1、腦癱的康復(fù),薛寶同,定義,小兒腦性癱瘓，簡稱腦癱（cerebral palsy，CP）：指腦在發(fā)育成熟前，因損傷或病變而致大腦發(fā)育障礙，以非進(jìn)展性中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。影響患兒的身體發(fā)育及能力、個性、認(rèn)知，影響其與家庭、社會的關(guān)系，是兒童致殘的主要疾患之一。,發(fā)病和病因,在發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率約為千分之二左右，我國約為1.55左右 胎兒腦部缺氧或腦部血液灌注量不足 可發(fā)生于出生前 如各種原因所致的胚胎期腦發(fā)育異常 可發(fā)生于出生時 如新生兒窒息缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸等 可發(fā)生于出生后 如腦炎、CO2中毒、頭部外傷等引起的腦損傷,CP的特點(diǎn),病變發(fā)生在生命早期 約80%以上的病例

2、有明確病因 病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度僅取決于發(fā)病當(dāng)時，不會進(jìn)一步惡化,CP早期臨床表現(xiàn),小兒腦組織處于生長發(fā)育階段，損傷后必然出現(xiàn)姿勢、運(yùn)動、反射、肌張力等方面的發(fā)育異常。 中樞神經(jīng)的運(yùn)動功能發(fā)育未成熟，出現(xiàn)比同齡兒明顯延遲的運(yùn)動發(fā)育。 因中樞神經(jīng)抑制功能減弱，出現(xiàn)異常姿勢、異常反射等癥狀。,新生兒期表現(xiàn),主要表現(xiàn)為哺乳困難，哭聲微弱，肌張力低下或肌張力增強(qiáng)，新生兒痙攣，原始反射減弱或增強(qiáng)，上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、手握拳。,13月嬰兒表現(xiàn),1、拇指內(nèi)收，手緊握拳或上肢內(nèi)收、內(nèi)旋； 2、不注意看人，不凝視； 3、頭不穩(wěn)定，頸不能豎直，頭左右搖動； 4、俯臥位不能抬頭。抬頭動作標(biāo)志抗重力肌的發(fā)育情況，正

3、常時23個月要抬頭4590； 5、肌張力低下，全身發(fā)硬，軀干硬性伸展或全身發(fā)軟，非對稱性姿勢。,45個月嬰兒表現(xiàn),1、不追視，不注意看人，眼不靈活； 2、表情呆板不靈活，逗時無反應(yīng)； 3、不會翻身，俯臥位抬頭小于90； 4、身體逐漸變硬，有輕度角弓反張或下肢交叉； 5、坐位呈全前傾或后傾； 6、手不靈活，不伸手抓物或用一只手抓物。,67個月嬰兒表現(xiàn),1、見不到手、口、眼協(xié)調(diào)姿勢； 2、手抓物很快松開； 3、非對稱性姿勢； 4、頭背屈，肩后伸，下肢有交叉表現(xiàn)； 5、肌張力增強(qiáng)，上肢有時內(nèi)旋，手握拳； 6、原始反射殘存。,主要臨床表現(xiàn),肢體癱瘓 肌張力異常 肌痙攣 肌張力低下或交替出現(xiàn) 反射異常

4、姿勢異常 運(yùn)動協(xié)調(diào)控制異常,伴隨癥狀,弱智，25%輕度，50%輕中度，25%重度 生長發(fā)育延緩 牙齒發(fā)育不良 癲癇 言語障礙 視力缺陷斜視、同側(cè)偏盲 聽覺障礙,按運(yùn)動障礙分類,痙攣型,肌肉僵硬 可見上肢屈曲，下肢內(nèi)收或交叉成剪刀姿勢 痙攣程度 重度：軀干和四肢處于痙攣狀態(tài) 中度：靜止?fàn)顟B(tài)下痙攣狀態(tài)有所改善，運(yùn)動時張力增高 輕度：靜止?fàn)顟B(tài)或容易完成的運(yùn)動時，肌張力基本正?；蜉p度增高,弛緩型,肌肉過分松軟 自主性運(yùn)動的能力低下 缺乏保護(hù)性的頭部側(cè)旋轉(zhuǎn)反應(yīng)，容易發(fā)生呼吸道堵塞、窒息的危害 23歲后有可能會轉(zhuǎn)為手足徐動型或痙攣型,手足徐動型,上肢、手、腳、面部經(jīng)常有無法自控的顫抖和不自主運(yùn)動 動作不穩(wěn)

5、定，走路時搖晃不定 上肢內(nèi)旋，前臂旋后,共濟(jì)失調(diào)型,走路時搖晃不定，平衡性差 往往在出生后6個月或1歲以后才逐漸顯露出臨床癥狀,按癱瘓部位分類,偏癱 單肢癱 雙側(cè)癱 四肢癱 截癱,異常體征,肌張力異常 肌張力過高肌痙攣 肌張力過低 波動不定、不協(xié)調(diào) 反射異常、病理反射（+） 姿勢異常（見后） 步態(tài)異常,診斷要點(diǎn),1、有引起腦損傷的原因； 2、有腦損傷時的發(fā)育神經(jīng)異常，包括姿勢異常、反射異常、肌緊張異常; 3、有腦損傷癥狀，包括早期癥狀、臨床表現(xiàn)、體征及伴隨癥狀。,CP主要康復(fù)問題,一、運(yùn)動發(fā)育異常 1、主要表現(xiàn)為發(fā)育落后3個月以上。 2、運(yùn)動發(fā)育與精神發(fā)育之間的解離。,二、異常的運(yùn)動模式 Bo

6、bath認(rèn)為，CP患兒不是不能運(yùn)動，而是存在許多復(fù)雜、奇怪姿勢和運(yùn)動。有三個特點(diǎn)： 1、由于腦的正常發(fā)育障礙而引起的運(yùn)動發(fā)育遲滯或停止； 2、由于上位中樞控制的解除而出現(xiàn)的各種異常姿勢和運(yùn)動模式； 3、神經(jīng)支配紊亂。,CP異常運(yùn)動模式,1、四肢、軀干存在非對稱性差異； 2、只以某種固定的模式運(yùn)動； 3、抗重力運(yùn)動困難； 4、分離運(yùn)動困難； 5、發(fā)育不均衡（四肢、左右）； 6、肌張力不恒定（異常姿勢的肌緊張，姿勢變化時肌張力升高、低下與不定）； 7、6個月以上患兒殘存原始反射； 8、有聯(lián)合反應(yīng)、代償運(yùn)動,三、主動活動受限： 隨意功能喪失； 肌張力異常不能維持身體的姿勢，沒有支撐功能； 痙攣及反射

7、異常妨礙運(yùn)動的完成； 協(xié)調(diào)、精細(xì)、控制活動喪失。,四、感覺異常 1、深感覺異常：空間的位置和空間關(guān)系障礙。 2、視覺障礙：眼肌障礙（斜視、眼肌麻痹、眼瞼下垂、先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮、網(wǎng)膜變性、角膜混濁等) 所致的手眼協(xié)調(diào)、圖和背影、形狀的恒定性、空間的位置和空間關(guān)系障礙。 3、聽覺、運(yùn)動知覺、觸覺、嗅覺異常。,五、高級腦功能異常 言語障礙：要區(qū)分是視覺、聽覺、味覺、手感覺異常等造成的外部語言障礙，還是大腦思維異常造成的內(nèi)部語言障礙。 智力低下 缺乏知覺、感覺運(yùn)動體驗(yàn)：運(yùn)動障礙影響活動，難以像正常兒童那樣到處走動、體驗(yàn)。如果合并智力低下時，更是對外界難以定位。這樣具體的體驗(yàn)越少，對外界了解和物

8、品的熟悉程度就越少。,六、日常生活能力低下 肢體運(yùn)動能力的障礙 姿勢的異常 智力的受損 社會心理異常 包括：飲食困難、穿衣困難、體位轉(zhuǎn)換困難、移動困難、用廁困難,七、缺乏社會生活的體驗(yàn) 正常兒童2歲以后，能對人和周圍事物具有一定的社會認(rèn)識。而腦癱患兒由于發(fā)育障礙，與同齡兒童接觸、游戲的機(jī)會少，活動困難，不少事情依靠別人；或因治療的影響等而缺乏社會生活體驗(yàn)。所以，絕大部分患兒存在人際關(guān)系不良，自立、意志表達(dá)或傳達(dá)意見的能力差等問題。,腦性癱瘓?jiān)u估,CP嚴(yán)重程度分級 肌力和肌張力評定 反射和自動反應(yīng)的評定 運(yùn)動發(fā)育評估 高級腦功能發(fā)育評估 日常生活能力評估 療效評定,CP嚴(yán)重程度分級,肌張力評定

9、姿勢異常 出現(xiàn)不對稱的異常姿勢，肌張力越高，姿勢就越異常，不對稱。 觸診 肌內(nèi)組織手感緊張、僵硬，對手指的按壓有較大抵抗。 被動運(yùn)動 Ashworth分級法進(jìn)行量化 肌張力低下的患兒，抱時會感到有下滑感，沉重感；而肌張力增高的患兒抱時會有強(qiáng)直感，抵抗感。,肢體關(guān)節(jié)活動范圍 表6-3-1 不同年齡小兒各關(guān)節(jié)活動范圍 13月 46月 79月 1012月 內(nèi)收肌角 4080 70110 100140 130150 腘窩角 80100 90120 110160 150170 足跟碰耳 80100 90130 120150 140170 足背屈角 6070 6070 6070 6070 圍巾征 不過中線

10、 達(dá)中線 過中線,運(yùn)動能力評定 姿勢、運(yùn)動發(fā)育的一般規(guī)律： 頭尾方向發(fā)育的規(guī)律：頭-腰 近位到遠(yuǎn)位的發(fā)育規(guī)律：肩-手 聯(lián)合運(yùn)動到分離運(yùn)動的規(guī)律：近端-遠(yuǎn)端分離 由原始反射向隨意運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律：持握反射-主動抓握 由粗大運(yùn)動向精細(xì)運(yùn)動發(fā)育的規(guī)律 ：全手抓握-對指,反射評定,兒童反射的發(fā)育隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟呈現(xiàn)一定的規(guī)律，反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的成熟程度，是衡量其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一把標(biāo)尺，是腦損傷判斷的客觀依據(jù)。,新生兒時期的反射：代表的是脊髓和腦干下部水平的神經(jīng)發(fā)育。這時的反射稱為原始反射。 生后2個月時的神經(jīng)反射：代表的是腦橋水平的神經(jīng)發(fā)育，表現(xiàn)為緊張性頸反射占優(yōu)勢。 生后4個月時的神經(jīng)反射

11、：神經(jīng)纖維髓鞘化的程度達(dá)中腦水平，原始反射逐漸消失，出現(xiàn)中腦水平的翻正反射。 生后10個月時的神經(jīng)反射：神經(jīng)的發(fā)育達(dá)皮層水平，這時兒童出現(xiàn)皮層水平的平衡反射。,原始性反射,姿勢性反射,翻正與保護(hù)性反射,日常生活動作評定,主要測試患兒生活自理的程度和完成質(zhì)量的情況。 測試包括以下幾個方面：個人衛(wèi)生動作、進(jìn)食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認(rèn)識交流動作、床上運(yùn)動、移動動作、步行動作共50項(xiàng)，滿分100分。,康復(fù)治療目的,減輕致殘因素所造成的后果； 通過專業(yè)化的訓(xùn)練、游戲、文娛活動、集體活動等，促進(jìn)患兒感覺運(yùn)動技巧的發(fā)展，掌握日常生活活動技能，提高言語、認(rèn)知和社會生活能力，爭取達(dá)到生活自理和能夠

12、接受正常的教育或特殊教育，為將來參與社會活動、勞動和工作奠定基礎(chǔ)。,CP治療原理,神經(jīng)發(fā)育理論 胎兒出生時腦和脊髓外觀雖已基本成形，但腦的發(fā)育還很不完善； 這個時期其皮質(zhì)下低位中樞比較成熟，延髓以上的呼吸、循環(huán)、吞咽等中樞已基本發(fā)育成熟；,大腦皮層高位中樞的發(fā)育還不完善，缺乏對低位中樞的控制； 隨著嬰幼兒年齡的增長，大腦發(fā)育逐漸成熟； Bobath技術(shù)就是按正常人體運(yùn)動神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律逐漸誘導(dǎo)正常的反射和肢體活動出現(xiàn)。,運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論 正常人的各種功能活動是在腦細(xì)胞不斷發(fā)育過程中的不斷學(xué)習(xí)所獲取的，各種功能活動的模式儲存在腦細(xì)胞內(nèi)，這種痕跡的儲存只有通過反復(fù)的運(yùn)動學(xué)習(xí)才不被遺忘; 腦損傷后運(yùn)動功

13、能的恢復(fù)，同樣需要反復(fù)的學(xué)習(xí)過程。,腦功能重塑理論 腦癱康復(fù)治療的原理主要是建立在腦神經(jīng)功能重塑理論基礎(chǔ)上。,Vojta法的基本原理 Vojta誘導(dǎo)療法，是德國學(xué)者Vojta博士總結(jié)創(chuàng)造的，由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導(dǎo)出反射性移動運(yùn)動的促通治療手法。 通過這種移動運(yùn)動反復(fù)規(guī)則地出現(xiàn)，促進(jìn)正常反射通路和運(yùn)動，抑制異常反射通路和運(yùn)動，達(dá)到治療目的。,康復(fù)治療原則,三早原則：早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療（6月以前）； 康復(fù)治療與教育相結(jié)合，與游戲玩耍相結(jié)合； 康復(fù)治療需取得家庭的積極配合； 康復(fù)治療需和藥物、手術(shù)相結(jié)合； 康復(fù)治療需和中醫(yī)治療相結(jié)合。,康復(fù)治療方法（綜合性),運(yùn)動療法 作業(yè)治療 言

14、語功能訓(xùn)練 支具和輔助具治療 藥物阻滯 引導(dǎo)式教育 環(huán)境和用具的改造 教育和職業(yè)訓(xùn)練 社交技能訓(xùn)練,運(yùn)動療法,Bobath技術(shù) Vojta療法 理療 生物反饋治療 水中運(yùn)動 功能性電刺激 牽伸治療 感覺性促進(jìn)手法,運(yùn)動療法目的,恢復(fù)控制患兒肌肉功能 抑制原始反射和過強(qiáng)的肌肉收縮導(dǎo)致的異常姿勢和痙攣模式 矯正錯誤的運(yùn)動模式，誘導(dǎo)出人體正常的翻正反射和平衡反應(yīng) 按人類動作發(fā)育的規(guī)律設(shè)置訓(xùn)練程序,Bobath治療,基本的治療原則 1、異常姿勢和運(yùn)動模式的抑制，特別是對異常緊張性姿勢反射的抑制； 2、正常姿勢和運(yùn)動模式的促通，特別是對精細(xì)動作有高度綜合能力的直立反射和平衡反射的促通。,人類動作發(fā)育的規(guī)

15、律,臥位轉(zhuǎn)體翻身頭部控制肘支撐軀干控制手支撐軀干控制臥位爬行跪位爬行坐位平衡控制坐位轉(zhuǎn)換控制跪位平衡立位平衡控制立位轉(zhuǎn)換控制行走,動作完成要點(diǎn),抑制痙攣，在活動中對抗痙攣 遵循動作發(fā)育順序 誘發(fā)平衡反射 控制關(guān)鍵點(diǎn) 注重軀干姿勢的穩(wěn)定,姿 勢 矯 正,Vojta療法,通過對身體一定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激 誘導(dǎo)出正常姿勢和反射（反射性俯爬、反射性翻身） 抑制異常運(yùn)動,感覺促進(jìn)技術(shù),對痙攣型用抑制性手法 如持續(xù)關(guān)節(jié)加壓、緩慢牽拉、持續(xù)放置、緩慢捏擠、無阻力下緩慢自主活動等 對軟癱患兒可采用強(qiáng)手法刺激 如快速牽拉、擠壓、拍打、震動、扣擊、擦刷等,理 療,功能性電刺激，可以防止癱瘓肌肉的萎縮，促進(jìn)癱

16、瘓肌肉功能的恢復(fù)，適用于軟癱型、手足徐動型患兒 電腦中頻療法可以解除肌肉痙攣，恢復(fù)肌肉疲勞、止痛、消腫 生物反饋治療適用于年齡較大兒童，讓其學(xué)會控制肌電信號，能夠自我放松或加強(qiáng)肌肉收縮,水 療,水的溫度刺激和水對皮膚的按摩作用，有利于解除腦癱患兒的肌痙攣 水中浮力減輕了身體的負(fù)重，可消除其在地面上活動的緊張心理，容易矯正患兒的異常姿勢,作業(yè)治療,腦癱的物理治療和作業(yè)治療會有重疊，都會涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等運(yùn)動技術(shù) PT更多側(cè)重于運(yùn)動技術(shù)的發(fā)展，主要涉及大肌群如腿、軀干部位的肌群。 OT側(cè)重于精細(xì)運(yùn)動技術(shù)的發(fā)展，主要涉及手、臂和臉部的肌群，在訓(xùn)練中注意視、聽、觸等感覺輸入。,作業(yè)治

17、療目標(biāo),運(yùn)動方面 可以調(diào)整肢體的肌張力，維持身體正常姿勢，增加肢體尤其上肢眼手協(xié)調(diào)控制能力 感覺方面 促進(jìn)翻正反射、平衡反射和保護(hù)性反射整合，提高對感覺刺激的敏感性,感、認(rèn)知方面 促進(jìn)感知技能的發(fā)展、發(fā)展認(rèn)知技能 自我料理方面 促進(jìn)患兒日常生活活動實(shí)施能力的發(fā)展與獨(dú)立,學(xué)習(xí)能力方面 促進(jìn)學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)技巧、學(xué)習(xí)能力的發(fā)展、鼓勵獨(dú)立生活技能的發(fā)展 娛樂方面 增加各種娛樂活動的興趣，培養(yǎng)個人愛好，學(xué)會與他人相處,不同分型的作業(yè)治療,痙攣型 重點(diǎn)放松僵硬的肌肉、避免痙攣體位的運(yùn)動，預(yù)防畸形 手足徐動型 重點(diǎn)學(xué)會用手抓握，穩(wěn)定不自主的運(yùn)動、糾正異常體位 共濟(jì)失調(diào)型 重點(diǎn)改善跪位、立位和行走時的平衡能力

18、，穩(wěn)定站立和行走，控制雙手的抖動,作業(yè)治療的方法（神經(jīng)發(fā)育治療）,增強(qiáng)上肢粗大運(yùn)動能力： 給患兒提供手部的、不同感覺體驗(yàn)的機(jī)會 提高軀干控制能力： 放松痙攣的肌肉、增加無力肌的張力 獲得較好的脊柱、骨盆和肩部的排列順序 幫助患兒在承重狀態(tài)下更有效地使用四肢,姿勢異常的糾正（臥、坐、站） 保持軀干、肩、骨盆在合適、放松的位置 引導(dǎo)患兒完成上肢獲取、抓握動作，為完成日常進(jìn)食打下基礎(chǔ) 不同體位下頭部的控制 翻身活動訓(xùn)練 抓握和伸手取物的訓(xùn)練,作業(yè)活動中的姿勢矯正,跪位平衡訓(xùn)練：A、靜態(tài)四點(diǎn)跪位； BC、三點(diǎn)跪位；D、二點(diǎn)跪位,作業(yè)治療中的移動訓(xùn)練,日常生活能力的訓(xùn)練,進(jìn)食訓(xùn)練 擺正喂食的位置，以放松和減輕痙攣，控制患兒的下頜，堅(jiān)強(qiáng)患兒的咀嚼能力； 把進(jìn)食動作分解成幾個連貫的小動作，分步訓(xùn)練，以后逐漸連貫起來； 訓(xùn)練中要保證患兒的進(jìn)食量，3次/天； 注意餐具和食品要加以改造和選擇，