1、主講人 王敏 2016.4.14,冠狀動脈介入術(shù)后合并冠脈破裂的護(hù)理查房,1,參加人員： 王艷、趙傳梅、康懷蘭、劉曉蒙主管護(hù)師，常娟娟、張玲玲、安宏曼、王娟護(hù)師，于金榮、楊開靜、唐萱、袁家菊、趙文靜等,2,課程目標(biāo),1.了解冠心病的概念。 2.掌握心臟的血液供應(yīng)。 3.了解冠狀動脈造影術(shù)的術(shù)前護(hù)理。 4.了解冠狀動脈造影術(shù)的并發(fā)癥。 5.老年人冠脈介入治療的護(hù)理。,3,病例導(dǎo)入,患者劉明合 女 80歲 既往有冠心病病史 本次“因陣發(fā)性胸悶半月余”來我院就診，于2016.3.26日收入院。 入院評估 T：36.2 P：68次/分 R：19次/分 BP:120/80mmHg 雙肺呼吸音清晰，未聞及

2、干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。 心電圖檢查：竇性心律，T波改變。 CT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)。 心臟彩超檢查：主動脈瓣輕度返流 ，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。,4,患者于4.6日于介入中心在x線下行冠脈造影術(shù)+冠脈支架置入術(shù)。造影結(jié)果示：冠脈供血示：左主干未見明顯狹窄，前降支迂曲鈣化，自開口至中遠(yuǎn)端彌漫性狹窄，最重80%，第一對角支自近段之中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄60%-80%；回旋支細(xì)小，自近段至遠(yuǎn)段彌漫性狹窄60%-70%；右冠全程不規(guī)則，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最重80%。與前降支病變處置入2.75*33mm,3.5*23mm,3.5*18mm藥物洗脫支架各一枚。

3、術(shù)中出現(xiàn)造影劑外漏，考慮冠脈破裂，予以處理后復(fù)查造影時未再發(fā)現(xiàn)造影劑外漏。術(shù)中搶救過程植入中心靜脈置管及心包引流管。引流血性心包積液約50ml.術(shù)后安返病房，行心電監(jiān)護(hù)，測血壓106/87mmhg,HR:87次/分。,5,于術(shù)后第二天拔出橈動脈鞘管，術(shù)中血壓偏低，加用多巴胺升壓治療，后升壓效果差，加用去甲腎上腺素升壓，與4.10測血壓為102/63mmhg,停用多巴胺及去甲腎，與4.10抽取心包積液14ml后未再抽出，同日拔出心包引流管，患者術(shù)后多次出現(xiàn)房顫及房撲，應(yīng)用西地蘭后能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，現(xiàn)患者神志清，精神可，心電監(jiān)護(hù)示心率在70-100次每分之間，律不齊，血壓在90-120/56-70

4、mmhg之間。,6,簡單復(fù)習(xí)？,1：冠心病的定義？（趙文靜回答冠心病定義） 2：心臟的血液供應(yīng)？（唐萱回答血液供應(yīng)） 3：冠狀動脈造影術(shù)？（袁家菊回答冠脈造影術(shù)）,7,定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、堵塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。,8,冠脈造影的手術(shù)視頻,9,心臟的血液供應(yīng),心臟的血液供應(yīng)：,10,心臟血液供應(yīng),心臟的血液供應(yīng)：心臟的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動脈，灌流主要在心臟舒張期。 左冠狀動脈主干很短，隨即分為: 前降支和回旋支。 前降支及其分支 主要分布于 左

5、室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分； 回旋支及其分支 主要分布于 左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約40%的人 右冠狀動脈一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結(jié)（約93%的人）和竇房結(jié)（約60%的人）。,11,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,定義： 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。,12,冠脈造影術(shù)的禁忌癥,1.重癥心功能不全者； 2.藥物治療效果欠佳的心律失常 3.嚴(yán)重的全身感染或發(fā)熱； 4.重癥心外疾患； 5.

6、精神病等不能配合手術(shù)者； 6.碘過敏病人，有碘過敏所致休克病史者不宜行冠脈造影，但碘過敏僅為輕度皮疹，可在使用激素的前提下或使用非離子造影劑行冠脈造影 7.出血性體質(zhì)； 8.高齡病人（應(yīng)使病人全身狀況而定）；,13,冠狀動脈造影的適應(yīng)癥,穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活； 不穩(wěn)定型心絞痛； 原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)； 發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性心衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治

7、療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；,14,大討論,1.患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？ A、低血壓 B、 心包填塞 C、感染 D、心肌梗死 E、心律失常 F、惡心、嘔吐 G、呼吸困難 H、冠脈破裂,15,患者術(shù)后當(dāng)晚,2.患者夜間間斷胸悶痛不適，向左肩背部放射。應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛后有所緩解?；颊咭归g出現(xiàn)血壓下降，最低90/60mmhg左右，予以多巴胺逐漸加量至13ug/kg/min,夜間持續(xù)補(bǔ)液，并抽取心包積液60ml，患者血壓逐漸上升?；颊咭归g偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，予以泮托拉唑靜滴后癥狀減輕。,16,1.患者為什么會有 胸痛的癥狀？ 2.血壓為什么下降？ 3.為什么會出現(xiàn)嘔吐？,17,

8、1、胸痛原因：（于金榮回答） A：于心肌梗死后心肌缺血有關(guān) B：于心包穿刺后導(dǎo)管刺激有關(guān) C：于冠脈血流外滲形成夾層有關(guān),18,2.血壓為什么會下降？（安宏曼回答） A：心包填塞 心包對心有保護(hù)作用，正常時能防止心的過度擴(kuò)大，以保持血容量的恒定，由于纖維心包伸縮性甚小，若心包腔大量積液，則可限制心 的舒張，影響靜脈血回心，心排血量降低，從而導(dǎo)致收縮壓下降，舒張壓變化不明顯，從而使脈壓差減低。 B：心肌梗死：與心排血量降低有關(guān) C：與血容量不足有關(guān),19,3.為什么會出現(xiàn)惡心嘔吐：（王娟回答） A：與心肌梗死有關(guān) 心肌壞死標(biāo)志物刺激 B：與使用嗎啡有關(guān) 嗎啡常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐、呼吸抑制、尿少

9、、排尿困難，直立性低血壓等,20,術(shù)后當(dāng)晚護(hù)理和觀察要點(diǎn)在哪里？,A：低血壓 與心包積液有關(guān) B：呼吸困難 因為心排血量降低，回心血量減少，造成肺淤血 C：心肌梗死 觀察有無胸痛、惡心嘔吐、低血壓、心律失常等癥狀 D：尿量 觀察有無少尿的癥狀 E: 出血 撓動脈鞘管 心包引流管 中心靜脈置管 F:心率 與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)（張玲玲回答）,21,患者術(shù)后第一天,患者術(shù)后第一天，穿刺部位保留鞘管。于10:50左右再次出現(xiàn)血壓下降，降至60/40mmhg，考慮心包壓塞所致，即從心包抽取血性積液約110ml，患者血壓逐漸升至130/80mmhg左右?；颊哂?4：30左右再次血壓下降，最低降至70/40

10、mmhg左右，結(jié)合病史，考慮心包壓塞所致，急從心包抽取血性心包積液約90ml，患者血壓逐漸升至140/80mmhg左右。同時患者胸痛加重，患者惡心，嘔吐明顯，考慮應(yīng)用嗎啡加重患者消化系統(tǒng)癥狀，應(yīng)用格拉斯瓊止吐，應(yīng)用杜冷丁75mg鎮(zhèn)痛。觀察病情變化。,22,為什么用著多巴胺和去甲腎上腺素等藥物，會再次出現(xiàn)血壓下降？ 主要與心包填塞有關(guān),23,術(shù)后當(dāng)晚共引出110ml心包積液，術(shù)后第一天共引出200ml心包積液，為什么？ 肝素鈉藥理作用：具有持久的抗血栓形成作用，是預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病的新藥。 注意事項： 1 有出血或出血傾向者慎用，孕婦及產(chǎn)后婦女慎用。2 如因應(yīng)用過量引起出血，可用魚精蛋白拮

11、抗，魚精蛋白1mg可中和本品100anti-XaIU。,24,魚精蛋白是一種堿性蛋白，本品為從適宜的魚類新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。 用于肝素注射過量而引起的出血，及自發(fā)性出血如咯血等。硫酸魚精蛋白是一種強(qiáng)堿，能與強(qiáng)酸性肝素鈉或肝素鈣形成穩(wěn)定的鹽而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速、靜脈給藥5分鐘內(nèi)即發(fā)生中和肝素的作用。 【不良反應(yīng)】本品快速靜脈注射可引起低血壓、心動過緩、肺動脈高壓、呼吸困難、短暫面潮紅及溫?zé)岣小＞徛o脈注入，10分鐘內(nèi)不超過50mg，可避免上述反應(yīng)。,25,心電圖,26,27,28,情景設(shè)置(二),患者為什么會出現(xiàn)前壁 和側(cè)壁心肌梗死 主要與前降支血管

12、破裂后導(dǎo)致心肌缺血有關(guān),29,30,為什么停用阿司匹林，卻繼續(xù)使用氯吡格雷？ 氯吡格雷 適應(yīng)癥 用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾病，如近期發(fā)作的腦卒中、心肌梗死和確診的外周動脈疾病。 不良反應(yīng) 常見的不良反應(yīng)為消化道出血、中性粒細(xì)胞減少、腹痛、食欲減退、胃炎、便秘、皮疹等。偶見血小板減少性紫癜。 藥物相互作用 阿司匹林、萘普生、華法林、肝素、溶栓藥、月見草油、姜黃素、辣椒素黑葉母菊、銀杏屬、大蒜、丹參等可增加本品出血風(fēng)險。奧美拉唑可降低本品血藥濃度，增加心血管事件風(fēng)險。,31,32,心包的結(jié)構(gòu)及心包積液的相關(guān)知識： 心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊性結(jié)構(gòu)。心

13、包腔是心臟臟層和壁層之間的間隙。心包可保護(hù)心臟，限制心臟過度擴(kuò)張。,33,正常腔內(nèi)有50ml左右的液體，以潤滑，減少摩擦 心包填塞的病因： 1.急性心包炎 2.腫瘤，外傷，介入治療術(shù)后,34,急性心臟壓塞三大典型征象： 心動過速、心音遙遠(yuǎn) 血壓下降、脈壓差變小 靜脈壓明顯上升,35,正常心包腔內(nèi)約有50ml左右的漿液，急性炎癥反應(yīng)時，心包臟層和壁層出現(xiàn)纖維蛋白，白細(xì)胞和少量內(nèi)皮細(xì)胞組成的炎性滲出，此時尚無明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎。隨著病情的進(jìn)展，心包腔滲出液增多，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量由100ml至2000-3000不等，也可成血性或膿性。當(dāng)滲出液短時間內(nèi)大量

14、增多時，心包腔內(nèi)壓力迅速上升，導(dǎo)致心室舒張期充盈受限，并使外周靜脈壓升高，最終導(dǎo)致心排血量降低，血壓下降，出現(xiàn)急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。,36,心包積液的分級,微量心包積液 僅房室溝附近，量30-50ml,無回聲區(qū)前后徑2-3mm 少量心包積液 量50-200ml，后壁心包無回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，一般不擴(kuò)展動房室溝以上部位，右室前方、心尖一般無積液。,37,中等量心包積液 200-500ml，右室前壁雨胸壁間5-10mm，左室后壁與肺組織間10-20mm。整個心包腔均勻分布液性暗區(qū)，左后方無液性暗區(qū)。 大量心包積液 500-1000ml，心臟游離在液體中，活動受限。右室前壁之前液體大于

15、15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運(yùn)動，心臟出現(xiàn)擺動征，右室前壁運(yùn)動增大，下腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張，部分血液逆流。,38,心包穿刺抽液指征,患者有心臟壓塞的征象。 大量滲液經(jīng)一般治療后 ，滲液無減少趨勢者。 心包積液病因及性質(zhì)不明時，擬行診斷穿刺者。,39,冠脈造影術(shù)前護(hù)理,1.完善相關(guān)檢查及檢驗 配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)化驗和檢查，包括血尿常規(guī)，肝腎功及電解質(zhì)出凝血時間x線胸片心電圖。術(shù)前常規(guī)服用600mg氯吡格雷抗凝。 2. 飲食指導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)日應(yīng)進(jìn)半流質(zhì)飲食（面條、稀飯）不宜食牛奶、甜食，不宜過飽，避免胃腸脹氣。 3.保證良好的睡眠：術(shù)前一晚保證睡眠，以保持術(shù)日良好的精神狀態(tài)。若

16、心理焦慮難以入睡，遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。 4.必要時訓(xùn)練床上大小便。 5.給予心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。,40,現(xiàn)患者主要存在的護(hù)理診斷,疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān) 活動無耐力：與心肌缺血缺氧 心排血量下降有關(guān) 氣體交換受損：與心衰致肺虛血有關(guān) 有便秘的危險：與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 感染：與心包穿刺，中心靜脈置管有關(guān)（常娟娟回答）,41,現(xiàn)患者的護(hù)理措施 1、臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小便均要給予，盡量避免患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫合適。 2、飲食宜清淡要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保

17、持必需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐，避免因過飽而加重心臟負(fù)擔(dān)。 3、避免肢體血栓形成及便秘 對于臥床時間較長的患者應(yīng)定期作肢體被動活動，避免肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開塞露通便。 4、1 穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理 每天更換穿刺點(diǎn)的敷料1次，如為3M敷貼可3天更換1次，并予0.5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺點(diǎn)及其周圍的皮膚，更換過程中密切觀察穿刺點(diǎn)周圍及沿靜脈走向有無出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，如有應(yīng)增加換藥的次數(shù)，經(jīng)過處理后癥狀無好轉(zhuǎn)，可考慮拔管并選取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。 5、心理護(hù)

18、理 給與心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,42,冠脈造影介入術(shù)后的并發(fā)癥,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,冠狀動脈介入治療已經(jīng)成為冠心病并發(fā)急性心肌缺血治療的重要方法，并且挽救了許多心肌梗死患者的生命，同時，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，為廣大患者所接受，但由于心臟手術(shù)本身存在高風(fēng)險，術(shù)后仍會發(fā)生許多并發(fā)癥，如出血、尿潴留、心包填塞、肺栓塞、心臟驟停，有的并發(fā)癥危及生命，術(shù)后重點(diǎn)有效的監(jiān)測及護(hù)理對提高手術(shù)治愈率、降低死亡率具有重要意義。 （一）分析可能出現(xiàn)的原因 1、出血及傷口感染。為最常見的并發(fā)癥，主要因為加壓包扎固定不良、大量抗凝劑的應(yīng)用和術(shù)后肢體用力、皮下組織松弛引起，包括局部穿刺點(diǎn)淤血，局部假性動脈瘤形成，消化道出血。 2、低血壓因造影劑擴(kuò)張外周血管所致。 3、尿潴留。由