1、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用,2,主要內(nèi)容,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性 ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項,3,重要性,4,主要內(nèi)容,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性 ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項,5,藥物的特點,理想的鎮(zhèn)痛藥物： 起效快 易調(diào)控 用量少 較少的代謝產(chǎn)物蓄積 費用低廉,6,藥物的特點,常用鎮(zhèn)痛藥物： 嗎啡 芬太尼 瑞芬太尼 曲馬多 非甾體類,7,藥物的特點,嗎啡 阿片類藥物的原型，u受體激動藥 藥效高、鎮(zhèn)痛作用強且有欣快感 呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動減弱 肝腎功能不全的病人可引起延時鎮(zhèn)靜、副反應(yīng)

2、加重,8,藥物的特點,嗎啡 用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量0.030.2mg/kg 維持量13mg/h 間斷用藥 12h重復(fù),9,藥物的特點,芬太尼 阿片類藥物，u受體激動藥 起效快，作用強，欣快感輕，半衰期短 循環(huán)抑制較嗎啡輕 長時間用藥其“時量相關(guān)半衰期”可延長達916h,10,藥物的特點,芬太尼 用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量13ug/kg 維持量13ug/kg/h,11,藥物的特點,瑞芬太尼 新型u受體激動藥 半衰期極短（35min），無蓄積 非特異性組織酶代謝，不受肝腎功能影響 有呼吸抑制，但恢復(fù)快,12,藥物的特點,瑞芬太尼 用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量1.5ug/kg 維持量0.515ug/kg/h,

3、13,藥物的特點,理想的鎮(zhèn)靜藥物 作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測 對呼吸、循環(huán)影響小 具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用 無藥物蓄積作用 實施治療簡單、藥供方便且價格低廉 具有拮抗劑,14,常用鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類 安定、咪達唑侖、氯羥安定 丙泊酚 右美托咪定,藥物的特點,15,藥物的特點,苯二氮罩類藥物 通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 呼吸抑制、血壓下降 藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥 反常的精神作用,16,藥物的特點,安定 能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 ICU中主要用于控制驚厥、急性躁動 長效、代謝產(chǎn)物蓄積 單次負(fù)荷用量0.

4、020.1mg/kg,17,藥物的特點,咪達唑侖 起效快、消除半衰期短 1.5-2.5h 水溶性 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 順行性遺忘作用強,18,藥物的特點,咪達唑侖 用法 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg（20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度） 維持量 0.04-0.2mg/kg.h,19,藥物的特點,氯羥安定 起效慢 半衰期長 用于長期鎮(zhèn)靜 不適于治療急性躁動 負(fù)荷量 0.02-0.06mg/kg 維持量 0.01-0.10mg/kg.h,20,藥物的特點,異丙酚 高度脂溶性 起效迅速(12 分鐘) 作用短暫(10-15 分鐘)，停藥后清醒快 具有減少腦

5、血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用 呼吸抑制 循環(huán)系統(tǒng)有抑制,21,藥物的特點,丙泊酚 用法 負(fù)荷量 1-3mg/kg（大于5min） 維持量 0.5-4mg/kg.h,22,藥物的特點,右美托咪定 選擇性2受體阻滯劑 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用 更容易喚醒和激醒，呼吸抑制較少 15分鐘內(nèi)起效 肝臟代謝 低血壓和心動過緩,23,藥物的特點,右美托咪定 用法 負(fù)荷量 1ug/kg（大于10min） 維持量 0.2-0.7ug/kg.h,24,主要內(nèi)容,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性 ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇 IC

6、U鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項,25,鎮(zhèn)痛藥物的選擇,嗎啡：用于血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者 芬太尼：用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者 瑞芬太尼：用于肝腎功能不全患者 曲馬多：短時疼痛或不能耐受阿片類藥物,26,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,推薦意見7:對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(C級) 推薦意見8;需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級) 推薦意見9:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級) 中國重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006),27,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,ICU患者鎮(zhèn)靜策略適合采用非苯二氮卓類藥物(如丙泊酚或右美托咪定) 作為鎮(zhèn)靜藥物，優(yōu)于苯二氮卓類藥物(如

7、咪唑安定或勞拉西泮)。(+2B) 美國2012 成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南,28,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,盡管在ICU鎮(zhèn)靜中異丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓類藥物具有明顯優(yōu)勢，但是苯二氮卓類仍然是ICU患者管理興奮激動的重要藥物，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作，以及酒精和苯二氮卓類藥物戒斷治療。苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、遺忘，或聯(lián)合治療來減少其他鎮(zhèn)痛藥的使用方面仍是很重要和必需的。 美國2012 成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南,29,主要內(nèi)容,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性 ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項,30,注意事項,分析患者

8、煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 躁動的原因 疾病的臨床表現(xiàn)？ 缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？ 心理因素 管道、大小便 體位、熱、冷、口渴等等,31,注意事項,在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激 躁動危重病人的鎮(zhèn)靜應(yīng)在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實施,32,注意事項,基礎(chǔ)治療 患者的體位、姿勢的變化 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音 減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等） 建立接近正常的睡眠周期,33,注意事項,適度鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜不足：焦慮、躁動，增加護理工作量；意外翻動、意外拔管；創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征；人機對抗；通氣/血流不匹配；增加氧耗 鎮(zhèn)靜過度：抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)；機械通氣時間延長；瞻妄；誘導(dǎo)耐藥,34,注意事項,重視藥物的副作用，尤其是 給予負(fù)荷劑量時 循環(huán)不穩(wěn)定病人