1、,等級醫(yī)院評審交流,董旭南,一、等級醫(yī)院評審的意義,等級醫(yī)院評審是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。,評審原則： 政府主導(dǎo)，分級負責(zé)，社會參與，公平公正 評審方針： 以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵,圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心,評審新特點,引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法 -“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念 - 持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展 評審方式巨大變化 追蹤法- 查看現(xiàn)象之間的邏輯關(guān)系、因果關(guān)系,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，

2、是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。,等級醫(yī)院評審的標準-PDCA,P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定 D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容 C（Check）檢查?？偨Y(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； A（Action）行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。,起點,體現(xiàn)不同管理層次的目標,醫(yī)療全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過

3、程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)，不斷向前，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的可持續(xù)改進。,凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效,體現(xiàn)PDCA循環(huán) 持續(xù)改進、螺旋上升,評審應(yīng)用舉例,三個層面 -如何做？,二、我院等級醫(yī)院評審歷程,高度重視、全面動員,制定并下發(fā)新醫(yī)大一附院迎接醫(yī)院等級評審工作實施方案 召開“醫(yī)院等級評審全院動員大會” 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以溫浩院長為組長的迎評領(lǐng)導(dǎo)小組 成立了由專職人員組成的等級醫(yī)院評審辦公室,醫(yī)院層面,廣泛宣傳、培訓(xùn)到位,多途徑營造濃厚氛圍，如網(wǎng)站、院刊、院內(nèi)宣傳展板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評積極性 統(tǒng)一編印醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會手

4、冊等，全員學(xué)習(xí)并逐級考核 采取多種形式加大培訓(xùn)力度，“請進來、走出去”與內(nèi)部培訓(xùn)相結(jié)合，全面培訓(xùn)與專項培訓(xùn)相結(jié)合，分批、分級進行,明確責(zé)任、人人參與,將各項評價指標逐項分解，對院領(lǐng)導(dǎo)、處室及科室逐級明確責(zé)任，做到“每條指標有人抓，每項條款有人管”。,完善制度、夯實基礎(chǔ),立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類管理制度200余項,規(guī)范流程、現(xiàn)場調(diào)研,完善急救中心重大疾病救治的綠色通道,- 急性心肌梗塞 - 急性腦卒中 - 心力衰竭 - 創(chuàng)傷 - 呼吸衰竭 - 顱腦損傷,暢通急診病人優(yōu)先收住院流程,完善醫(yī)療突發(fā)緊急事件流程,心臟驟停、上消化道大出血,深入督導(dǎo)、查漏補缺,第二次督導(dǎo),由醫(yī)療、護理

5、、藥事、院感相關(guān)專業(yè)共計127人組成了13個檢查組，對全院進行全面督導(dǎo),及時總結(jié)、定期匯報,迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組實行月例會制，會上由各處室負責(zé)人匯報自評結(jié)果、整改進展及存在的問題，針對重點問題進行現(xiàn)場討論并制定解決方案，同時，安排部署下一階段工作。 醫(yī)院將等級醫(yī)院評審工作內(nèi)容列為院周會的必備內(nèi)容，定期向全院通報迎評工作進展情況、自評整改中存在的問題、強調(diào)迎評工作要求。,科室層面-主任、質(zhì)控小組,臨床科主任,三級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系,質(zhì)控小組,質(zhì)控小組結(jié)構(gòu),質(zhì)控小組工作流程,質(zhì)控小組工作-強落實、重管理,綜合資料本,嚴格按照醫(yī)院要求開展綜合資料本中涉及的各項工作 原有內(nèi)容：運行病歷質(zhì)控、處方點評、疑

6、難危重病例討論 新增內(nèi)容：非計劃再手術(shù)記錄、非預(yù)期再住院記錄、非預(yù)期重返重癥監(jiān)護室記錄、多重耐藥菌感染息登記、危急值處理登記,醫(yī)療?？?螺旋式上升：對每月醫(yī)療?？谐霈F(xiàn)的問題進行總結(jié)，提出改進措施和處理意見，實施并評價。 要求：每個環(huán)節(jié)、過程都要有書面記錄,醫(yī)生層面-知曉、執(zhí)行,醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療安全,感染管理：消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌監(jiān)測等 用藥安全：抗菌藥物、毒麻精藥品等 傳染病防控：上報、隔離等 醫(yī)療糾紛：防范、處置等,2007-2008,2009-2011,2012,GOAL,基礎(chǔ)質(zhì) 量管理,環(huán)節(jié)質(zhì) 量管理,全面質(zhì) 量管理,卓越質(zhì) 量管理,三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,醫(yī)療質(zhì)量-持續(xù)改進,基礎(chǔ)質(zhì)

7、量管理階段,醫(yī)院管理年活動,完善質(zhì)量管理制度,構(gòu)建質(zhì)量管理體系,建立質(zhì)量管理機制,樹立質(zhì)量與安全意識,以病歷質(zhì)量為抓手，落實醫(yī)療核心制度,病歷質(zhì)量四級質(zhì)控體系,環(huán)節(jié)質(zhì)量管理階段,- 三基三嚴 - 報告單質(zhì)量 處方質(zhì)量 患者滿意度,病歷質(zhì)控,其他環(huán)節(jié),夜查房 醫(yī)技報告診斷符合率 -重點部門質(zhì)量評價 -臨床路徑 -單病種質(zhì)量管理 -臨床對醫(yī)技滿意度,- 運行病歷 - 終末病歷 - 死亡病歷,-輸血病歷 -抗菌藥物病歷 -超長住院天數(shù)病歷 -大額病歷 -術(shù)前病歷 -電子病歷,Before,After,全面質(zhì)量管理階段,制定質(zhì)量管理方案,確定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標,依托信息平臺制定數(shù)據(jù)采集方案,實施全

8、面質(zhì)量監(jiān)測與管理,1,2,3,4,核心制度,病歷質(zhì)量,會診質(zhì)量,重點病種,重點手術(shù),不良事件,醫(yī)院感染,信息平臺,卓越質(zhì)量管理階段,醫(yī)療質(zhì)量,患者滿意,患者安全,01,02,03,以“手”為主推力,醫(yī)療安全-從手做起、推動感控,將多重耐藥菌納入危急項管理,感染管理科對感染部位、易感因素和耐藥情況進行分析，反饋到藥學(xué)部、臨檢中心,在檢驗科和藥學(xué)部的協(xié)助下，對耐藥嚴重的抗菌藥物提出預(yù)警，全院發(fā)布,院感科匯總院內(nèi)感染等數(shù)據(jù),檢驗科匯總病原學(xué)檢測數(shù)據(jù),藥學(xué)部分析根據(jù)耐藥菌耐藥強度及種類與抗菌藥物的使用的關(guān)聯(lián),對預(yù)警信息的執(zhí)行情況予以監(jiān)督，反饋感染管理科,臨床科室做好感染控制、合理用藥 減少多重耐藥菌的

9、產(chǎn)生,藥劑科匯總臨床用藥信息,多部門協(xié)作流程,信息系統(tǒng)助推感染監(jiān)控,時時監(jiān)控,四、等級醫(yī)院評審文件盒 - 10個,文件盒1：規(guī)章制度,1-1文件匯編 1-2科室管理有關(guān)制度、新增添的制度和規(guī)定,文件盒2：人力資源,科室人員一覽表、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書,文件盒3：應(yīng)急管理,3-1應(yīng)急預(yù)案、搶救流程 3-2危急值管理（包括文件及登記）,文件盒4：綜合資料本,科室人員情況、質(zhì)控小組組成及質(zhì)控小組職責(zé)、年度計劃、質(zhì)控會議、運行病歷質(zhì)量檢查登記表、每月醫(yī)療質(zhì)量檢查存在問題反饋及醫(yī)療缺陷記錄（摘自醫(yī)療?？⒐ぷ髻|(zhì)量統(tǒng)計指標、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標、外出進修、學(xué)習(xí)、開會登記表、進修人員登記表、研究生培養(yǎng)

10、登記表、教學(xué)情況登記表 、科研項目登記表,文件盒5：科室醫(yī)療工作（學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）,5-1 三基學(xué)習(xí)制度、計劃、三基學(xué)習(xí)、三基考試、總結(jié) 5-2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時間組卷 5-3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考核） 5-4 疑難病例討論及全院會診 5-5 死亡病例討論 5-6 重大、高風(fēng)險、新開展手術(shù)的術(shù)前討論,文件盒6：科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）,6-1 單病種登記 6-2 臨床路徑登記 6-3 臨床路徑表單,文件盒7：科室醫(yī)療安全負性事件管理,7-1 醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報表 7-2 醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報表 7-3 術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報表 7-4 2

11、周/1月再住院登記與上報 7-5 24/48小時非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科 7-6 住院超過30天登記及上報表,文件盒8：科教管理,8-1科室?guī)Ы倘藛T名單、教學(xué)計劃及制度、教案及課件 8-2科室小講課登記本 8-3進修、實習(xí)生、研究生學(xué)習(xí)記錄 8-4科室人員發(fā)表的SCI論文及核心期刊論文登記及復(fù)印件、省部級及以上獲獎證書復(fù)印件,文件盒9：感染管理,9-1 院感管理 9-2 傳染病管理,10-1 科務(wù)公開本 10-2 醫(yī)院、上級部門下發(fā)的未歸類的文件 10-3 好人好事、錦旗、表揚信等登記 10-4 醫(yī)師、護士排班表 10-5 醫(yī)師交接班登記本,文件盒10：科室管理,定義：對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診

12、療、護理及后勤支持 等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。 特點與優(yōu)勢：該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。 應(yīng)用：追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為 中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。,五、醫(yī)院等級評審方法 - 追蹤法,管理組追蹤地圖,醫(yī)療組追蹤地圖,護理組追蹤地圖,追蹤法的步驟,面談、現(xiàn)場觀察,以患者為個體，個案追蹤方式實地訪查第一線工作人員及醫(yī)院多部門的執(zhí)行情況，了解多個計劃落實程度。,在訪查過程中，多個評委以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。,進入PDCA循環(huán),2008年醫(yī)院管理年以來的各項活動要求醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量，

13、梳理患者診療流程，細化各項管理指標。為迎接2012年等級醫(yī)院評審奠定了一定的工作基礎(chǔ)。 此次評審以患者需求為導(dǎo)向，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。評審方式的改變及評審指標的調(diào)整，更加需要我們自查好工作，重新梳理現(xiàn)有工作流程，找到存在問題，真正落實評審要求，做到質(zhì)量可持續(xù)性改進。,六、等級醫(yī)院評審體會,醫(yī)院管理者：要求醫(yī)院管理者具備準確解讀政策的能力，吸納新的管理理念，善于使用管理學(xué)工具，將管理知識靈活應(yīng)用于實踐。不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)，持續(xù)性改進，科學(xué)化管理，促進醫(yī)院可持續(xù)性走內(nèi)涵發(fā)展的道路。 醫(yī)院執(zhí)行者：要有求真務(wù)實的精神，扎實落實評價體系的各項指標，了解醫(yī)院發(fā)展相關(guān)政策以及核心指標，將實際診療工作與醫(yī)院質(zhì)量安全管