1、急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,缺血性腦卒中分期,超急性期腦梗死 6h 急性期腦梗死 7-72h 亞急性期腦梗死 3-10d 早起慢性期腦梗死 11d-1m 晚期慢性期腦梗死 1m,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,超急性期腦梗死研究現(xiàn)狀,臨床關(guān)注的主要內(nèi)容 治療時(shí)間窗、再灌注損傷； 影像學(xué)關(guān)注的主要內(nèi)容 超急性期腦梗死和缺血半暗帶； 臨床基礎(chǔ)關(guān)注的主要內(nèi)容 神經(jīng)細(xì)胞鈣離子超載和凋亡。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,5 hours after onset,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,總 論,急性腦缺血影像檢查的目的

2、（4P） Parenchyma 發(fā)現(xiàn)早期征象，排除腦出血 Pies 鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞與狹窄 Perfusion 評價(jià)腦血容量（CBV）、血流量 （CBF）和平均通過時(shí)間（MTT） Penumbra 鑒別可逆性 損傷與不可逆的壞 死 最終目的：決定患者是否接受溶栓治療,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,急性腦梗死的病理生理,在急性腦梗死時(shí)，由于梗死區(qū)缺血缺氧造成大量自由基的產(chǎn)生、興奮性氨基酸的迅速釋放，血小板活性因子形成，在乳酸中毒、腦水腫等作用下，使神經(jīng)元代謝紊亂，大量離子流流入細(xì)胞內(nèi)，特別是鈣離子的內(nèi)流使細(xì)胞超載線粒體鈣離子沉著，發(fā)生不可逆的神經(jīng)元死亡。這一鏈?zhǔn)椒磻?yīng)過程叫缺血瀑布或瀑布

3、效應(yīng)。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,腦血流量與腦血流閾,研究證實(shí)，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭）；隨著CBF 進(jìn)一步減少并持續(xù)一段時(shí)間，則出現(xiàn)代謝改變甚至膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時(shí)便進(jìn)入了不可逆損傷階段。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,腦梗死的三個(gè)階段,根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性腦梗死的發(fā)生經(jīng)歷了3個(gè)階段： 首先是由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動(dòng)力學(xué)異常改變（包括血流速度變化、Bayliss效應(yīng)） 其次是腦局部腦循環(huán)儲(chǔ)備力失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變； 最后由于CBF下降超過腦代謝儲(chǔ)備力才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即腦梗死。,急性缺血性卒

4、中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,缺血半暗帶,發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)供血的缺血半暗帶構(gòu)成。后者神經(jīng)元電活動(dòng)停止。側(cè)枝供血僅能維持膜穩(wěn)定，長期的低灌注終將導(dǎo)致梗死。 缺血半暗帶是不穩(wěn)定的，是高度動(dòng)態(tài)性的；可以恢復(fù)正常，也可以進(jìn)展為梗死。 根據(jù)腦血流的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭間的腦組織稱為缺血半暗帶。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,缺血半暗帶,紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷 黑色代表壞死組織,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CT平掃的早期征象（NECT）,CT早期征象 腦組織密度減低 豆?fàn)詈四：?大腦中動(dòng)脈征 島帶征 灰白質(zhì)境界模糊,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查

5、,CT檢查的優(yōu)勢是24小時(shí)可行，并是腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。 早期出血在MRI上可能診斷困難。 CT，60%的梗死在3-6小時(shí)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)。24小時(shí)的梗死都可以發(fā)現(xiàn)。 CT發(fā)現(xiàn)中風(fēng)的敏感性是64%，特異性是85%。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,腦組織密度降低,缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度降低。 離子泵衰竭是由于缺血導(dǎo)致ATP的供應(yīng)不足。 腦組織含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,腦組織密度降低,6小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)CT的低密度影，高度提示不可逆性腦損傷 有中風(fēng)癥狀的病人在6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)CT上的低密度，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴(yán)重的癥狀

6、，更差的臨床預(yù)后，出血的危險(xiǎn)更高。 因此，在任何時(shí)候中風(fēng)病人出血低密度影，這意味著壞消息。 理想的狀態(tài)是CT上無低密度出現(xiàn)。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,豆?fàn)詈四：?豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。 見于大腦中動(dòng)脈梗死，是最早最常見的征象之一。 在大腦中動(dòng)脈梗死中基底節(jié)經(jīng)常受累。 中風(fēng)的2個(gè)小時(shí)之內(nèi)就能發(fā)現(xiàn),急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,島帶征,島葉密度減低并腫脹 對于大腦中動(dòng)脈梗死這是一個(gè)非常有提示意義但很細(xì)微的征象。 這個(gè)區(qū)域?qū)θ毖浅Ｃ舾?，因?yàn)槿鄙賯?cè)枝循環(huán)。 需要與單純性腦炎相鑒別。,發(fā)病2.5小時(shí),急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,大腦中動(dòng)脈征,大腦中動(dòng)脈的血栓或栓子

7、所致。 鑒別：紅細(xì)胞容積增加、鈣化 左側(cè)病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動(dòng)脈 CTA顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,出血性腦梗死,15%的大腦中動(dòng)脈梗死會(huì)早期出現(xiàn)腦出血,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可以顯示。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,調(diào)整CT窗寬窗位,調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對比,Width 80 center 35 width 10 center 28,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,腦梗死NECT的定量評分,The Alberta Stroke Program Early CT

8、Score(ASPECTS),急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CTA,一旦診斷腦梗死，CTA可以進(jìn)一步明確受累的血管,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,看一看，能發(fā)現(xiàn)什么？,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CTA,CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CTA-SI（CTA source images）,3 hours after onset,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CT perfusion（CTP）,用CT或DWI可以對梗死有一個(gè)直觀的印象，但是不能排除更大范圍的缺血半暗帶 使用灌注成像，可以觀察碘劑通過血管系統(tǒng)的首過情

9、況。 灌注會(huì)告訴我們那些區(qū)域是半暗帶。 通過灌注成像獲得恰當(dāng)?shù)脑\斷。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,病人首先做了平掃CT，未見異常 如有出血，就不需要下面的檢查 灌注成像提示一個(gè)灌注缺損區(qū)。 隨后的CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的夾層。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CTP觀察指標(biāo),腦血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g) 腦血流量CBF(cerebral blood flow, the volume of blood

10、flow per unit of brain tissue per minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min) 平均通過時(shí)間MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow) 達(dá)峰時(shí)間TTP(time to peak enhancement),急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CTP臨床應(yīng)用理論假設(shè),缺血半暗帶腦組織MTT延長，CBF中度降低（60%），CBV正常或降低（80

11、%100% 或更高） 缺血半暗帶腦組織MTT延長，CBF顯著降低（30%），CBV中度降低（60%），同時(shí)梗死的腦組織CBF(30%)和CBV (40%)顯著降低、MTT延長,or,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)， 黑橢圓代表血流量降低，包括壞死組織和周圍的可逆性組織,CBV,CBF,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CBV,CBF,MTT,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,通過CT和MRI的對比研究發(fā)現(xiàn)，在25分鐘之內(nèi)就可以完成CT、CTP、CTA的檢查并作出準(zhǔn)確的診斷 前提是有一個(gè)良好協(xié)作的團(tuán)隊(duì)和規(guī)范的操作流程、各科室的緊密配合,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像

12、學(xué)檢查,MRI,在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號。 可以顯示24小時(shí)內(nèi)80%的梗死 但是在2-4小時(shí)內(nèi)也可表現(xiàn)為陰性 左圖大腦中動(dòng)脈供血區(qū)高信號。 注意島葉和豆?fàn)詈说漠惓?急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,常規(guī)序列的高信號對應(yīng)于CT上的低密度。 不可逆細(xì)胞壞死的結(jié)果，代表壞死的腦組織。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,Diffusion Weighted Imaging (DWI),DWI是診斷腦梗死最敏感的序列。 DWI對細(xì)胞毒性水腫所引起的細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限非常敏感。 正常的水質(zhì)子可以自由的在細(xì)胞內(nèi)外彌散。 DWI高信號代表著水分子的彌散受限。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,非

13、常細(xì)微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,DWI非常清楚的顯示了梗死的部位 所以DWI又稱為中風(fēng)序列,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,對T2WI和DWI序列進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)： 在急性期，T2WI可能是正常的，之后會(huì)變成高信號。 T2WI高信號在7-30天達(dá)到高峰，之后開始減低。 DWI在急性期為高信號，30min開始，7天左右的信號最亮。 DWI在三周之內(nèi)都表現(xiàn)為高信號（脊髓梗死一周內(nèi)高信號） DWI最初的高信號是由于擴(kuò)散受限，之后T2信號會(huì)影響 因此，不能單獨(dú)用DWI判斷梗死時(shí)間，要結(jié)合ADC圖,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,信號隨時(shí)間的變化規(guī)

14、律,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,DWI的假陰性,腦干或深部核團(tuán)小的腔梗，會(huì)假陰性 在急性期，腦組織有活性，DWI可能正常，即使灌注參數(shù)異常 發(fā)現(xiàn)灌注異常，DWI正常的病人，提示病人的處于危險(xiǎn)當(dāng)中，需要恰當(dāng)?shù)闹委?在亞急性期也會(huì)出現(xiàn)DWI的假陰性,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,DWI的假陰性,梗死兩周后出現(xiàn)DWI假陰性,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,最初，人們認(rèn)為DWI的高信號是壞死組織 現(xiàn)在認(rèn)為高信號區(qū)可存在可恢復(fù)的腦組織 假如你對比急性期DWI和慢性期T2WI，會(huì)發(fā)現(xiàn)DWI異常范圍超過了最終的梗死區(qū)域。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,Per

15、fusion MR Imaging,MR灌注和CT灌注是類似的 靜脈高壓團(tuán)注Gd-DTPA 采用多回波平面序列來提高時(shí)間分辨率 采用T2*梯度序列是磁敏感信號改變最大化,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,PWI臨床應(yīng)用,MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死的大小 CBV低估真正梗死的大小 CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的不匹配更能提示進(jìn)一步梗死的發(fā)生 CBV異常更接近梗死核心區(qū),急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,DWI和PWI比較,DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死區(qū)，DWI異常、PWI正常的部位代表可逆的半暗帶 DWI和PWI異常的范圍相同，說明沒有可逆的腦組織無半

16、暗帶 DWI異常范圍大于PWI異常范圍或只有DWI異常，代表早起缺血組織的再灌注，異常的范圍不會(huì)再擴(kuò)大,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織 結(jié)合彌散和灌注成像可以幫助我們確定存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，即缺血半暗帶。,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死。 中間灌注異常的范圍更大 右側(cè)是彌散和灌注的結(jié)合圖像 藍(lán)色區(qū)域顯示缺血半暗帶,Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,發(fā)病后一小時(shí)，MRI平掃,急性缺

17、血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,DWI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛彌散受限 基底節(jié)受累 灌注成像顯示的范圍與彌散一致，說明屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,另外一個(gè)大腦中動(dòng)脈梗死，CT低密度（不可逆的壞死） 彌散和灌注顯示的范圍一致，所以溶栓治療是不需要的,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,另外一個(gè)病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,灌注顯示范圍與DWI完全不匹配 整個(gè)左側(cè)大腦半球灌注不足，有壞死風(fēng)險(xiǎn) 需要積極的治療,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,傳統(tǒng)缺血半暗帶 - Mismatch model,部分超早期病例DWI正常 DW

18、I信號異常的逆轉(zhuǎn)是否代表缺血組織的可恢復(fù)性 初次ADC正常區(qū)（半暗帶內(nèi)）組織可否挽救,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,傳統(tǒng)缺血半暗帶 - Mismatch model,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,對傳統(tǒng) Mismatch model 的疑問？,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,新的 Mismatch model,急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CT or MRI？, CTA-SI vs. DWI CTA-SI lesion size did not differ from DWI lesion size (p=0.601, Wilcoxon) CTA-SI lesion volume

19、s did not differ from from DWI lesion volumes (p=0.2719, Wilcoxon) CTA-SI lesion volumes significantly correlated with DWI lesion volumes (p0.0001, r=0.922, Spearman),急性缺血性卒中的多模態(tài)影像學(xué)檢查,CT or MRI？,PCT vs. PWI PCT lesion size did not differ from PWI lesion size (p=0.5862 for TTP, p=0.6417 for CBV, Wilcoxon) PCT vs. CTA-SI PCT CBV did