1、1,產(chǎn)科常見風險評估表的臨床應用,2,前言,護理行業(yè)是高風險、高責任的服務行業(yè)，由于職業(yè)的特殊性，疾病的復雜性和不可預見性及醫(yī)療技術的局限性，使得風險無處不在，無時不有，患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床，不僅給患者的身心帶來痛苦，還會造成醫(yī)療護理糾紛，如何回避護理風險，防范意外發(fā)生已成為廣大護理人員關注的熱點。,2020/9/4,3,產(chǎn)科常見護理問題,2020/9/4,4,跌倒,跌倒是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。 跌倒的相關因素包括年齡、患者意識、有無跌倒病史、所使用藥物及患者自主活動狀況等,此外護理人員對預防患者跌倒的認識嚴重不足也是導致患者發(fā)生跌倒的重要原因。,2

2、020/9/4,5,跌倒危險因素評估表,Moyse跌倒危險因素評估量表 我院跌倒危險因素評估表 我院產(chǎn)科跌倒危險因素評估表,2020/9/4,6,Moyse跌倒危險因素評估量表,2020/9/4,7,Moyse跌倒量表評價標準,2020/9/4,8,我院跌倒危險因素評估表,2020/9/4,9,2020/9/4,10,產(chǎn)科跌倒的預防和護理,1、及時準確評估是預防跌倒的重要手段。 首次評估由責任護士在患者入院1小時內(nèi)完成?；颊卟∏榘l(fā)生變化（如手術、分娩等）隨時評估，并列入交班內(nèi)容。 2、根據(jù)跌倒評分提供防跌倒的相應護理措施 3、健康教育宣傳冊的發(fā)放,2020/9/4,11,產(chǎn)科一般防范措施,1）

3、入院時向孕產(chǎn)婦介紹醫(yī)院環(huán)境，囑患者穿防滑鞋 2）將信號燈放在患者隨手可及之處，并告知用法； 3）將常用物品放在患者隨手可得的距離內(nèi)； 3）盡量調(diào)低病床的高度，對可以活動的病床固定好床腳剎車； 4)加強巡視，及時給予患者幫助； 5)在浴室、馬桶附近裝上扶手，浴室內(nèi)置防滑墊及緊急呼叫鈴； 6)病室地板保持干燥，通道、樓梯處應避免堆放雜物，保持通暢，如減少床邊的雜物， 7)病室的環(huán)境應該規(guī)范化。 8)病床、輪椅、平車安全使用。,2020/9/4,12,產(chǎn)科一般范措施,9）孕產(chǎn)婦活動時要有人陪伴， 10）提供合適的輔助設施如助行器、輪椅，并確?；颊吣苷_使用； 11）孕產(chǎn)婦鞋襪衣褲合適 12）加強對患

4、者及家屬的宣教，提高預防跌倒的意識。 13）加強夜間護理工作。 14）加強新生兒的安全防護。,2020/9/4,13,高?；颊叩姆雷o措施,1）評分1分置防跌倒標識，并在護理記錄單上記錄，評分2分患者下床時給予必要的床邊協(xié)助和指導 2）對重點病人加強巡視和監(jiān)護如高血壓，多胎妊娠，產(chǎn)后出血病人，產(chǎn)程延長病人等，密切觀察病情變化并隨時評估，教會患者床上大小便方法 。列入交班內(nèi)容。 3）對有意識障礙或精神異常者要專人看護，上床欄，必要時適當約束患者。,2020/9/4,14,高危患者的防護措施,4）對有跌倒史的患者重點交接班。 5）加強用藥指導，了解藥物副反應，觀察用藥后的反應。 產(chǎn)科常用的特殊用藥主

5、要是降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物、降糖藥、利尿藥等。比如指導病人要慢蹲慢起，糖尿病患者外出攜帶食物，注射胰島素后避免劇烈運動、夜間盡量使用尿壺、便盆小便，避免起床，如廁一定要有家屬陪伴等。,2020/9/4,15,高?；颊叩姆雷o措施,6）觀察病人的癥狀，聽取病人主訴，如有心慌，眩暈，乏力等及時匯報醫(yī)生，加強防跌倒的宣教 6）對產(chǎn)后排便不暢患者，加強飲食運動宣教并給予幫助 7）加強病人的統(tǒng)一管理，對睡眠形態(tài)紊亂的病人，盡量產(chǎn)前和產(chǎn)后分開，保胎病人安放在一起， 8）對肢體活動不便，視力變化的病人加強巡視，及時滿足病人的需求。,2020/9/4,16,健康教育宣傳冊的發(fā)放,2020/9/4,17,復習,病人跌倒

6、、墜床應急預案,2020/9/4,18,壓瘡,壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。易發(fā)生在骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節(jié)、股骨大轉子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。 壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多數(shù)是由于其他原發(fā)疾病未能很好的護理而造成的皮膚損傷。一旦發(fā)生，給患者帶來痛苦、加重病情及延長疾病康復時間，嚴重時還會繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此必須加強皮膚護理，預防和減少壓瘡的發(fā)生。,2020/9/4,19,壓瘡分期,期（瘀血紅潤期） ：局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛解除對該部位的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正

7、常。 期（炎性浸潤期 ）（水皰期）：皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。水皰破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面。 期（淺度潰瘍期） ：全層皮膚壞死，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴大，破潰，形成潰瘍。 期（壞死潰瘍期） ：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。,2020/9/4,20,產(chǎn)科常見,2020/9/4,21,壓瘡風險評估三步曲,第一步：評估是否屬于危險人群（對象的確定） 第二步：對危險人群進行危險因素評估（Barden 評分表） 第三步：根據(jù)評分情況或壓瘡情況給予護理措施，預防和護理壓瘡,2020/9/4,22,評估是否屬于危險人群,1）精神

8、系統(tǒng)疾病的患者：昏迷，癱瘓者 2）老年患者 3）身體衰弱、營養(yǎng)不良 4）水腫患者 5）疼痛患者 6）使用矯形器械患者 7)大小便失禁 8）強迫體位（手術后、經(jīng)口氣管插管、面罩給氧等）,2020/9/4,23,Braden評估表,評分內(nèi)容 評分標準 1分 2分 3分 4分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕 持久潮濕 非常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動 完全不能 嚴重受限 輕度受限 不受限 營養(yǎng) 非常差 可能不足 適當 良好 摩擦和剪切力 有問題 有潛在問題 無明顯問題 總分:1518=低危 13 - -14=中危 1012高危 9=

9、極高危 當總分小于等于18分時，需要在護理記錄單上記錄，小于12分時。90%100%可能發(fā)生壓瘡H:分項.doc,2020/9/4,24,新病人入院,是否壓瘡高危病人,責任護士 用BRADEN SCALE進行評分,是,否,低危 15-18分,中危 13-14分,高危 12分,責任護士填寫壓瘡報表 并在護理記錄單上記錄,會診小組,活動方式 和活動 能力,感覺,潮濕,營養(yǎng),摩擦和 剪切力,存在的問題,使用Braden評分表,2020/9/4,25,Braden 量的 參考 工具,潮濕管理,營養(yǎng)管理,摩擦力剪 切力管理,其它注意事項,1、使用隔絕潮濕保護皮膚的護理產(chǎn)品 2、使用吸收墊和干燥墊 3、找

10、出發(fā)生的原因 按照翻身計劃提供床上便盆、壺，以及飲用水,1、增加熱量的攝入以分解蛋白質 2、增加蛋白質的攝入 補充多種維生素,1、床頭抬高不超過30度 2、使用床單移動病人 3、保護足跟,1、不得按摩骨突、壓紅部位 2、不使用氣圈類裝置 3、維持足夠水分類攝入 4、避免皮膚干燥,2020/9/4,26,有低危險（15-18分） 經(jīng)常翻身 最大限度的活動 如果是臥床、依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備 中度危險（13-14分） 使用翻身計劃表 使用楔形海綿墊，保證30度側臥姿勢 使用床面或椅面減壓設備 最大限度的活動,2020/9/4,27,高度危險（10-12分） 保證翻身的頻率 增加小幅度的

11、移位 使用楔形海綿墊，保證30度側臥姿勢 最大限度的活動 極高危險（9分或以下） 采取以上所有的措施 使用體表壓力緩解設備，當患者有不可控制的疼痛時， 或者翻身導致疼痛加重時 或其它額外出現(xiàn)的危險因素,2020/9/4,28,疼痛,疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。,2020/9/4,29,評分法測量,數(shù)字評分法（NRS） 文字描述評定法 （VDS) 視覺模擬評分法（VAS) 面部表情測量圖（FES）,9/4/2020,30,面部表情量表,2020/9/4,31,數(shù)字評分法,2020/9/4,32,減輕疼痛的護理措

12、施,1、減少或消除引起疼痛的原因 2、緩解或解除疼痛 （1）藥物止痛 鎮(zhèn)痛藥物給藥原則 遵循世界衛(wèi)生組織關于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應當根據(jù)這種原則選用適當?shù)乃幬铩?按藥效的強弱依階梯順序使用； 使用口服藥； 按時、聯(lián)合服藥； 用藥劑量個體化。,2020/9/4,33,減輕疼痛的護理措施,（2）患者自控鎮(zhèn)痛泵的作用 （3）物理止痛 冷熱療；推拿；按摩 （4）針灸 （5） 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法,2020/9/4,34,PCA （Patient-controlled Analgesia）,PCA由患者自己控制，通過患者自控給藥，克服了不同患者對同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異 PCA依靠患者主動參與他們的自身護理 所有鎮(zhèn)痛用藥總量與傳統(tǒng)方法比較無顯著性差異 PCA是用藥及時、方便快捷、反應迅速的鎮(zhèn)痛方法 減少患者反復注射的痛苦,9/4/2020,35,P