1、休 克 德陽(yáng)市人民醫(yī)院 急診科,休克定義及分類(lèi),休 克 相 關(guān) 指 標(biāo),休 克 治 療 原 則,1870, Fischer. 血管麻痹性擴(kuò)張致內(nèi)臟器官血液淤滯引起休克 1879, Mapother 血漿向組織間隙滲漏致有效循環(huán)血容量降低,心 輸出量下降是創(chuàng)傷后休克的主要原因,1800s 休克兩種理論,定 義 各種原因:大出血、創(chuàng)傷、燒傷 感染、過(guò)敏、心泵衰竭 引起:急性血液循環(huán)障礙,微循環(huán) 動(dòng)脈血灌流量急劇減少 導(dǎo)致:各重要器官 氧代謝障礙、結(jié)構(gòu)損害 復(fù)雜的全身性病理過(guò)程,休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降 引起組織器官灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程 組織低灌注

2、是休克的血流動(dòng)力學(xué)特征 組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì) 微循環(huán)病理生理：少灌少流多灌少流不灌不流,一、休克的分類(lèi) 低血容量性休克(Hypovolemic Shock) 心源性休克(Cardiogenic Shock) 分布性休克(Distributive Shock) 梗阻性休克(Obstructive Shock),休 克 相 關(guān) 指 標(biāo),1.臨床監(jiān)測(cè) 皮溫、色澤、心率、呼吸、血壓、尿量、神志 這些指標(biāo)在休克早期難以表現(xiàn)出明顯變化 毛細(xì)血管充盈時(shí)間,2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),IBP監(jiān)測(cè):持續(xù)低血壓狀態(tài)及脈壓差小時(shí),NIBP難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力,而IBP較可靠,保證連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化還可提供動(dòng)脈采血通

3、道 SVR和PVR: SVR（體循環(huán)阻力指數(shù)）為監(jiān)測(cè)左室后負(fù)荷的指標(biāo),PVR（肺循環(huán)阻力指數(shù)）為監(jiān)測(cè)右室后負(fù)荷的指標(biāo),有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性及時(shí)調(diào)整治療方案 CO和SV: 連續(xù)監(jiān)測(cè)CO與SV可動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài),CVP和PAWP: CVP可監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量狀態(tài),心室舒末容積是反映心臟前負(fù)荷的常用參數(shù) GEDV, ITBV: GEDV（心臟舒張末總?cè)莘e量）、ITBV（胸腔內(nèi)總血容量） 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性 SVV / PPV: SVV（每搏排血量變異率）正壓通氣呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加 EVLW（血管外肺水）:目前監(jiān)測(cè)肺水腫

4、較好的量化指標(biāo),SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV: 進(jìn)行液體管理比傳統(tǒng)方法可能更可靠和有效 而對(duì)正壓通氣的病人應(yīng)用SPV、SVV與PPV可能 具有更好的容量狀態(tài)評(píng)價(jià)作用,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定方法： 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管） 脈搏指示劑連續(xù)心排血量測(cè)定（PiCCO),心臟超聲在評(píng)估前負(fù)荷及容量反應(yīng)方面的作用：是傳統(tǒng)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估的有益補(bǔ)充，可能更加可信、可靠,超聲評(píng)估急危重患者循環(huán)系統(tǒng)的功能 血容量狀態(tài)評(píng)估 心臟泵功能的評(píng)估 無(wú)創(chuàng)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓 心包積液的快速檢測(cè) 在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,血容量狀態(tài)評(píng)估 1、腔靜脈大小與呼吸變異 2、頸內(nèi)靜脈大小與呼吸變異 3、心室

5、收縮/舒張末期容積 4、主動(dòng)脈血流呼吸變異,全身灌注指標(biāo):D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02 局部組織灌注指標(biāo):pHi、PgC02 氧代謝障礙概念是對(duì)休克認(rèn)識(shí)的重大進(jìn)展 氧代謝的監(jiān)測(cè)進(jìn)展改變了對(duì)休克的評(píng)估方式 使休克的治療由以往狹義的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控,3.氧代謝監(jiān)測(cè),目前認(rèn)為休克的核心問(wèn)題就是組織氧供需的失衡。就是氧供不足或者氧耗過(guò)多，或者兩者兼有，在指標(biāo)上就可以反映為SvO2的下降。,計(jì)算公式：靜脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度（氧耗量/心排血量血紅蛋白13.6）。 注：（ 血紅蛋白13.6血氧飽和度氧含量) ，即血中攜帶的氧氣，這個(gè)式子是在說(shuō)動(dòng)靜脈血氧含量差=氧耗

6、量,缺氧是指機(jī)體氧供應(yīng)不足或機(jī)體用氧障礙導(dǎo)致機(jī)體缺氧，生物氧化障礙，導(dǎo)致機(jī)體組織的代謝，功能，甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過(guò)程它分為以下四種：低張性缺氧，血液性缺氧，循環(huán)性缺氧，4.組織性缺氧,休 克 治 療 原 則,在休克的治療方面，糾正氧供需失衡就是核心問(wèn)題之一。辦法有兩個(gè)：增加氧供和減少氧耗。顯然，減少氧耗，在實(shí)際工作中有一定難度，而且難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)。比如嚴(yán)重感染時(shí)，機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)氧耗量是明顯增加的，這時(shí)降低升高的體溫等措施能夠在一定程度上減少氧耗，但是減少氧耗的根本方法就是控制感染，而這一點(diǎn)實(shí)現(xiàn)起來(lái)顯然是需要一個(gè)過(guò)程的，至少4872小時(shí)才能觀察到抗感染治療的效果。相比之下，增加氧供

7、則實(shí)現(xiàn)起來(lái)比較容易。氧供DO21.34*SaO2*Hb*CO。要增加DO2：1.通過(guò)機(jī)械通氣、氧療等增加SaO2；2.通過(guò)輸血（紅細(xì)胞）使Hb70g/L;3.給予多巴酚丁胺增加心輸出量。因此通過(guò)增加氧供，來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體氧耗量的增加，是休克時(shí)候治療的一個(gè)核心問(wèn)題。,低血容量性休克 各種原因引起循環(huán)容量丟失/液體轉(zhuǎn)移至 第三間隙而致有效循環(huán)血量與CO減少、組 織灌注不足、細(xì)胞代謝和功能受損的病理 生理過(guò)程.,低血容量性休克治療,1.病因治療 2.液體復(fù)蘇 膠體液、晶體液、血液制品 3.輸血治療 4.血管活性藥與正性肌力藥: 此休克病人不常規(guī)使用血管活性藥 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素 5.糾正酸中

8、毒 6.腸黏膜屏障功能的保護(hù) 7.體溫控制,2.液體復(fù)蘇目的,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量 有效維持血容量,防治毛細(xì)血管滲漏 維持重要臟器的灌注 為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間 液體治療的核心是快速高效地恢復(fù)血容量,體液平衡三要素,量的平衡,補(bǔ)液量及速度：有條件據(jù)CVP決定 SBP80mmHg,開(kāi)始可達(dá)50ml/Kg.h SBP60mmHg,開(kāi)始可達(dá)100ml/Kg.h,以CVP作沖擊補(bǔ)液監(jiān)護(hù)指標(biāo)(5-2法則),觀察CVP10min 沖擊補(bǔ)液方法 CVP8cmH20（0.8kPa） 200ml10min 8CVP14cmH20 100ml10min CVP14cmH20（1.4kPa） 50ml10min 輸液

9、中或輸液后CVP變化 CVP5cmH20（0.5kPa） 停止輸液 2CVP5cmH20 觀察10min CVP2cmH20（0.2kPa） 繼續(xù)補(bǔ)液, 無(wú)止境的話(huà)題,質(zhì)的平衡 膠 體 還 是 晶 體?,低血容量患者的輸液選擇,晶體,膠體,天然膠體,人工膠體,晶體優(yōu)點(diǎn) 擴(kuò)容有效(輸注后即達(dá)峰) 能更好保護(hù)腎功能 如過(guò)量能很快在組織 和血管之間重分布 價(jià)格低廉 晶體缺點(diǎn) 維持時(shí)間短 大量才能滿(mǎn)足擴(kuò)容效果 導(dǎo)致組織、器官水腫,膠體優(yōu)點(diǎn) 擴(kuò)容效果好(靜脈后5min達(dá)峰） 血管內(nèi)容量維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí) 膠體缺點(diǎn) 費(fèi)用高 心、肺負(fù)荷重 降低腎小球?yàn)V過(guò)率 干擾凝血功能,晶體vs膠體,分布的平衡,毛細(xì)血管滲

10、漏的臨床表現(xiàn) 出入水量持續(xù)呈正平衡,但循環(huán)血容量仍不足 低蛋白血癥 重要臟器及全身間質(zhì)水腫 肺間質(zhì)水腫 間質(zhì)性腦水腫 特點(diǎn):外周組織水腫,雖經(jīng)充分輸液仍有 頑固性低血容量,3.輸血治療,Hb70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血 Pc50109L應(yīng)考慮輸血小板 新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子） 冷沉淀 凝血酶原復(fù)合物 新鮮全血,在補(bǔ)充了足量新鮮冰凍血漿仍持續(xù) 出血的病人中,可予新鮮全血,稀釋性凝血障礙,-因血小板及其他凝血因子稀釋性的減少引起的凝血功能障礙 臨床上大出血的病人如單純大量輸注RBC 或非血液制品,忽視及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板 及其他凝血因子,易造成凝血功能障礙,診 斷,1、有失血史,有大量單純輸紅細(xì)胞或晶膠體液史 2、術(shù)中經(jīng)充分止血后,切口仍有滲血,且無(wú)凝血 塊;術(shù)后滲血不止或引流管出血不止 3、血小板、纖維蛋白原減少,伴PT延長(zhǎng) 4、排除DIC、血液病及使用抗凝劑引起的凝血障 礙,治 療,對(duì)大出血病人的治療應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充丟失的血液成份 治療原則: 補(bǔ)充血小板和凝血因子,復(fù)蘇預(yù)后評(píng)估指