床邊空腹血糖14mmol/L，測床邊餐后血11.115.8mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵5個單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位，改測血糖5am.9am.1pm.7pm. 10月20日：測床邊空

3、腹血糖5.6mmol/L，測床邊餐后血糖11.113.6mmol/L， 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。查：白細(xì)胞計數(shù)14.1*109/L,血紅蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L,總蛋白46.1g/L,遵醫(yī)囑予白蛋白針10g靜滴. 血培養(yǎng)：無細(xì)菌、厭氧菌生長。 肌電圖報告示：神經(jīng)源性損害。小器官彩超示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。胸片示：兩肺炎癥，右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜反應(yīng)，腹部彩超示：膽囊息肉。 10月22日:血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.80*109/L,血紅蛋白96g/L肝功能示：白蛋白21g/L,總蛋白50.2g/L 10月24日:白蛋白21.5g/L,總蛋白51.5g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白針10g靜滴

4、，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。,現(xiàn)病史和心理社會史,10月26日：測床邊空腹血糖9.8mmol/L，測床邊餐后血糖5.710.1mmol/L,患者背部皮膚感染，需要切開排膿。經(jīng)燒傷科醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時血壓：113/56mmhg，體溫：37，心率72次/分，呼吸19次/分，雙肺未及啰音及哮鳴音。背部可見皮膚紅腫，面積約10*20厘米。皮膚多處破潰，大量黃色膿性分泌物，顏面部及眼瞼浮腫，雙下肢稍有浮腫，足背動脈搏動正常?；颊邔膊≥^擔(dān)心，主訴感乏力，口干多飲較前好轉(zhuǎn),背部創(chuàng)面疼痛1分。,現(xiàn)病史和心理社會史,當(dāng)日17：05分在局麻下行背部膿腫切排加VSD引流術(shù)，術(shù)畢于19：00返回病房，

5、術(shù)后診斷：2型糖尿病，急性壞死性筋膜炎，低蛋白血癥，膽囊息肉，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，頸動脈硬斑，貧血。帶回外周靜脈補(bǔ)液一路，背部VSD引流管一根。遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液營養(yǎng)抗炎（塞蘭欣針，左氧氟沙星針）治療。胰島素泵5個單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位。測空腹及三餐后血糖。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面疼痛1分，VSD引流暢，引流出膿血性液體200ml。,現(xiàn)病史和心理社會史,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計數(shù)4.9*109/L,血紅蛋白85g/L VSD引流出膿血性液體180ml。 ，白蛋白25.2g/L,總蛋白53g/L 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。 每日VSD引流出膿血性液

6、體在140ml200ml.,現(xiàn)病史和心理社會史,11月02日16：30在局麻下行第二次VSD更換術(shù)，術(shù)畢于17：45返回病房，術(shù)后診斷同前。帶回外周靜脈補(bǔ)液一路，背部VSD引流管一根。遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液抗炎(塞蘭欣針)營養(yǎng)治療，胰島素泵6個單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位。測空腹及三餐后血糖。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，每日VSD引流出膿血性液體在38ml190ml.,現(xiàn)病史和心理社會史,11月07日 血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)3.8*109/L血紅蛋白105g/L,生化分析血白蛋白30.2g/L,總蛋白61.4g/L，葡萄糖6.08mmol/L，胰島素泵6個單位三餐前注射控制血糖。,

7、現(xiàn)病史和心理社會史,11月10日8：50在局麻下行背部膿腫擴(kuò)創(chuàng)加第三次VSD引流術(shù)，術(shù)畢于10：00返回病房，術(shù)后診斷：同前。帶回外周靜脈補(bǔ)液一路，背部VSD引流管一根。遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，補(bǔ)液營養(yǎng)抗炎（塞蘭欣針）治療。胰島素泵4個單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，VSD引流暢引流出黃色液體80ML。,術(shù)后每日VSD引流出膿血性液體在10ml58ml. 11月18日上午停VSD引流，繼續(xù)慶大霉素?fù)Q藥治療，患者主訴無不適，觀創(chuàng)面包扎完好，干燥。 11月24日創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長 11月28日胰島素泵5.5個單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率19單位。 12月4日遵醫(yī)囑停

8、胰島素泵控制血糖，改諾和銳30針16-4-14iu三餐前皮下注射。,現(xiàn)病史和心理社會史,12月12日患者自動出院，出院時患者生命體征正常，背部創(chuàng)面清潔，皮瓣成活良好，殘余創(chuàng)口肉芽鮮紅，壞死組織脫落。創(chuàng)面未完全愈合，創(chuàng)面培養(yǎng)無細(xì)菌生長，疼痛0分，進(jìn)食糖尿病餐，大便通暢，尿自解色清?；顒幼匀?，情緒穩(wěn)定。面部、雙下肢浮腫消退。監(jiān)測床邊血糖，空腹7.6mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L。,既往史,患者平素體健，否認(rèn)有其他“高血壓”等慢性疾病史。否認(rèn)心、腦、肺、腎等重大臟器疾病史，有青霉素及頭孢霉素藥物過敏史，表現(xiàn)為頭暈。否認(rèn)食物過敏史。,個人及家族史：,患者出生于本地，小學(xué)文化，退休工人，24

9、歲結(jié)婚，丈夫體健，父母已故多年，具體死因不詳。兄妹5人均體健，否認(rèn)二系三代中遺傳性及傳染性疾病史者。育有1女1兒，均體健。家庭關(guān)系和睦。,二、護(hù)理問題、護(hù)理措施及評價：,2015年10月26日 術(shù)前： P1：PC感染/與細(xì)菌感染存在有關(guān) P2：PC高血糖/與糖尿病有關(guān) P3：焦慮/與擔(dān)心手術(shù)有關(guān) P4：知識缺乏/與缺乏有關(guān)疾病、手術(shù)、飲食等方面的信息有關(guān) P5：皮膚完整性受損/與患者背部大片皮膚軟組織壞死存在有關(guān) P6舒適的改變/與患者全身瘙癢存在有關(guān) P7體液過多/與患者低蛋白水腫存在有關(guān),P1：PC感染/與細(xì)菌感染有關(guān)：,1.密切觀察體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶處理效果等； 2.加強(qiáng)管道護(hù)理

10、，嚴(yán)格無菌操作； 3.遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素； 4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持； 5.維持正常體溫，高熱時予物理降溫或按醫(yī)囑用藥； 6.及時采集血培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)，異常及時告知醫(yī)師。 評價：術(shù)前未停，體溫正常,P2：PC高血糖/與糖尿病有關(guān),1.密切觀察血糖變化，遵醫(yī)囑測空腹及三餐后血糖 2.遵醫(yī)囑使用降血糖藥物，注意觀察藥物療效和副反應(yīng) 3.做好飲食和活動指導(dǎo) 評價：10月26日，患者血糖基本控制在正常范圍。,P3 焦慮/擔(dān)心手術(shù)有關(guān),1、熱情接待病人，介紹環(huán)境和制度，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員。 2、經(jīng)常與病人和家屬交談，傾聽患者的主訴，消除顧慮，與病人及家屬形成良好的護(hù)患關(guān)系。 3、用委婉親切的語言回答病人的各種

11、問題，解釋疾病的性質(zhì)、有關(guān)檢查、治療和手術(shù)的目的、方法、意義。 4、避免不良刺激，保持室內(nèi)安靜和舒適。 5、介紹醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備，給予患者信心。 6、允許同事朋友探望，家人陪伴，給予信心。 7、必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 2015年10月26日停 患者情緒穩(wěn)定，對手術(shù)有信心。,P4知識缺乏/與缺乏有關(guān)疾病、手術(shù)、飲食等方面的信息有關(guān),1.評估患者知識缺乏程度。 2.向患者講解有關(guān)疾病的知識，檢查目的，手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備的意義，術(shù)后的注意事項(xiàng)、放置VSD引流管的目的、術(shù)后早期活動的意義等。 3.麻醉方式及術(shù)后體位指導(dǎo)，疼痛評分尺宣教 4.向病人講解有關(guān)糖尿病及糖尿病飲食知識、飲食對康復(fù)的重要性

12、等。 評價：2015年10月26日停 患者能了解有關(guān)疾病的知識，檢查、VSD引流注意事項(xiàng)， 術(shù)后的活動及飲食知識等。,P5：皮膚完整性受損/與患者背部大片皮膚軟組織壞死存在有關(guān)：,1.觀察背部創(chuàng)口周圍皮膚色澤、局部腫脹程度和分泌物的性質(zhì)等； 2.嚴(yán)格做好VSD引流護(hù)理； 3.指導(dǎo)患者盡量取側(cè)臥位及俯臥位交替，避免創(chuàng)面長期受壓； 4.遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療（塞蘭欣針、左氧氟沙星針； 5.積極治療原發(fā)病糖尿病。 評價：術(shù)前未停：皮膚未愈合,P6舒適的改變/與患者全身瘙癢存在有關(guān),1.保持皮膚干燥清爽； 2.避免搔抓、熱水燙洗，忌食刺激性飲食； 3.積極控制血糖； 4.必要時遵醫(yī)囑用藥。 評價：術(shù)

13、前未停，患者仍有明顯瘙癢存在,P7體液過多/與患者低蛋白水腫存在有關(guān)：,1.觀察水腫的部位、程度、性質(zhì)； 2.評估病人的精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況； 3.監(jiān)測肝、腎功能情況； 4.遵醫(yī)囑輸注白蛋白，合理供給充足的營養(yǎng)，進(jìn)食糖尿病餐，供給動物蛋白、植物蛋白和新鮮蔬菜； 5.監(jiān)測和糾正水、電解質(zhì)紊亂； 6.加強(qiáng)皮膚護(hù)理； 7.控積極制感染、血糖及治療原發(fā)病。 評價：術(shù)前未停：患者面頸部、雙下肢仍有浮腫存在，血白蛋白25.2g/L.,2015年10月26日 術(shù)后： P1 PC出血/與手術(shù)損傷、止血不徹底可能存在有關(guān) P2 疼痛/與創(chuàng)面存在及引流管牽拉有關(guān) P3 有引流失效的危險/與負(fù)壓不符、引流管

14、折疊、扭曲、堵塞等可能存在有關(guān) P4有感染的危險/與管道放置、術(shù)后機(jī)體抵抗力下降、長期臥床、創(chuàng)面存在及糖尿病存在有關(guān) P5自理缺陷/與疾病限制有關(guān),P6有皮膚完整性受損的危險/與術(shù)后VSD引流限制活動，長期臥床有關(guān) P7營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量/與糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血癥等有關(guān) P8 知識缺乏/與缺乏相關(guān)術(shù)后康復(fù)知識有關(guān) P9潛在并發(fā)癥：敗血癥，低血糖，高血糖，酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病足、感染性休克、皮瓣壞死、DIC、多臟器功能衰,P1 PC出血/與手術(shù)損傷、止血不徹底可能存在有關(guān),1.觀察創(chuàng)面有無滲血，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，并予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率心律的變化。 2.按醫(yī)囑補(bǔ)液，合理安排補(bǔ)液

15、順序。 3.觀察并記錄引流液的量、色的變化。 4.監(jiān)測血電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞的變化。 評價：2015年11月18日停 患者創(chuàng)面無滲血，生命體征正常,P2 疼痛/與創(chuàng)面存在及引流管牽拉有關(guān),1.評估疼痛的程度，正確運(yùn)用止痛藥并觀察有無副作用。 2.向病人解釋術(shù)后切口疼痛的原因及持續(xù)時間。 3.引流管妥善固定，防止?fàn)坷摗?4.指導(dǎo)病人運(yùn)用放松療法，以分散注意力。 評價：2015年11月18日停 患者切口疼痛0分,P3 有引流失效的危險/與負(fù)壓不符、引流管折疊、扭曲、堵塞等可能存在有關(guān),1.妥善固定引流管，予管道標(biāo)識，詳細(xì)說明引流管放置的目的及注意事項(xiàng)。 2.保持引流通暢密閉，經(jīng)常擠壓引流管

16、，避免扭曲，折疊，受壓。 3.密切觀察引流管周有無滲血，局部腫脹，負(fù)壓是否有效，壓力是否正常 4.觀察引流的量、顏色、性狀，并做好記錄。 5.每日更換負(fù)壓引流瓶。 評價：2015年11月18日停， VSD引流期間通暢、有效。,P4有感染的危險/與管道放置、術(shù)后機(jī)體抵抗力下降、長期臥床、創(chuàng)面存在及糖尿病存在有關(guān),1.評估感染的危險因素。指導(dǎo)有效深呼吸、咳嗽鍛煉。 2.密切觀察病人的體溫變化，創(chuàng)面有無紅腫熱痛，各種插管、引流管有無膿性分泌物等感染癥狀。 3.與病人接觸前后加強(qiáng)手衛(wèi)生，各種治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 4.保持引流系統(tǒng)密閉無菌，引流通暢，每天更換引流瓶。 5.室內(nèi)保持空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣

17、2次，每次1530分鐘。每日空氣凈化2小時。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素，合理安排輸液順序，并觀察藥物療效和副作用。 評價：2015年11月19日停 患者體溫正常，白細(xì)胞計數(shù)3.8*109/L。,P5自理缺陷/與疾病限制有關(guān),1.評估病人自理能力限制程度。 2.給予細(xì)致、周到的生活護(hù)理，滿足基本生活需要。 3.識別環(huán)境或活動時的不安全因素，盡可能去除受傷的危險因素，傾聽病人的感受。 4.保持床單位清潔、干燥、舒適，體位舒適。 5.經(jīng)常鼓勵與支持病人。 評價：2015年11月18日停，患者生活基本自理。,P6有皮膚完整性受損的危險/與術(shù)后VSD引流 限制活動，長期臥床有關(guān),1.協(xié)助q2h抬臀、床上活動

18、，避免拖、拉。 2.保持床單位清潔、干燥，完整。 3.每日溫水擦洗，保持全身皮膚清潔。 4.鼓勵床上活動，翻身。 評價：2015年11月19日停VSD引流 ，無其他皮膚破損。,P7營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量/與糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血癥等有關(guān),1.遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液營養(yǎng)、輸注白蛋白等。 2.予糖尿病飲食指導(dǎo)，進(jìn)食糖尿病餐，并觀察進(jìn)食的情況。 3.監(jiān)測生化指標(biāo)。 4.積極治療原發(fā)病，控制感染。 評價：2015年12月12日患者出院，血白蛋白30.2g/L。,P8 知識缺乏/與缺乏相關(guān)術(shù)后康復(fù)知識有關(guān),.評估患者知識缺乏程度。 .遵醫(yī)囑指導(dǎo)飲食的種類。 .指導(dǎo)引流管相關(guān)知識。 .講解術(shù)后盡早活動的重要性。 .指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)鍛煉內(nèi)容。 評價：