1、血酮監(jiān)測在現(xiàn)代糖尿病管理中的臨床意義,成功人生最重要十句話,一次只做一件事,做到最好. 永遠(yuǎn)不要忘了說”謝謝” 勇往直前,決不放棄 任何值得做的事情都值得把它做好 相信自己 我行.因?yàn)槲蚁嘈盼倚?行動(dòng)勝于言語,成功十句話,用不氣餒 今日事今日畢明天最好的準(zhǔn)備就是今天做到最好,DKA的發(fā)生率,歐美國家T1DM中以DKA起病的比例為16-571 發(fā)展中國家可能更高些 小于4歲的兒童發(fā)生率較高 已診斷的T1DM，每年的發(fā)生率為1-102 糖尿病人每年的DKA發(fā)病率為0.046-0.83,1 Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:410415 2Re

2、wers A, et al. JAMA. 2002;287:25112518 3Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283291,中國DKA發(fā)生率,在不同年齡組的糖尿病患者中，酮癥發(fā)生率以年輕組為高，在20歲以下、2040歲、4070歲及70歲以上合組中，分別為30%、20%、10%及5% 兒童糖尿病患者酮癥發(fā)生率為18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春發(fā)病率高，可達(dá)46.l%,DKA的死亡率,在胰島素問世前，糖尿病患者約有半數(shù)死于酮癥酸中毒；胰島素問世后

3、，病死率已明顯下降，但如處理不當(dāng)，病死的可能性仍較高。 歐美國家T1DM患兒，每年死亡率在0.15-0.31 至今國外一些內(nèi)分泌?？漆t(yī)院中，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率達(dá)5%10%，非?？漆t(yī)院可達(dá)20%30%，老年患者高達(dá)50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致。 腦水腫是主要的死因，占57-87,David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140,DKA的死亡率,1930-1980s病死率明顯降低 30年代：44 70年代：16 80年代：3-5 1980s后無改善 65歲以上糖尿病人DKA發(fā)生率20%,*Lebovitz HE: D

4、iabetic ketoacidosis. Lancet 345:767772, 1995,DKA花費(fèi)巨大,在美國，如果每年有10萬人因DKA住院，每人的住院費(fèi)為1.3萬美元，那么每年的花費(fèi)將超過10億美元,病 因,糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是： 胰島素絕對或相對缺乏 各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長激素,激素與代謝,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化

5、，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性 。,酮體的生成,脂肪分解,肌肉細(xì)胞 （肝外組織） 氧化,血FFA,糖異生,+,甘油,肝細(xì)胞 線粒體,酮體,酮體,酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。,胰島素缺乏 絕對或相對,蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取 糖原分解 肝葡萄糖生成,

6、高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,酮體監(jiān)測在防治DKA中意義重大,DKA預(yù)防 糖尿病控制過程中，除血糖外另一個(gè)重要指標(biāo) 對于監(jiān)測年輕人、脆性、不穩(wěn)定型1型糖尿病尤其有價(jià)值 有助于控制難治型2型糖尿病或決定胰島素的應(yīng)用 DKA治療 酮體檢測簡便、快速 結(jié)合pH、HCO3等指標(biāo)共同監(jiān)測病情,酮體的三種成分,應(yīng)該測試哪一種酮體？,乙酰乙酸,NADH,NAD,-羥丁酸,丙酮,-羥丁酸脫氫酶,反應(yīng)依賴氧化還原狀態(tài)(NAD/NADH) 和 pH 乙酰乙酸/-羥丁酸（比值）: 正常 2:3 糖尿病/饑餓狀態(tài) 1:3 DKA

7、1:61:12,乙酰乙酸 vs-羥丁酸,1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis 1994: 738-770.,血酮測試和尿酮測試比較：即時(shí)性,血酮測試和尿酮測試區(qū)別：指導(dǎo)臨床治療的意義,發(fā)生DKA時(shí)， -羥丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,測尿酮可能無法檢出即將發(fā)生的DKA 當(dāng)胰島素治療DKA好轉(zhuǎn)時(shí), -羥丁酸轉(zhuǎn)換成乙酰乙酸,使尿酮體呈陽性,無法檢出這種全面好轉(zhuǎn)的情況,可能誤導(dǎo)、致使不必要的加大胰島素治療劑量的危險(xiǎn),石毅, 吳松華. 2002年,ADA：血酮監(jiān)測的重要意義,所有并發(fā)急癥、情緒緊張或血糖持續(xù)高于16.7mmol/L的糖尿病人均應(yīng)監(jiān)

8、測酮體 一些含巰基的藥物可使尿酮測試呈假陽性，試紙條暴露于空氣中較長時(shí)間則可使結(jié)果呈假陰性。 血酮測試可定量主要酮體-羥丁酸，更適于診斷和監(jiān)測DKA,Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2003,ADA：血酮監(jiān)測的人群,美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦，糖尿病人在下列情況下應(yīng)監(jiān)測酮體： 急性疾病期間 情緒緊張 血糖持續(xù)升高（16.7mmol/L） 妊娠期間 有酮癥的任何癥狀,American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 1999;22:s77

9、-79,如何計(jì)算額外給予的胰島素量？,研究目的 在6個(gè)月的隨訪研究中觀察急診就診率和住院率 研究方法 病人被隨機(jī)分為: 應(yīng)用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當(dāng)血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時(shí)應(yīng)用Ketostix監(jiān)測 尿酮 應(yīng)用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當(dāng)血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時(shí)應(yīng)用Precision Optium監(jiān)測血-羥丁酸。,臨床證據(jù)： 檢測血酮有效降低患者住院和就診率,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,

10、臨床證據(jù)：檢測血酮有效降低患者住院和就診率,6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組的入院率低60，急診就診率低38。 70應(yīng)用-羥丁酸的病人更愿應(yīng)用血酮監(jiān)測而不是尿酮監(jiān)測。 通過密切監(jiān)測血糖和-羥丁酸增加對病情了解，并補(bǔ)充胰島素及水可以預(yù)防或減少DKA的發(fā)生或嚴(yán)重程度。,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究,（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究,（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，

11、并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,臨床證據(jù)：血酮測試驗(yàn)證報(bào)告,119例住院糖尿病酮癥及DKA患者 采用血酮儀監(jiān)測血酮、試紙法測尿酮，實(shí)驗(yàn)室酶法測定血-羥丁酸 評估血糖血酮儀的重復(fù)性和準(zhǔn)確性,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,臨床證據(jù)：血酮儀測定結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室酶法測定-羥丁酸的結(jié)果相關(guān)性良好,直線回歸方程 KV=1.0364KLAB-0.1508 KC=0.9275KLAB-0.1691 KC=0.8961KV-0.0523,n 85 74 65,r 0.982 0.966

12、 0.978,p 0.001 0.001 0.001,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,臨床證據(jù)：血酮儀測定結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室酶法測定-HBA的結(jié)果相關(guān)性良好,測定值的差值均數(shù)為-0.108mmol/L,95%CI,0.547-0.331mmol/L,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,臨床證據(jù)：血酮儀測定結(jié)果重復(fù)性較好,除低血酮檢測重復(fù)性較差外，其余水平血糖和血酮檢測的重復(fù)性均較好,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,臨床證據(jù)：血酮和尿酮的測試結(jié)果比較,-羥丁酸 （mmol/L） 0 0.

13、1-0.3 0.4-0.5 0.6-1.0 1.1-1.5 1.6-3.0 3.0,(-) 16 7 0 4 0 0 0,() 2 5 1 0 0 0 0,(+) 4 9 4 11 2 0 1,(+) 3 4 1 3 5 2 0,(+) 3 4 0 5 4 9 10,14.8%尿酮(-)時(shí)， -羥丁酸0.6mmol/L 38.1%尿酮(+)(+)時(shí)， -羥丁酸0.6mmol/L,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,臨床證據(jù)：結(jié)論,血酮儀檢測-羥丁酸與實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果相關(guān)性良好 傳統(tǒng)尿酮體試驗(yàn)僅能半定量測定乙酰乙酸，不能測定-羥丁酸，不能反映胰島素治療的好轉(zhuǎn)狀況

14、 血酮儀可快速定量測定血-羥丁酸水平，及時(shí)反映病情變化,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,血酮監(jiān)測示例,研究目的,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是急診室需要緊急處理的病癥。 醫(yī)護(hù)人員需要迅速判斷需要“優(yōu)先”（triage）處理的病人。 本研究旨在觀察酮體儀在判斷DKA過程的重要性。,研究方法,病人的入選標(biāo)準(zhǔn),研究方法,血酮體儀結(jié)果解釋,研究方法,實(shí)驗(yàn)時(shí)間為6個(gè)月 尿酮檢測及PH值測定仍同時(shí)進(jìn)行 急診室護(hù)理組參與教育課程，解釋上述表格中的標(biāo)準(zhǔn)，并張貼實(shí)驗(yàn)步驟 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，護(hù)理組評價(jià)該儀器及其在判斷“優(yōu)先”病人過程中的價(jià)值,研究結(jié)果及討論,665個(gè)血糖測試，124

15、個(gè)血酮測試 其中，76個(gè)血糖高于15mmol/L； 42個(gè)血酮高于0.6mmo/L。 15名護(hù)士在篩選“優(yōu)先”病人時(shí)應(yīng)用了血酮體儀， 12名護(hù)士進(jìn)行了反饋 所有反饋者均發(fā)現(xiàn)其簡便易用，其比尿酮測定更方便，尤其是當(dāng)病人無尿時(shí),研究結(jié)果及討論,12名中的10名反映其有助于判斷“優(yōu)先”病人及DKA 15人中的9名參與者認(rèn)為其影響了治療 這些反饋均表明通過血酮測試他們很容易獲得可以導(dǎo)致更快速診斷和治療,血酮監(jiān)測在現(xiàn)代糖尿病管理中應(yīng)用的其他臨床試驗(yàn),文獻(xiàn) (1),Sick Day Management (SDM) Using Blood -Hydroxybutyrate (-OHB) -vs- Urin

16、e Ketones Significantly Reduces Hospital Visits in Youth with T1DM Lori Laffel, Joslin Diabetes Centre, Poster Presentation ADA 2002 結(jié)果摘要 6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組的入院率低60，急診就診率低38。,文獻(xiàn) (2),Do Blood Ketone Levels Predict Admission to Hospital in Children? Kessler, R et al. A50 (Suppl 6): A172 主要發(fā)現(xiàn) 血酮體測試簡便、

17、價(jià)低、應(yīng)用方便，從血漿轉(zhuǎn)向全血，可以替代任何血清酮體測試,文獻(xiàn) (6),Evaluation of an Electrochemical Sensor for Measuring Blood Ketones H A Byrne et al. Diabetes Care 23:500-503, 2000. 主要發(fā)現(xiàn) 該酮體感應(yīng)器可以給DKA或饑餓導(dǎo)致的血酮癥患者檢測-羥丁酸濃度。,文獻(xiàn) (7),The Hospital and Home Use of a 30 Second Hand-Held Blood Ketone Meter: Guidelines for Clinical Practic

18、e TM Wallace et al. Redliffe Infirmary, Oxford. 2001, Diabetes UK. Diabetic Medicine 18, 640-645. 作者結(jié)論 病人的血酮檢測在區(qū)別血酮癥和單純高血糖方面是血糖測試有價(jià)值的助手。該研究表明-OHB水平 1 mmol/L 即需要干預(yù)，而 3 mmol/L則必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療。另外，DKA患者-OHB水平的降低可以用來作為判斷治療是否有效的指標(biāo)。,文獻(xiàn) (8),Ketone measurements in the Emergency Department KE Nufer et al. University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA. Academic Emergency Medicine, Vol 11, Number