1、第五章 外科病人的 體液失調(diào),貴州省畢節(jié)市衛(wèi)生學校 外科教研室,第一節(jié) 體液的正常代謝,一、體液的量、分布和組成,60%,細胞內(nèi)液40%,細胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,成人體液含量占,細 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞,血 5% 液,第三間隙液,40% K+ HPO42-,水在不同年齡人中所占比例不同,男性比女性體液總量約高5%,水，永遠是談論生命時離不開的話題,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),280310 mmol/L,血漿滲透壓,機體水分 鈉含量,抗利尿激素 （ADH） ,血漿（晶體） 滲透壓,循環(huán)血量 血壓,容量感受器 壓力感受器,促進腎遠 曲小管和集 合管對水的

2、重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,機體水分,醛固酮 ,血漿（晶體） 滲透壓,循環(huán)血量 血壓,腎牽張感受器,抑制 ADH分泌,腎素分泌,血漿K+Na+ ,促進腎 遠曲小管對 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促進 K+、H+的 排出,緩沖系統(tǒng),肺調(diào)節(jié),腎調(diào)節(jié),三、酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng): 化學緩沖系統(tǒng)（緩沖堿緩沖酸）,H2CO3 (1),pH ,Hb-,HHb,HbO2-,HHbO2,碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽； 血漿蛋白；血紅蛋白,肺調(diào)節(jié)：,通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié),腎調(diào)節(jié):,排酸保堿,途徑,HCO3-的重吸收 磷酸鹽緩沖的酸化 氨的分泌,第二節(jié) 外科病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)的特點,水過多（稀

3、釋性低鈉血癥） 失水 （血漿膠體滲透壓 （細胞內(nèi)水、鈉缺失， 毛細血管靜脈壓） 細胞外液容量減少）,高滲性失水（濃縮性高鈉血癥） 低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥） 等滲性失水,水鈉代謝失常,一、水和鈉的代謝紊亂,（一）等滲性缺水,為急性缺水或混合性缺水。其喪失體液的成分與細胞外液基本相同，水和鈉等比例喪失。,等滲性缺水,等滲性缺水的病理生理,體液的急性喪失 體液喪失在不易參與循環(huán)的體腔或感染區(qū),等滲性缺水的病因,缺水表現(xiàn),血容量下降表現(xiàn),等滲性缺水的臨床表現(xiàn),缺鈉表現(xiàn),等滲性缺水的診斷,1. 病史 2. 臨床表現(xiàn) 3. 實驗室檢查：血鈉正常 血液濃縮RBC 、 Hb 、 Ht升高 尿比重升高,(1

4、)防治原發(fā)病 (2)合理輸液。 補充等滲溶液為主， 輕者口服等滲鹽水； 重者以靜滴生理鹽水為主， 適量輸以5%10%的葡萄糖液,等滲性缺水的治療,（二）低滲性缺水,鈉丟失 H2O丟失 細胞外液呈低滲,低滲性缺水,血 漿,組織 間液,細 胞 內(nèi) 液,低滲性缺水的病理生理,嘔吐、腹瀉、 胃腸引流、大量出汗、 大面積燒傷 只補水分，忽視補鈉,低滲性缺水的原因,低滲性缺水的臨床表現(xiàn),輕度(血漿鈉130135 mmol/l）： 乏、少、渴、 暈、尿鈉低 中度(血漿鈉120130 mmol/l）： 惡心嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)、尿中不含鈉 重度(血漿鈉120 mmol/l以下）： 休克、木僵、昏迷,低滲性

5、缺水的診斷,病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：1 血鈉135mmol/l 2 尿鈉少，尿比重1.010 3 RBC 、 Hb 、 Ht、BUN升高,1）防治原發(fā)病 2）合理補液 嚴重時補充高滲液。 嚴重時搶救休克,低滲性缺水的治療,（三）高滲性缺水,進水不足 失水過多,H2O丟失鈉丟失 細胞外液呈高滲,高滲性脫水,高滲性缺水的病理生理,血 漿,組 織 間 液,細胞 內(nèi)液,高滲性缺水的病因,高滲性缺水的臨床表現(xiàn),輕度失水(體重的2-4%)：口渴尿量少 飲水多 中度失水(體重的4-6%)：極度口渴重 乏力 心率快皮膚干 重度失水(體重的6%以上)：躁狂 幻覺 譫妄 可昏迷休克 腎衰竭,高滲性缺水的診斷,

6、病史： 臨床表現(xiàn)： 實驗室檢查：1.尿比重升高 2.RBC，HB，Ht升高 3.血清鈉升高 150 mmol/L,1）去除病因； 2）“補水為主，補鈉為輔” (先糖后鹽) 以5%10%葡萄糖為主 適量補Na+ 適當補K+,高滲性缺水的治療,二、鉀的異常,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg),(二）低鉀血癥,血 K+ 3.5mmol/L,鉀缺乏,1.病因,鉀補充不足,鉀來源減少,不吃也排,低鉀血癥,鉀丟失過多,消化液丟失,腎失鉀,排鉀性利尿劑 滲透性利尿 皮質(zhì)激素、醛固酮 ,鉀分布異常,胰島素治療,堿中毒,低鉀性家族性周期性麻痹,循環(huán)系統(tǒng)：傳導阻滯和節(jié)律異常,運動系統(tǒng)：四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹,消化系

7、統(tǒng)：食欲不振、腹脹、 麻痹性腸梗阻,2.臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：萎靡、倦怠、嗜睡,復極延緩T波低平,出現(xiàn)U波,傳導性P-R間期延長，QRS波增寬,自律性房性、室性期前收縮,心電圖的變化,嚴重者可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停、休克、猝死,3.診斷,心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。,病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,4.治療,病因治療 分次補鉀 見尿補鉀 尿量40ml/h 限量 36g/d 限速 10-20mmolh 限濃度補鉀 40mmol/L,高鉀血癥 血K+ 5.5mmol/L,（二）高鉀血癥,鉀是雙刃劍多多不益善,1.病因,排出鉀障礙,少尿,潴鉀性利尿劑,醛固酮,細胞內(nèi)鉀外移,細胞損傷,酸中毒,高鉀性周

8、期性麻痹,攝入鉀過多,對心臟的影響,對酸堿平衡的影響,2.臨床表現(xiàn),對神經(jīng)、肌肉的影響,酸中毒,H+,血K+ ,高鉀血癥時心電圖的變化,病史 臨床表現(xiàn) 血清鉀測定 心電圖有輔助診斷價值,3.診斷,對抗心律失常,降低血鉀,暫停含鉀的食物、藥物,4.治療,三、低鈣血癥,（一）病因,急性重癥胰腺炎,腎衰竭,消化道瘺,甲狀旁腺功能受損,血鈣濃度低于2mmol/L,手足抽搐,腱反射亢進、Chvostek征陽性,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,口周、指（趾）尖麻木,補鈣,積極治療原發(fā)病,（三）治療,第三節(jié) 外科病人酸堿平衡失調(diào)的特點,1. pH 2. PaCO2 3. S.B. 4. A.B. 5. buffer

9、bases (B.B.) 6. base excess (B.E.),呼吸性因素,代謝性因素,呼吸+代謝因素,反映酸堿平衡變化的指標,各型酸堿平衡紊亂指標的變化,代酸,呼酸,代堿,呼堿,pH值,正常值:7.35-7.45 意義: pH7.45 失代償性堿中毒 pH7.35 失代償性酸中毒 pH正常,7.35 7.45,酸中毒,6.8,堿中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,【H+】,正常,代償性,混合型,一、代謝性酸中毒,因體內(nèi)HCO3-丟失過多或者酸性產(chǎn)物積聚， 導致HCO3-減低，血pH下降到7.35以下的酸堿失 衡狀態(tài)。,丟堿過多 腹瀉、腸瘺、膽瘺

10、、腸梗阻等,產(chǎn)酸過多 休克、創(chuàng)傷、乳酸酸中毒,（一）病 因,（二）臨床表現(xiàn),主要是針對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸的影響,心血管,室性心律失常 心肌收縮力減弱 血管對兒茶酚胺 反應性降低,高鉀血癥 H升高 鈣代謝障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng),抑制狀態(tài)： 乏力，倦怠 嗜睡，意識障礙 昏迷，死亡,-氨基丁酸增多 氧化磷酸化抑制 ATP減少 腦血管擴張 供血不足,呼吸系統(tǒng),代償時興奮，Kussmaul呼吸；失代償時抑制,血氣分析指標,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3- 原發(fā)性減少,H2CO3繼發(fā)性減少,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,積極治療原發(fā)病,堿劑的使用,（

11、三）治療,鈣鉀的平衡,二、代謝性堿中毒,凡是體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多，導致血pH升高到7.45以上的酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)。,（一）病 因,1.胃酸喪失過多 2.堿攝入過多,3. 低鉀血癥,血K,腎小管,4.利尿劑的作用,輕度無明顯癥狀，可伴有病因帶來的癥狀,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng),煩躁不安 精神錯亂 意識障礙,缺氧,血鈣降低,抽搐 驚厥,低鉀血癥,肌肉無力 心律失常,嚴重時,血氣分析指標,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-原發(fā)性增高,H2CO3繼發(fā)性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1, pH or =20/1, pH nor,治療原發(fā)病,補液治療,鹽

12、酸中和,（三）治療,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起呼吸性酸中毒。,（一）病因,1. 通氣不足 哮喘持續(xù)狀態(tài) 2. 換氣障礙 COPD,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,對血管,擴張血管,腦血管擴張 頭痛,間接作用,血管運動 中樞，縮血管,直接作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng),頭痛，不安，震顫， 精神錯亂，嗜睡，昏迷,肺性腦病,血氣分析指標,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3-繼發(fā)性增高,H2CO3原發(fā)性增高,HCO3-/ H2CO3 比值20/1 or =20/1,（三）治 療,改善通氣,防治原發(fā)病,減輕慢性呼吸性酸中毒,四、呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起呼吸性堿中毒，血pH上升。,（一）病因,CO2排出