1、,綜合醫(yī)院焦慮障礙的診治 青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科 許慧寧,江開達(dá). 中國(guó)抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,醫(yī)生常會(huì)遇到這樣的患者,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇等均易伴發(fā)抑郁/焦慮障礙，這使得相關(guān)疾病的診斷和治療更加困難,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199 Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437 Ballard C, et al.J Affect Disord. 2000 Aug;59(2):9

2、7-106 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁/焦慮障礙的診治共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中風(fēng),帕金森病,癲癇,阿爾茨海默氏病,多發(fā)性硬化,人數(shù)百分比,抑郁,焦慮,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴發(fā)抑郁/焦慮,中華內(nèi)科雜志.2009,48(9),8426例被調(diào)查患者中不同科室的抑郁和（或）焦慮障礙現(xiàn)患率,綜合醫(yī)院就診者總抑郁焦慮障礙的患病率,抑郁焦慮障礙對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響嚴(yán)重,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障

3、礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn), 抑郁情緒 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強(qiáng)迫癥 對(duì)食物的渴求或貪食癥,SRI,NE功能不足的癥狀表現(xiàn), 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運(yùn)動(dòng)遲滯 疲乏,NRI,DA功能不足的癥狀表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)遲滯 動(dòng)機(jī)不足 驅(qū)動(dòng)力不足 情感低落 無愉快感 認(rèn)知損害,DRI,定義,焦慮：一種處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的正常情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎要發(fā)生某種不利情況屬于人體防御性的心理反應(yīng)，多不需醫(yī)學(xué)處理 焦慮狀態(tài)：一組癥狀綜合征，包括軀體性、精神性以及運(yùn)動(dòng)性焦慮癥狀，個(gè)體

4、有與處境不相符的情緒體驗(yàn)，可伴睡眠困難，屬病理性，一般需醫(yī)學(xué)處理 焦慮障礙：即焦慮癥，是一類疾病診斷，癥狀持續(xù)、痛苦，嚴(yán)重影響患者日常功能，并導(dǎo)致異常行為，需要治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn),過度焦慮,過分擔(dān)心,恐懼或害怕,對(duì)某種場(chǎng)合或境遇表現(xiàn)出特別的緊張、害怕與敏感 擔(dān)心意外發(fā)生，自己會(huì)失態(tài)或發(fā)瘋 常伴有明顯的心悸、胸悶、氣急等,總感到心神不定好像有什么不好的事情將要發(fā)生 對(duì)平時(shí)從不擔(dān)心的事情也擔(dān)驚受怕 無法控制這種擔(dān)心,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9)

5、:1-7,焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查,軀體癥狀,情感癥狀,運(yùn)動(dòng)癥狀,動(dòng)作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位，軀干四肢震顫，深長(zhǎng)呼吸、過度換氣或常嘆氣，捶胸，搓手頓足，頭頸身體發(fā)緊僵硬、無法放松等,口干、出汗、心悸、呼吸困難、喉部堵塞感、氣急、尿頻/急，面色潮紅/蒼白、陣發(fā)性發(fā)冷/熱，顫抖、頭昏/暈、失平衡感，四肢酸軟乏力，腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,12,焦慮障礙,焦慮障礙是過度焦慮、恐懼、擔(dān)心、回避和強(qiáng)迫性儀式性動(dòng)作等為主要特征的組合，達(dá)到損害功能或明顯苦惱的程度 下列標(biāo)準(zhǔn)有助于把握焦慮障礙的診斷,導(dǎo)致社會(huì)或人

6、際交往功能的損害甚至喪失,為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒?dòng),包括出現(xiàn)有臨床意義的、難以解釋的軀體癥狀和/或強(qiáng)迫思維、行為，侵入性回憶等,結(jié)合發(fā)生時(shí)的家庭、社會(huì)、文化、行為習(xí)慣等方面的背景考慮，其嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時(shí)間超出通常所理解的范圍,要點(diǎn),1,1,3,4,2,吳文源等，焦慮障礙防治指南，2010,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同軀體癥狀,吳文源等，焦慮障礙防治指南，2010，21,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同感受,吳文源等，焦慮障礙防治指南，2010，21,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同思維與行為,吳文源等，焦慮障礙防治指南，2010，21,診斷思路初查和識(shí)別,對(duì)焦慮癥狀的詢問： 先圍繞軀體

7、或生理癥狀：心慌、氣急、多汗、尿頻、入睡困難等 然后側(cè)重心理或精神癥狀：心神不寧、煩躁不安、莫名緊張與擔(dān)心等 焦慮識(shí)別：反復(fù)主訴多種軀體不適；過度的擔(dān)心和猶豫、反復(fù)詢問；表現(xiàn)煩躁、缺乏耐心等；難以解釋的癥狀和睡眠問題,非言語性行為活動(dòng) 患者言不由衷 避免主觀推測(cè) 察言觀色,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,如果回答陽性有2項(xiàng)或以上，則需進(jìn)一步作精神檢查。,焦慮癥狀的簡(jiǎn)易篩查,可采用“90秒4問題詢問法”快速篩查焦慮癥狀,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療

8、的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,GAD-7量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目03分，總分就是將7個(gè)條目的分值相加，總分值范圍021分,姓名：-,日期：-,根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫,總分= + + + .,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,診斷思路量表應(yīng)用：GAD-7量表,治療原則,1、全面評(píng)估 軀體疾病及其治療藥物的影響 焦慮抑郁的嚴(yán)重程度 精神藥物治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn) 治療的耐受性、依從性及監(jiān)測(cè)措施 癥狀較輕

9、者僅需予以關(guān)注或心理支持 癥狀明顯影響治療或康復(fù)者，藥物或心理治療 精神癥狀嚴(yán)重者建議精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診,治療原則,2、治療聯(lián)盟 與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，有助于消除疑慮、緩解緊張、澄清誤會(huì)、重建信心 良好的治療聯(lián)盟是提高治療依從性、取得療效的基本保證,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,3、綜合治療 4、個(gè)體化治療,治療策略,1、選擇適宜的藥物有效控制原發(fā)疾病 2、不同軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁障礙治療策略不同：,急性起病伴發(fā)焦慮抑郁治療病情穩(wěn)定，癥狀消失后即可逐步減藥或停藥 長(zhǎng)期患病或慢性軀體疾病伴發(fā)者，急性期控制臨床癥狀后還需鞏固治療

10、 既往有焦慮抑郁障礙發(fā)病史者需要全程實(shí)施，即急性期、鞏固期、維持期,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療策略,3、急性期治療：一般12周起效，嚴(yán)重患者延長(zhǎng)至24周；可短期聯(lián)用苯二氮卓類藥物治療；焦慮抑郁癥狀改善50%平均時(shí)間為24周；藥物治療68周無效，建議申請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)精神科治療 4、鞏固期治療：治療時(shí)間差異較大，至少36個(gè)月，在此期間患者病情不穩(wěn)，有較大復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 5、維持期治療：6l2個(gè)月。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情反復(fù)的臨床征象，一旦發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)征象，可迅速恢復(fù)原治療。,綜合醫(yī)院

11、焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療措施,1、藥物治療 2、心理治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,適用于輕型、緩解期患者 良好的醫(yī)患關(guān)系 良好的治療環(huán)境 積極暗示，建立康復(fù)信心 解釋藥物作用 適當(dāng)?shù)牟∏榻忉?，減輕心理負(fù)擔(dān) 家庭成員教育，爭(zhēng)取社會(huì)家庭的支持 認(rèn)知行為治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的基本原則： (1)明確診斷，充分評(píng)估藥物治療的必要性和安全性 (2)精神藥物治療選擇須根據(jù)患者年齡、所患軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、治療藥物以及患者對(duì)精神藥

12、物的耐受性、選擇偏好以及藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素 (3)藥物治療前向患者及家人介紹藥物性質(zhì)、作用、起效時(shí)間、療程以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,藥物治療的基本原則： (4) 藥物宜小劑量開始逐步遞增，軀體狀況較差的患者初始劑量更小（推薦起始劑量的1/2-1/4），盡可能采用最小有效量，以提高服藥依從性和安全性 (5) 優(yōu)先選擇安全性高、抗焦慮抗抑郁療效確切的選擇性5-HT再攝取抑制劑、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑、選擇性5-HT1A受體激動(dòng)

13、劑以及其它藥物(氟哌噻噸美利曲辛等),綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的基本原則： (6)治療早期可酌情聯(lián)用BZD類藥物，有助于快速控制焦慮、改善睡眠、減少抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，但持續(xù)用藥不宜超過4周 (7)治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其注意與軀體疾病治療藥物的相互作用，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng),綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共

14、識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（1）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取 療效確切，不良反應(yīng)少，耐受性好，服用方便，應(yīng)用廣泛 （2）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀 相對(duì)于SSRIs類，一些薈萃分析證實(shí)SNRIs稍優(yōu),（3）NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平 通過增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸2自身受體及異質(zhì)受體。 臨床特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用明顯

15、，能改善食欲，抗膽堿能作用輕,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,(4)5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs)：曲唑酮 具有拮抗5-HT2受體，興奮其他受體特別是5-HT1A受體而發(fā)揮作用。 與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用會(huì)加強(qiáng)中樞抑制，包括酒精的抑制作用，降壓藥慎用,(5)選擇性5-HT1A受體激動(dòng)劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮 主要與5-HT1A具有較強(qiáng)的親和力，能夠激活突觸前5-HT1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，但對(duì)突觸后5-HT1A受體具有拮抗作用,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共

16、識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（6）苯二氮卓類藥物(BZD) 主要作用于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸系統(tǒng)（GABA） 最大缺點(diǎn)是易產(chǎn)生耐受性，長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性（精神和軀體依賴），連續(xù)用藥6個(gè)月者為550%，短半衰期藥物較容易發(fā)生，因而不宜單一長(zhǎng)期使用 常見不良反應(yīng)：嗜睡、頭痛、激越、抑郁、食欲減退、記憶障礙等，老年體弱者易于出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、感知障礙、呼吸抑制等,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（7）其它藥物：氟哌噻噸美利曲辛(黛力新，Deanxit) 每片含0.5mg氟哌噻噸以及10

17、mg美利曲辛。前者是抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，后者是抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁劑 具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度焦慮及伴發(fā)抑郁患者 常用劑量為1-2片/日 不良反應(yīng)較輕，耐受性好，長(zhǎng)期使用注意錐體外系反應(yīng)，尤其老年人應(yīng)密切觀察,藥物主要適應(yīng)證,中國(guó) (SFDA)批準(zhǔn)如下： 主要適用于焦慮障礙的藥物有:丁螺環(huán)酮、坦度螺酮和苯二氮卓類 主要適用于抑郁障礙的藥物:西酞普蘭、米氮平 焦慮障礙和抑郁障礙均適用的藥物有:帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻噸美利曲辛 傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥主要適應(yīng)癥為抑郁癥，多塞平也注冊(cè)了焦慮癥，

18、但因不良反應(yīng)較多，一般不推薦用于有軀體疾病的患者,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療早期的不良反應(yīng)及處理,增強(qiáng)5-HT、NE或DA神經(jīng)傳遞后的不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 特點(diǎn)：個(gè)體差異、疾病差異、藥物差異 處理方法： 降低起始劑量 減緩藥物的滴定速度 短期合并苯二氮卓類藥物,足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥 藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病 選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異 對(duì)治療效果不明顯患者的處理 調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等) 有選擇地將患者推薦到精神科專家處進(jìn)一步診斷與治療,抗抑郁藥物治療注意事項(xiàng),藥

19、物治療中的停藥反應(yīng),抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過快突然停服可能會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng) 識(shí)別停藥反應(yīng)：常發(fā)生于長(zhǎng)期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，癥狀持續(xù)時(shí)間較短，可能在1天和3周內(nèi)消失，常會(huì)引起患者的擔(dān)心，因此需要處理 處理前首先要與疾病潛在的癥狀鑒別，如果確定是停藥反應(yīng)，盡快恢復(fù)原來的治療，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個(gè)月的停藥過程,停藥反應(yīng),機(jī)制 治療期間突觸后受體下調(diào)，突然停藥，突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)水平下降 繼發(fā)于其他神經(jīng)遞質(zhì)的作用：Ach或NE 多見于半衰期較短的藥物 癥狀包括：類感冒樣癥狀，失眠，惡心，走路不穩(wěn)，感覺異常和過度警覺 臨床上難以與抑郁癥狀復(fù)發(fā)鑒別，導(dǎo)

20、致錯(cuò)誤處理；停藥反應(yīng)可以影響到患者的社會(huì)功能和認(rèn)知功能,Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10 Judge R, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 217-225. Zajecka J, e tal. J Clin Psychopharmacol, 1998, 18: 193-197.,SSRIs的停藥反應(yīng),SSRIs的停藥反應(yīng)特點(diǎn)： 癥狀往往出現(xiàn)在停藥后的24-48小時(shí) 通常在停藥5天左右癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重，2-3周后緩解 短半衰期藥物更常出現(xiàn)，如帕羅西汀，氟伏沙明等 臨床癥狀嚴(yán)重程度取決于之前的服藥劑量和服藥時(shí)間 主要癥狀表現(xiàn)為：頭暈，眩暈，頭痛，惡心和流感樣癥狀，以及焦慮，意識(shí)錯(cuò)亂，易激惹，感覺異常，震顫，心跳加快，睡眠過多和失眠；沒有軀體性依賴