1、咳嗽,概述,1.定義：是指外感或內(nèi)傷等因素，導致肺失宣肅，肺氣上逆，以咳嗽或咯吐痰液為主要特征的疾病。 古代將有聲無痰為咳,有痰無聲為嗽,一般多為痰聲并見,難以截然分開,故現(xiàn)在以咳嗽并稱。,2.歷史沿革,（1）咳嗽病名最早見于內(nèi)經(jīng),該書對咳嗽的病因、癥狀、證候分類、病理及治療等作了系統(tǒng)的論述。 病位：在肺如素問宣明五氣篇說:“五氣所病肺為咳?！?病因：歸納為外邪犯肺和他臟及肺素問咳論篇說“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也?！?又說：“五臟六腑,皆令人咳,非獨肺也,分類：內(nèi)經(jīng)依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn),將其分為五臟咳和六腑咳。這種臟腑分類的方法,為后世醫(yī)家對咳嗽病證的研究奠定了理論基礎(chǔ)。,2

2、歷史沿革,（2）隋巢元方諸病源候論咳嗽候有十咳之稱,除五臟咳外,尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等, 雖然體現(xiàn)了辨證思想,但名目繁多,臨床難以掌握。,（3）明張景岳執(zhí)簡馭繁,將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。 景岳全書咳嗽篇指出:“以余觀之,則咳嗽之要,止惟二證。何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣但于二者之中當辨陰陽,當分虛實耳”。此種分類方法臨床實用。,2歷史沿革,2.歷史沿革,治療上景岳全書咳嗽指出:“外感之邪多有余,若實中有虛,則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足,若虛中夾實,亦當兼清以潤之”,提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主,內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治療原則,豐富了辨證論治的內(nèi)容。,2歷史沿革,(

3、4)虞傳醫(yī)學正傳中強調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機,認為“欲治咳嗽者,當以治痰為先。治痰者,必以順氣為主,是以南星、半夏勝其痰,而咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣,而痰飲自降”,補充了咳嗽的治療內(nèi)容。 此外，虞摶、葉天士等對咳嗽治療的論述，對臨床都有參考價值。,3.范圍,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支氣管炎,內(nèi)傷咳嗽,痰熱郁肺-肺炎，支擴并感染 痰濕郁肺-慢支肺氣腫 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺陰虧耗-支氣管擴張,（一）病因 1. 外感六淫：指六淫之邪,侵襲肺系。,病因病機,多因起居不慎,寒溫失宜, 或過度疲勞,肺的衛(wèi)減退或失調(diào),天氣冷熱 失常,外感六淫,風,冬春寒冷夾寒風寒咳嗽,春夏溫熱夾熱風熱咳嗽,秋季夾

4、燥風燥咳嗽,夾他邪襲肺,（一）病因,2.內(nèi)邪干肺 ：指臟腑功能失調(diào)，累及于肺，導致咳嗽。 其它臟腑病變涉及于肺 肺臟自病兩方面,痰濕犯肺,肝火犯肺,肺陰虧耗,2.內(nèi)邪干肺,（1）痰濕犯肺：,飲食不節(jié)，嗜煙好酒,辛溫燥烈,熏灼肺胃,過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰,平素脾運不健,精微不歸正化,變生痰濁,痰濁,痰濁上干于肺,阻塞氣道,咳嗽,（2）肝火犯肺,2.內(nèi)邪干肺,情志不遂 郁怒傷肝,肝失條達,日久氣郁化火,肝脈布脅 而上注于肺,氣火循經(jīng)犯肺,（3）肺臟自病：,2.內(nèi)邪干肺,肺系疾病遷延不愈,陰傷氣耗,肺的主氣功能失常,肅降無權(quán),肺氣上逆作咳,（二）病機,1.病變臟腑：主臟在肺,與肝（肝火犯肺）、脾

5、 有關(guān)（脾濕犯肺）,久則及腎（指肺虛日久，累 及于腎，腎不納氣，病人由咳而喘）。,2.病機：邪（內(nèi)、外）犯于肺,肺氣上逆。,3.病理性質(zhì)：外感咳嗽屬于邪實,為六淫外邪犯 肺,肺氣壅遏不暢所致；內(nèi)傷咳嗽，邪實與正虛 并見。,它臟有病而及肺者,多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺? 氣火灼傷肺津；痰濕犯肺者,因濕困中焦,不能化 為精微上輸以養(yǎng)肺,反而聚生痰濁,上干于肺。,肺臟自病者,多因虛致實。如肺陰不足，陰虛火炎 ，灼津成痰；或肺氣虧虛，氣不布津，凝聚成痰。,內(nèi)傷咳嗽與外感咳嗽又相互影響。外感咳嗽遷延 失治，邪傷肺氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；內(nèi)傷咳嗽， 由于臟腑失調(diào)，衛(wèi)外功能低下，又易招致外感。,病機,4病理因素主

6、要為“痰”和“火”。,三、診查要點,（一）診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰為主證。 病史：外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,常反復發(fā)作,病程長,多伴其它兼證。 輔助檢查：如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部x線透視或攝胸片,以資協(xié)助診斷 。,（二）鑒別診斷,1.與咳喘證：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),不伴喘證；咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復發(fā)作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點。,2.哮?。汉碇邢Q有聲為特征。,3.肺癆：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦,4.肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。,四、辨證論治,（一）辨證要點,1.辨外感、內(nèi)傷,發(fā)病 兼 癥 性質(zhì) 治療,急 短 惡寒發(fā)熱 頭痛 多

7、屬實 祛邪利肺 新病 等肺衛(wèi)表證癥狀,外 感,久 反復發(fā) 伴他臟見證 邪實正虛 祛邪止咳 作 病程長 扶正補虛,內(nèi) 傷,2.辨痰的色、質(zhì)、量、味。,咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛； 痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒； 痰白而稀薄的屬風、屬寒； 痰黃而稠者屬熱;痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱； 痰白清稀,透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；,2.辨痰的色、質(zhì)、量、味。,咯吐血痰,多為肺熱、陰虛； 如膿血相兼的,為痰熱瘀結(jié)成癰之候； 咳嗽,咯吐粉紅色泡沫痰,咳而氣喘,呼吸困難者,多屬心肺陽虛,氣不主血； 咳痰有熱腥味或腥臭氣的為痰熱,味甜者屬痰濕,味咸者屬腎虛。,（二）治療原則,外感咳嗽：祛邪利肺,標實為主：祛邪止咳,本

8、虛為主：扶正補虛,內(nèi)傷咳嗽,還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。,治療禁忌,外感咳嗽忌用補澀之品,以免留邪。,(2)內(nèi)傷咳嗽忌用汗法，以免耗損氣陰。,用藥要清輕平和，主要是輕與平。石室秘 錄：“肺乃嬌臟，咳輕治不可重施”。 輕內(nèi)經(jīng)：“治上焦如羽，非輕不舉。” 平肺為“嬌臟”不耐寒暑，因此清肺不可過用 寒涼藥，溫肺不能過用溫熱藥。故臨床有辛不過 三，麻不過六。 （4）注意保持大便通暢。,證治分類,外感咳嗽 1. 風寒襲肺證 主癥：咳嗽聲重,氣急,咽癢,咯痰稀薄色白.,兼癥（風寒表證的癥狀）：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗。,舌脈：舌苔薄白,脈浮或浮緊。,證機概要：風寒襲肺,肺氣

9、失宣。,治法：疏風散寒,宣肺止咳。,治法：疏風散寒,宣肺止咳。,方藥：三拗湯合止嗽散加減。,桔梗、白前、陳皮宣肺利氣,化痰止咳 紫苑、百部溫潤降逆，潤肺止咳。 荊芥、生姜疏風解表 甘草調(diào)和藥性，止咳。,兼證：風寒兼濕：濕邪內(nèi)郁，復感風寒。兼 見咳嗽痰多,胸悶,苔膩,脈濡。治療疏風散寒， 燥濕化痰。方中加半夏、厚樸、茯苓，或 改用杏蘇散。 兼里熱，即表寒里熱俗稱“寒包火咳”表寒未 解,里有郁熱,熱為寒遏,癥見咳嗽音啞,氣急似 喘,痰粘稠,口渴,心煩,或有身熱,加生石膏、桑 皮、黃苓以解表清里。也用麻杏石甘湯。,2.風熱犯肺證,主癥：咳嗽頻劇,氣粗或咳聲嘶啞，咯痰不爽, 痰粘稠或黃。,兼癥（風熱表

10、證）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黃 涕,頭痛,身楚,或惡風,身熱等表證。,舌脈：舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。,證機概要:風熱犯肺,肺失宣肅。,治法:疏風清熱,宣肺止咳。,方藥:桑菊飲加減。,桑葉、菊花、薄荷、連翹疏風清熱,杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳，化痰,蘆根清熱生津,13.風燥傷肺證（指溫燥，風熱+燥邪傷肺）,主癥：干咳,連聲作嗆,喉癢，無痰或痰少而粘， 不易咯出，或痰中帶血絲。,兼癥燥邪的癥狀：咽喉干痛,唇鼻干燥，口干。,風熱表證的癥狀：鼻塞,頭痛,微寒,身熱等。,舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù) 或小數(shù)。,證機概要:風燥傷肺,肺失清潤。,治法:疏風清肺,潤燥止咳。,方藥：桑杏湯加減。,桑葉

11、、豆豉疏風解表,杏仁、象貝母肅肺止咳,沙參、梨皮、梔子皮生津潤燥，清熱。,內(nèi)傷咳嗽,1.痰濕蘊肺證,主癥：咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而 嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或 帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多。,兼癥（痰濕中阻）：進甘甜油膩食物加重，胸 悶,院痞，嘔惡，食少體倦,大便時溏。,舌脈：舌苔白膩,脈象濡滑。,1.痰濕蘊肺證,證機:脾失健運,聚濕生痰，上漬于肺,壅遏肺氣。,治法:燥濕化痰,理氣止咳。,方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。,景樂全書：“痰生于脾胃，宜實脾燥濕，又隨氣而升，宜降氣為先?！?實脾 二陳湯、二陳平胃散,降氣 三子養(yǎng)親湯,2.痰熱郁肺證,主癥：咳嗽，氣息粗促，喉

12、中有痰聲，痰多質(zhì)稠厚 或稠黃,咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰, 胸脅脹滿,咳時引痛。,兼癥（肺熱）：面赤,或有身熱,口干欲飲水。,舌脈：舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈滑數(shù)。,證機概要:痰熱壅肺，肺失肅降。,治法：清熱肅肺,豁痰止咳。,治法：清熱肅肺,豁痰止咳。,方藥：清金化痰湯加減,黃芩、梔子、知母、桑白皮清泄肺熱,桔紅、桔梗、瓜蔞仁順氣化痰,麥冬、貝母、甘草潤肺止咳,茯苓健脾化痰,3.肝火犯肺證,主癥：上氣咳逆陣作，咳引脅作痛，常感痰滯咽 而咯之難出,量少質(zhì)粘,或如絮條。,兼癥（肝郁化火）：癥狀可隨情緒波動而增減, 胸脅脹痛，咽干口苦，目赤。,舌脈：舌紅或舌邊紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。,證機概要:肝

13、郁化火,上逆侮肺，肺失肅降。,治法:清肺瀉肝,順氣降火。,方藥:黛蛤散合加減瀉白散加減。,加減瀉白散：,桑白皮、地骨皮清泄肺熱。,陳皮、青皮、茯苓行氣化痰,五味子收斂肺氣,人參益氣補中 甘草、粳米和中,4.肺陰虧耗證,主癥：干咳,咳聲短促，痰少粘白,或痰中帶血 絲，聲音逐漸嘶啞。,兼癥（肺陰虛）：口干咽燥，午后潮熱,顴紅, 盜汗，日漸消瘦,神疲。,舌脈：舌質(zhì)紅少苔,脈細數(shù),證機概要:肺陰虧虛,虛熱內(nèi)灼,肺失潤降。,治法:滋陰清熱，潤肺止咳。,4.肺陰虧耗證,方藥:沙參麥冬湯加減。 沙參、麥冬、花粉、玉竹滋養(yǎng)肺陰 桑葉清散肺熱 甘草、扁豆甘緩和中 加減法：可加貝母、甜杏仁、百合、桔梗潤肺化痰；

14、陰虛火旺，加地骨皮、青蒿、鱉甲、胡黃連清虛熱； 兼有痰熱，加海蛤粉、知母、黃苓清熱化痰；,【體會】,1.咳嗽輕重的鑒別。 咳嗽發(fā)音部位深淺：深-重 淺-輕 痰是否易出： 不易咳出-重 易咳出-輕 2.脈象的變化。右脈浮大有力大于左脈為外感咳嗽；左脈大于右脈為內(nèi)傷咳嗽。右寸脈有力，易治（肺氣不虛）；右寸脈無力 ，肺氣已虛難治。 3.用藥，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加當歸。 4.咳嗽變異性哮喘。,預(yù)防調(diào)理,1、注意氣候變化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-飲食清淡 陰虛-清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果 3、加強體育鍛煉，空氣清新。,病例分析,王xx，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復咳嗽咯痰四年，加重兩周為