1、心電圖（electrocardiogram,ecg),第一節(jié) 臨床心電學(xué)基本知識(shí)一、心電圖產(chǎn)生原理,心電圖,是利用心電圖機(jī)從體表記錄心 臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化 的曲線圖形。,心電圖示例,一、心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）復(fù)極,心肌細(xì)胞復(fù)極過程,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖,心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位,與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：,1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；,2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系； 3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。,cardiac

2、vector,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電向量,1、正常心電向量圖 （1）p環(huán) 心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱p環(huán)。一般p環(huán)形態(tài)多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后，p環(huán)持續(xù)時(shí)間不應(yīng)大于100毫秒（ms） （2）qrs環(huán) 心室激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱qrs環(huán)。,（2）qrs環(huán) qrs環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運(yùn)行，總時(shí)間約0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于x軸之后，其綜合向量的方向（qrs電軸）指向左后。根據(jù)其除極順序的先后又分為：室間隔除極，又稱初始向量或0.01s向量。心室除極首先開始于室間隔左側(cè)中1/3處自左向右除極，除

3、極向量指向右前（約110左右）。心尖部除極。當(dāng)心室除極到0.02s時(shí)，沖動(dòng)擴(kuò)展到心尖部，此時(shí)左右心尖部同時(shí)進(jìn)行除極，其綜合向量指向前下。,左心室除極在除極開始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側(cè)壁和右室后基底部除極仍在進(jìn)行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。基底部除極當(dāng)除極至0.06s時(shí)，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進(jìn)行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當(dāng)于265度左右）。,振幅：最大振幅小于15毫伏。 （3）st向量 正常人因qrs閉合，所以常無st向量。 （4）t環(huán) 心室電激動(dòng)恢復(fù)期各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱t環(huán)。,二、心

4、電圖各波段的組成與命名,心電圖各波段的組成與命名,常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖,p波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 q波：第一個(gè)負(fù)向波 r波：第一個(gè)正向波 s波：r波之后的第一個(gè)負(fù)向波 qs波：qrs波只有負(fù)向波 振幅小可稱為q、r、s、r、s,qrs波群的命名原則,qrs波群的命名示意圖,三、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avr avl avf 胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟水平面情況 包括：v1、v2、v3、v4、

5、v5、v6,與其六軸關(guān)系 肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映額狀面情況,雙極肢體導(dǎo)聯(lián)-電路連接方式,加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)-電路連接方式,肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng),胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面情況,胸前導(dǎo)聯(lián)-電路連接方式,空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖,投影示意圖,心電向量與心電圖的關(guān)系,心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖。 （一）額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面qrs向量環(huán)長而窄，多數(shù)呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位置在60左右，p環(huán)和t環(huán)與

6、qrs環(huán)方向基本一致。,空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個(gè)不同的互相垂直的平面的投影來觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個(gè)平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個(gè)平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。,導(dǎo)聯(lián)p環(huán)和t環(huán)的向量均投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的p波和t波。qrs環(huán)初始向量投影在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得q波；最大向量及終末向量均投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，得高r波，因此導(dǎo)聯(lián)的qrs波群呈qr 型。 avr導(dǎo)聯(lián)p 環(huán)和t環(huán)的向量均

7、投影在avr導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，因此p波和t 波均向下。qrs 環(huán)的初始向量投影在avr 導(dǎo)聯(lián)的正測(cè)，得小r 波；最大向量及終末向量投影在avr 導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得深s波，因此avr 波導(dǎo)聯(lián)的qrs波群呈rs。 、avf 、avl導(dǎo)聯(lián)的波形可依次類別。,第三節(jié) 正常心電圖,本節(jié)主要內(nèi)容：,心電圖圖形描繪和檢測(cè) （一）各波段時(shí)程與心率的檢測(cè) （二）各波段振幅的檢測(cè) （三）平均心電軸的檢測(cè) （四）心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位 二 正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值,心電圖時(shí)程測(cè)量注意,心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線 心電圖記錄在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，通常采用25mm/s紙速記錄 時(shí)間：橫坐標(biāo)，1小格=1mm=0.04秒

8、 測(cè)量應(yīng)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣,二、心電圖的測(cè)量方法,各波段振幅的檢測(cè) 心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線 心電圖記錄在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mv 向上的波的電壓從基線的上緣至頂點(diǎn)；向下的波從基線的下緣到底端測(cè)量。 基線為t-p段,心率的檢測(cè),常用兩種方法： 測(cè)量15厘米（6s）長心電圖內(nèi)p波或qrs波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10 測(cè)量p-p或r-r間期：測(cè)量5個(gè)或5個(gè)以上p-p或r-r間期，計(jì)算其平均值，60除以該周期即為每分鐘的心率。,（四）平均心電軸的檢測(cè),概念：心室除極過程中全部瞬間向量綜合 測(cè)定方法： 目測(cè)法 作圖法,平均心電軸,平均心電軸的目測(cè)法,（四）

9、心臟循長軸轉(zhuǎn)位,自心尖朝心底部方向觀察 順鐘向轉(zhuǎn)位： v3、v4波形出現(xiàn)在v5、v6導(dǎo)聯(lián) 逆鐘向轉(zhuǎn)位： v3、v4波形出現(xiàn)在v1、v2導(dǎo)聯(lián),心臟循長軸轉(zhuǎn)位,三、正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值,p波,時(shí)限：0.11秒 振幅：0.25mv（肢導(dǎo)聯(lián)） 0.2mv（胸導(dǎo)聯(lián)） 方向：竇性心律 、avf, v4-v6導(dǎo)聯(lián) 直立 avr導(dǎo)聯(lián) 倒置 其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相,p-r間期,pr正常值0.120.20秒 代表了房室傳導(dǎo)時(shí)間 年齡越大，心率越慢，p-r間期越長 年齡越小，心率越快，p-r間期越短,qrs波群1,時(shí)限： 0.06 0.10秒，0.11秒 波形：根據(jù)主波方向和有無q（q）波 i、ii、v

10、4 v6導(dǎo)聯(lián)主波:向上 avr、v1導(dǎo)聯(lián)主波：向下 v1、v2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q(q)波，(可呈qs) avr、avl導(dǎo)聯(lián)可有q波或q波 、avf、v4v6導(dǎo)聯(lián) 不應(yīng)有q波(可有q波) v1至v6 r波逐漸變大，s波逐漸變小，r/s由小變大 q波小于 0.04秒，振幅1/4同導(dǎo)聯(lián)r波,qrs波群2,電壓： 至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)qrs波群電壓和0.5mv 至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)qrs波群電壓和0.8mv rv52.5mv，ravl1.2mv，ravf2.0mv ri1.5mv，rv5+sv13.5（女） rv5+sv1 4.0mv（男） rv11.0mv，rv1+sv51.2mv ravr0.5mv q波 r波（同

11、導(dǎo)聯(lián)）,qrs波群3,r峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）： 概念： qrs起點(diǎn)到r波頂端垂直線的間距 時(shí)限：0.04s(在v1、v2) 0.05s(在v5、v6),正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)qrs波群特點(diǎn),j點(diǎn),qrs波群的終末與st段起始之交接點(diǎn) 大多數(shù)在等電位線上,st段,st段一般位于等電線上，無明顯偏移 偏移正常范圍： 所有導(dǎo)聯(lián)st段下移0.05mv 所有肢導(dǎo)聯(lián)及v4-v6導(dǎo)聯(lián)st抬高0.1mv v1-v2導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.3mv v3導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.5mv,t波,形態(tài)：兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡 方向：i、ii、v3-v6導(dǎo)聯(lián)直立，avr倒置 其余可直立、平坦、倒置、雙相 振幅：qrs波群直立

12、的導(dǎo)聯(lián)，t波電壓應(yīng)超過 同一導(dǎo)聯(lián)r波的十分之一,qt間期,正常范圍：約0.32-0.44秒 校正q-t間期（qtc） qt rr1/2 臨床意義： 代表心室除極、復(fù)極的時(shí)間總和,u波,心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清 異常u波為心室復(fù)極異常 正常人可無u波 如有應(yīng)較低小，一般 v3v4導(dǎo)聯(lián)較明顯 電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于t波 u波必須直立 明顯增高，見于血鉀過低,*正常竇性心律示例*,小兒心電圖的特點(diǎn),心率較快：在10歲以后，成人心率 p波時(shí)限較短（兒童0.09s） qrs呈右室優(yōu)勢(shì) t波變異較大,老年人心電圖的特點(diǎn),異常心電圖較多 常見的異常心電圖 心律失常 st-t改變 心室肥大,一、心

13、房肥大（ atrial hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）雙房肥大 二、心室肥大（ventricular hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）雙室肥大,第三節(jié) 心房與心室肥大,（一）右心房肥大,心電圖表現(xiàn)為p波尖而高聳，其振幅0.25mv，p波的寬度并不增加，在ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型p波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心電圖表現(xiàn)為p波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在v1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型p波”。,p波幅度改

14、變?cè)趇、ii、avl導(dǎo)聯(lián)明顯。v1的p波終末部的負(fù)向波變深，ptf超過-0.04mm.s。,左心房肥大,心房肥大示意圖,（三）雙房肥大,兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn) p波振幅0.25mv，增寬0.12秒,二、心室肥大示意圖,（一）左心室肥大1,qrs波群電壓的改變 rv5或rv6 2.5mv rv5+sv1 4.0mv（m）(注，f 3.5mv) ravl 1.2mv或ravf 2.0mv r 1.5mv或r+s 2.5mv qrs間期及r峰時(shí)間的變化 qrs間期0.10秒 v5或v6的r峰時(shí)間0.05秒,左心室肥大2,st-t改變-繼發(fā)改變，或勞損 v5、v6、avl或avf導(dǎo)聯(lián)st段下

15、移0.05mv,（二）右室肥厚,qrs波群電壓的改變 rv1 1.0mv； rv1+sv5 1.2mv； v1呈qr形 ravr 0.5mv； avr導(dǎo)聯(lián)r/s 1 v1 r/s1，v5 r/s 1 顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，v1至v4甚至v6均呈rs波形 qrs間期及r峰時(shí)間的變化 qrs間期多正常 右室壁顯著肥厚者，qrs間期0.10秒 v1 r峰時(shí)間0.03秒,右室肥厚2,st-t改變 v1v3導(dǎo)聯(lián)中st段下移0.05mv，t波倒置 、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段下移及t波低平或倒置 v5導(dǎo)聯(lián)st段上移及t波高聳直立 電軸偏轉(zhuǎn) 常電軸右偏，大多在+90以上,*右室肥厚1*,（三）雙室肥大,相互抵消電壓正?；?僅有qrs稍寬，st-t異常等非特異性改變 僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn) 右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大 雙室肥大同時(shí)顯示 既有左室高電壓，又有右室高電壓,心肌梗塞,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，t波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性t波倒置；,若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的t