1、常見(jiàn)心律失常的藥物治療,長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科 曹 江,心律失常的定義,心臟激動(dòng)起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心臟電活動(dòng)的速率、節(jié)律、或激動(dòng)順序發(fā)生異常稱為心律失常,心律失常的發(fā)生機(jī)制,激動(dòng)發(fā)生異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存,激動(dòng)發(fā)生異常,自律性異常 正常自律性機(jī)制 異位自律性機(jī)制 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)性異位心律 異常自律性機(jī)制 觸發(fā)激動(dòng),激動(dòng)傳導(dǎo)異常和折返,傳導(dǎo)障礙 生理性阻滯 異常傳導(dǎo)通路 折返(Reentry),折返的條件,心律失常分類,根據(jù)機(jī)制分類 激動(dòng)形成異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重異常 人工起搏心律,頻率（部位） 快速性心律失常 緩慢性心律失常,治療方法簡(jiǎn)介,針對(duì)

2、病因和誘因 針對(duì)心律失常本身 興奮迷走神經(jīng) 藥物治療 電學(xué)治療 根治性治療,治療目標(biāo)或治療終點(diǎn),取決于心律失常的 類型 性質(zhì) 病因 嚴(yán)重性 機(jī)制,治療目標(biāo)包括 緊急搶救 預(yù)防猝死和嚴(yán)重后果 緩解癥狀 終止發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā) 根治性治療 病因和誘因的治療 不治療,藥物治療原則,先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀 根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物 力爭(zhēng)以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效 用藥和劑量個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度 先單獨(dú)用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥 密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用,快速心律失常藥物的分類,CLASS I :Na Channel Blockers CLASS II: Bet

3、a Blockers CLASSIII:K Channel Blockers CLASS IV:Ca Channel Blockers CLASS V:Miscellaneous,快速心律失常藥物的分類,快速心律失常藥物的分類,提高自律性和傳導(dǎo)性的藥物,抗膽堿藥 b-受體興奮劑 甲狀腺激素 克分子乳酸鈉,常用抗心律失常藥物,分類 適應(yīng)證及主要用途 藥代學(xué) 半衰期 排泄途徑 用法 主要副反應(yīng) 停藥指征,常見(jiàn)心律失常的治療,CAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)試驗(yàn) 心律失常藥物治療觀念的變化 注重基礎(chǔ)病治療和心律失常預(yù)防 重視藥物的副作用和致

4、心律失常作用 藥物治療應(yīng)針對(duì)癥狀和預(yù)后 簡(jiǎn)化良性心律失常的治療 治療方案應(yīng)逐步標(biāo)準(zhǔn)化,竇性心動(dòng)過(guò)速的治療,主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療 癥狀明顯時(shí)：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑 甲亢時(shí)：較大劑量的b-阻滯劑 持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無(wú)效時(shí)，可考慮消融治療,房性早搏的治療,祛除病因，一般不需治療 癥狀明顯者，選用小劑量b-阻滯劑 強(qiáng)化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用 對(duì)可能觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者應(yīng)強(qiáng)化治療 射頻治療的可能性,房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)的治療,終止發(fā)作 刺激迷走神經(jīng) 靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATP、普羅帕酮 超速抑制或低能量電復(fù)律 警惕發(fā)生竇性

5、停博 預(yù)防發(fā)作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米 根治療法：射頻消融是最佳治療,房室折返性心速(AVRT)的治療,終止發(fā)作 隱匿性旁道參與的正傳型AVRT同AVNRT WPW綜合癥發(fā)生AVRT, 使用Ia類、Ic類(心律平)和III類(胺碘酮) 正傳型AVRT，不提倡洋地黃、維拉帕米治療 逆?zhèn)餍虯VRT，禁用洋地黃、維拉帕米治療 寬QRS波PSVT以電復(fù)律終止發(fā)作最為安全 預(yù)防發(fā)作 遠(yuǎn)期防治首選消融治療。,房顫的治療,路漫漫其修遠(yuǎn)兮 吾將上下而求索,AF的治療目的,控制AF的心室率 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 預(yù)防復(fù)發(fā)，維持竇性心律 預(yù)防栓塞和其他并發(fā)癥 病因治療,控制AF的心室率,狄戈辛(靜息)，不降低

6、運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率 阻滯劑(靜息和運(yùn)動(dòng))，但運(yùn)動(dòng)耐量下降 鈣拮抗劑(靜息和運(yùn)動(dòng)) 鎂離子延長(zhǎng) AVN的不應(yīng)期,恢復(fù)并維持竇性心律,奎尼丁 乙胺碘呋酮 索他洛爾 心律平 阻滯劑（美多洛爾和阿替洛爾）：效差,AF患者預(yù)防栓塞的抗凝治療,60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林) 60歲但有以下危險(xiǎn)因素者，應(yīng)抗凝治療 高血壓 糖尿病 栓塞史 左房擴(kuò)大 心衰 器質(zhì)性心臟病 60歲無(wú)危險(xiǎn)因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療,AF非藥物治療簡(jiǎn)介,電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效 體外同步電轉(zhuǎn)復(fù) 經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù) 起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD 手術(shù)治療 走廊手術(shù)(Corridor operation) 迷宮

7、手術(shù)(Maze operation) 消蝕 點(diǎn)狀消融：旁道、房早 線性消融：導(dǎo)管迷宮 消融AVNVVI起搏器 AVN改良,AF的“三P”分類及治療,陣發(fā)性（Paroxysmal): 可自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性（Persistent): 不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù) 永久性（Permanent): 亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫,陣發(fā)性AF的治療,沒(méi)有器質(zhì)性心臟病：適當(dāng)休息；控制心室率 有器質(zhì)性心臟病 盡快治療控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 血?jiǎng)訉W(xué)障礙時(shí)，電復(fù)律 預(yù)激綜合癥伴發(fā)房顫 禁用地高辛和維拉帕米 靜脈注射心律平 電轉(zhuǎn)復(fù) 無(wú)需抗凝治療,持續(xù)性AF的治療,復(fù)律： 藥物準(zhǔn)備電復(fù)律最有效 電復(fù)律前3周及后4周應(yīng)抗凝治療

8、 無(wú)肯定資料表明心彩超及食道超聲無(wú)血栓，即不會(huì)發(fā)生栓塞 預(yù)防復(fù)發(fā)與陣發(fā)性AF相同，效果難定 房顫持續(xù)4872h時(shí), 即應(yīng)該抗凝治療 不復(fù)律： 控制心室率 長(zhǎng)期抗凝,慢性AF的治療,控制心室率 長(zhǎng)期抗凝,特殊AF的處理,WPW-AF AMI-AF 手術(shù)后AF 甲亢性AF 特發(fā)性AF SSS-AF,房撲的治療,藥物治療與房顫相似 栓塞的危險(xiǎn)性低于房顫 Ia和Ic類可能加快心室率 消融根治,室性早搏(PVC)的治療,無(wú)器質(zhì)性心臟病 以消除誘因?yàn)橹?明顯癥狀者給以少量鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或b-受體阻滯劑 盡可能少用或不用Ia、Ic和III類藥物 有器質(zhì)性心臟病 病因治療的同時(shí) 選用毒性和副作用低的藥物 b

9、-受體阻滯劑或Ib類 Ia 類、Ic類或Ia與Ib類聯(lián)合用藥 III類藥物如胺碘酮,室性早搏(PVC)的治療,急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件 首選利多卡因 普酰胺等為二線藥物 心肌梗塞后 b-受體阻滯劑 胺碘酮 Ic類減少室早，總死亡率的增高,室性早搏(PVC)的治療,急性心肌炎 美西律b-阻滯劑，觀察二個(gè)月 莫雷西嗪或索地洛爾 心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能 顯著心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯 阿托品 異丙基腎上腺素,室性心動(dòng)過(guò)速的治療,血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律 病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等 洋地黃過(guò)量用苯妥英鈉 反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD胺碘酮 射頻消融治療,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsades de pointes)的治療,病因治療 停用引起 Q-T間期延長(zhǎng)的藥物 補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽 心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起