1、心力衰竭病人的護理,內(nèi)一科 王麗平,醫(yī)學(xué)壓力,主要內(nèi)容： 定義 分類 病因和誘因 病理生理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷要點 護理,定義,由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。,分類,1、按發(fā)展速度分 急性心衰 慢性心衰 左心衰2、按發(fā)生的部位分 右心衰 全心衰,病因,1、原發(fā)性的心肌損害： （1）缺血性的心肌損害：冠心病、心肌梗死、心肌炎和心肌病。 （2）心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔?、維生素B缺乏所致的腳氣病。 2、心臟負荷過重： （1）壓力負荷過重：左心常見于高血壓和主動脈

2、狹窄、右心常見于肺動脈高壓和肺動脈狹窄。 （2）容量負荷過重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先心病中的間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉。,誘因:,1、感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。 2、心律失常：心房顫動是誘發(fā)心衰的重要因素。 3、生理或者心理壓力過大：過度勞累、情緒激動、精神過于緊張。 4、妊娠和分娩：加重心臟的負荷，增加心肌的耗氧量，從而誘發(fā)心衰。 5、血容量的增加：鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過多、過快。 6、其他：不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物、風(fēng)心病。,臨床表現(xiàn),左心衰竭 1.肺循環(huán)淤血 2.心排血量降低,癥 狀,1. 呼吸困難癥狀： 勞力性呼吸困難早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難典型表現(xiàn) 端坐呼吸反映心

3、衰程度 急性肺水腫 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.疲勞、乏力、頭暈、心悸 4.少尿及腎功能損害癥狀,體征,除原有心臟病體征，常有心濁音界擴大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律；兩肺底可聞濕啰音和/或哮鳴音。,右心衰竭,癥狀： 體循環(huán)淤血 下肢浮腫，肝大腫痛，可以出現(xiàn)胸水腹水 頸靜脈怒張，是早期表現(xiàn) 內(nèi)臟淤血，肝腎及胃腸道的淤血 發(fā)紺，是由于靜脈血氧低下所致，首先出現(xiàn)在指端、口唇、耳廓等部位,體征,心源性水腫； 頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性； 肝大、肝功能損害、黃疸和腹水； 胸腔積液、心包積液； 右心室增大。,全心衰竭,左、右心衰竭的表現(xiàn)同時存在。因右心衰，右心排血量減少，肺淤血的表現(xiàn)減輕。,心功能分

4、級,美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928： 級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗撇灰?起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。 級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自 覺癥狀，但日?；顒恿砑匆鹕鲜霭Y狀。 級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無癥 狀，低于日?；顒恿考匆鹕鲜霭Y狀。 級：心臟病患者體力活動重度受限不能從事任何 體力活動，休息時也有心力衰竭癥狀，體力活動后 加劇。,輔助檢查： X線檢查 超聲心動圖 電解質(zhì) 血氣分析,實驗室及其他檢查,1.X線檢查：左心衰竭時，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動脈段膨出，

5、有時伴胸腔積液表現(xiàn)。 2.心電圖：左室肥厚勞損，右室肥大等表現(xiàn)。,3.血液學(xué)檢查：血氣分析、BNP（腦尿鈉肽）、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等。 4.超聲心動圖可測定左室的收縮、舒張功能：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。 5.放射性核素與磁共振顯像（MRI)。 6.創(chuàng)傷性血液動力學(xué)測定。,診斷要點,原有心臟病的體征，如心臟增大。 肺淤血的癥狀和體征。 外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征。 輔助檢查指標(biāo)，如BNP等。,治療,目標(biāo)： 1.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量； 2.防止心肌損害進一步加重； 3.降低死亡率。 原則： 1.病因治療。 2.調(diào)節(jié)心衰的代償機制。,病因治療 1.基本病因的治療： a控制血壓；b改善心

6、肌缺血；c慢性瓣膜病換瓣手術(shù)；d先心病介入或手術(shù)治療。 2.消除誘發(fā)因素：a控制感染；b治療心律失常；c糾正貧血、甲亢、電解質(zhì)紊亂。,一般治療：,1.休息：控制體力和腦力活動，適當(dāng)?shù)挠醒踹\動。 2.飲食及限制鈉鹽攝入：注意低鈉血癥。,藥物治療： 利尿劑 ACEI（ 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑） 血管緊張素受體拮抗劑 洋地黃制劑 非洋地黃類正性肌力藥物 -受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑,護理評估,病史評估： 評估心衰的病因、誘因 病程發(fā)展經(jīng)過 心理-社會狀況,身體評估： 生命體征 一般狀態(tài)：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、頸靜脈怒張、體位 心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律 其他：肝大、水腫、胸水、腹水,護理診

7、斷,氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)。 活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)。 體液過多：與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。 知識缺乏：缺乏用藥知識。 焦慮：與病情反復(fù)變化，遷延不愈有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應(yīng),護理目標(biāo),1.病人主訴舒適感增加，呼吸困難減輕。 2.病人能按疾病進程進行活動 3.病人水腫消退、皮膚無破損。 4.病人能主動交流，訴說心理感受。 5.病人未發(fā)生洋地黃中毒，電解質(zhì)紊亂。 6.病人能復(fù)述低鹽飲食、休息原則。,護理措施,氣體交換受損： 1.調(diào)整體位。 2.休息與活動。 3.氧氣吸入 ：持續(xù)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧2-4L/分。 4.遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，保持呼吸道

8、通暢，防治感染。 5.心理支持，安定情緒，減少耗氧。 6.呼吸狀況監(jiān)測：頻率、SPO2、氧分壓等。,護理措施,體液過多 1.水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重0.25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。 2.飲食護理：限鈉鹽，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。 3.入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/天。 4.使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應(yīng)的觀察 5.皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。,護理措施,活動無耐力： 1.協(xié)助患者日常生活， 2.根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。 3.活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、

9、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。 4.出院前修訂合理的活動計劃。,護理措施,潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應(yīng) 1.利尿劑：電解質(zhì)紊亂 2.受體阻滯劑：心動過緩、低血壓、心功能惡化。 3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)：咳嗽、低血壓、高血鉀、頭暈等。 4.硝酸酯制劑：頭痛、面紅、心動過速、血壓下降 5.洋地黃中毒,利尿劑類用藥護理 給藥時間：盡量白天 觀察：1.記錄24h出入量； 2.有無低鉀（低鉀是最主要的副作用） 3.有無高尿酸等； 4.體重是否減輕。,洋地黃毒性反應(yīng),消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐 心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯），以室性多見。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,洋地黃中毒預(yù)防,用藥劑量個體化。 一次漏服，不得補服。 靜脈用藥注意稀釋、緩慢推注。 給藥前數(shù)P60次/min或節(jié)律不規(guī)則暫停 。 監(jiān)測地高辛濃度。,洋地黃中毒處理,1、停藥 2、補鉀（進行監(jiān)測） 3、糾