1、,非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化 診斷及治療,概 況,全世界每年大約有120萬新發(fā)的肺癌病例 75%-80%系非小細(xì)胞肺癌 （NSCLC） NSCLC病人確診時(shí)大約70%-80%已屬晚期 手術(shù)、放療、化療仍是三大支柱治療手段。化療是肺癌治療不可缺少和替代的重要內(nèi)科手段,肺癌的診斷格式,支氣管肺癌 原發(fā)性 周圍型（中央型） （）葉 （）型 C（P）-TNM （）期 PS（） 例如： 支氣管肺癌 原發(fā)性 中央型 右上葉 鱗型 C-T3N2M0 IIIa期 PS1 支氣管肺癌 原發(fā)性 周圍型 右上葉 鱗型 右上葉切除術(shù)后 P-T2N3M1(骨、腦) IV期 PS1,詳細(xì)的分期是治療的第一步只有正確的分期才可能

2、有恰當(dāng)?shù)闹委?AJCC ( 6th Edition NSCLC) 臨床分期,日前出版的2009第七版的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)和第六版的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2002）主要有以下修改：重新細(xì)分了T1、T2和T3，并將T1和T2分為T1a、T1b和T2a、T2b；合并了N1a和N1b為N1；將M1分為M1a和M1b。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：,原發(fā)腫瘤（T）分期,Tx 原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis原位癌 T1 原發(fā)腫瘤3cm T1a 原發(fā)腫瘤2cm T1b原發(fā)腫瘤2cm, 3cm T2 腫瘤累及主支氣管，但

3、距離隆突2cm；累及臟層胸膜；部分肺不張 T2a 腫瘤3cm-5cm T2b 腫瘤5cm-7cm T3 腫瘤7cm，累及胸壁、橫膈、心包、縱隔胸膜或主支氣管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不張;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。 T4 侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期,Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 同側(cè)支氣管、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對(duì)側(cè)縱隔和、對(duì)側(cè)肺門、前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期,Mx 無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0 無遠(yuǎn)處

4、轉(zhuǎn)移。 M1a 胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）、原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。 M1b 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）,肺癌TNM分期 （UICC 2009版）,隱匿期TxN0M0,肺癌TNM分期 （UICC 2009版）,非小細(xì)胞肺癌治療方案,化療原則,化療原則1,組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為NSCLC的病人 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 機(jī)體狀況（KPS或ECOG評(píng)分）和器官功能狀況制定。凡KPS評(píng)分60%或ECOG2分化療宜慎用,強(qiáng)調(diào)根據(jù)體表面積計(jì)算藥物劑量；特殊需要時(shí)也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計(jì)算 21-28天為1周期，近來有學(xué)者推薦第一周期

5、后評(píng)價(jià)療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評(píng)定1次 在病情為SD以上時(shí)不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進(jìn)展；或毒副反應(yīng)達(dá)到/級(jí)，并持續(xù)一周以上時(shí)或病人不能耐受才考慮改變方案 必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果,化療原則2,化療原則3,器官功能水平必須符合下列要求： 通?；颊咄庵苎行粤＜?xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC) 1.5 109/L， 血小板 100 109/L， 血紅蛋白 9 g/dL. 當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細(xì)胞集落刺激因子支持 肝臟： 膽紅素 1.5倍正常值上限,化療原則3,堿性磷酸酶 (AP), 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 3.

6、0 倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時(shí)允許AP, AST, ALT 5倍正常值上限) 腎臟：計(jì)算肌酐清除率 45 mL/min,以下情況應(yīng)該引起重視 化療前的6周內(nèi)體重明顯減輕（10體重） 腦CT 或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移而且有相應(yīng)臨床癥狀的患者。 進(jìn)行化療前存在臨床相關(guān)的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或 胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制。 活動(dòng)性感染尚未控制 慢性?。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動(dòng)期,化療原則4,化療原則5,了解合并用藥情況 如：在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。 服用長效NSAID

7、( 包括Cox-2 抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal, 萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔) ，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)天和后2天不能中斷口服這些藥物。 化療前詳細(xì)詢問化療藥物過敏史 化療前簽署知情同意書,兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)度或度毒性反應(yīng)終止用藥 高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率,化療原則6,參照WHO 關(guān)于腫瘤化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),完全緩解（CR） 所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測確認(rèn)； 部分緩解（PR） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50以上，并在至少4周后復(fù)測確認(rèn)； 穩(wěn) 定（SD） 各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25或

8、縮小不足25，無新病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測確認(rèn)； 進(jìn) 展（PD） 至少其中一個(gè)病灶的雙徑乘積或單徑增大25以上，或出現(xiàn)新病灶。,體能評(píng)估方法,ECOG(PS) Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（%),ECOG(PS)全身狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),級(jí)別癥狀 0無癥狀，活動(dòng)沒有影響 1有癥狀。但幾乎完全可以活動(dòng) 2有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50 3需要臥床，臥床時(shí)間白天超過50 4臥床不起,Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（%）,正常，無癥狀及體征 100 能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征 90 勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征 80 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 70 有時(shí)需人扶

9、助，但大多時(shí)間可自理 60 常需人照料 50 生活不能自理，需特別照顧 40 生活嚴(yán)重不能自理 30 病重，需住院積極支持治療 20 病危，臨近死亡 10 死亡 0,肺癌的治療原則,I期非小細(xì)胞肺癌的治療原則,首選根治性手術(shù) 放療-心肺功能不能耐受和不愿意手術(shù)者 術(shù)后通常不需要化療或放療 放療不能達(dá)到CR者，再行化療,II 期非小細(xì)胞肺癌治療原則,首選根治性手術(shù) 放療或化療-不能耐受和不愿意接受手術(shù) 切緣未盡、細(xì)胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或瘤細(xì)胞已突破淋巴結(jié)包膜, 術(shù)后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療 放療不能達(dá)到CR者，可繼續(xù)化療,IIIa期非小細(xì)胞肺癌,首選根治性

10、手術(shù)，輔以化療 化療、放療-不能耐受或不愿意接受手術(shù) 術(shù)后輔以6周期左右化療+/-放療的治療方案 腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），估計(jì)手術(shù)難以切凈者，也可考慮術(shù)前化療2-3周期（新輔助化療）,IIIa期非小細(xì)胞肺癌,不可手術(shù)但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）放療（60 GY+/-）化療（4周期左右）的序貫治療方案 或1-2周期化療后進(jìn)行同步放化療,Inducive Chemotherapy新輔助化療,先化療+手術(shù)（A N2) 提高腫瘤切除率 降低腫瘤分期 消除微小轉(zhuǎn)移灶 5年生存率15%30% 目前仍有爭論,和期中晚期肺癌綜合治療模式,IIIb期非小細(xì)胞肺癌,化療聯(lián)合放療，輔以生物和

11、中藥治療的原則， 以局限原發(fā)灶和防治轉(zhuǎn)移 全身狀況差、無法耐受放化療者， 可選擇生物 和中藥治療，以延緩腫瘤生長和轉(zhuǎn)移, 提高生 活質(zhì)量和生存期。,放化綜合治療與單獨(dú)化療的比較Kubota K JCO 1994;12:1547(Sculier JP et al Ann Oncol 1999,10(3):295-303),IV期非小細(xì)胞肺癌,采取化療為主，輔以姑息性放療 多發(fā)轉(zhuǎn)移可耐受化療者，給與2周期化療。對(duì)治療呈穩(wěn)定反應(yīng)者，可再給與4-6周期化療 治療反應(yīng)差、病情進(jìn)展，采取姑息和支持治療 孤立轉(zhuǎn)移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除,對(duì)于一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌患者，PS評(píng)分在0-1者，仍應(yīng)考慮積極的二線治療 多西他賽和培美曲塞是晚期非小細(xì)胞肺癌的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的二線化療單藥方案，而后者的耐受性更好，毒性更低,二線治療適應(yīng)癥：,一線方案治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展； 接受含鉑方案治療后，短期復(fù)發(fā)者，即指一線化療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展； PS評(píng)分2。二線化療方案，應(yīng)選用與一線作用機(jī)制不同的化療藥物。,晚期NSCLC的二線治療,常用二線藥物 DOC Gefitinib pemetrexed Erlotinib 最近NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南已將療效評(píng)定改為1個(gè)周期后即評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，應(yīng)采用二線化療。,多少周期治療合適,腫物縮小