1、抗高血壓藥,2,流行病學(xué)調(diào)查,高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病 英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院一位院士的報(bào)告： 全世界約有50的高血壓病人未診斷出來(lái) 確診的高血壓患者中，有半數(shù)未接受治療 接受治療者中，血壓得到有效控制的僅占半數(shù) 我國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示： 我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過億人 每年新增高血壓病患者300萬(wàn)人以上 高血壓的控制率還不足5,3,15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比30年前增加了一倍 心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見不鮮 1998年，衛(wèi)生部為動(dòng)員全社會(huì)都來(lái)參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的10月8日定為“全國(guó)高血壓

2、日”。,病理生理基礎(chǔ) 高血壓狀態(tài)心臟的后負(fù)荷心肌肥厚與心力衰竭引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄血壓腦、心、腎的損害 高血壓是腦卒中和冠心病等的危險(xiǎn)因素。,1,5,血壓高度與并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性,高血壓的主要并發(fā)癥是引起心、腦、腎等主要靶器官損害，是最主要的危害因素 許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)顯示，使高血壓持續(xù)地維持于正常血壓狀態(tài)（140/85mmHg），可降低腦卒中、心力衰竭和腎功能衰竭的發(fā)生率及病死率 我國(guó)高血壓患者的主要并發(fā)癥是腦卒中,6,收縮壓160mmHg者,腦卒中發(fā)生率的相對(duì)危險(xiǎn)性是收縮壓160mmHg者的 2.26倍,使心血管病死率約增加倍,預(yù)期壽命約減少15年 現(xiàn)有腦卒中患者500余萬(wàn)，

3、每年新發(fā)病150萬(wàn)人，死亡20萬(wàn)人，其中76的人有高血壓病史 冠心病患者約有1000萬(wàn)，65有高血壓病史 血壓愈高，發(fā)生腦、心、腎的并發(fā)癥愈多,壽命愈短.,高血壓中除少數(shù)為繼發(fā)性(10 %)外，絕大部分屬原發(fā)性高血壓，由于發(fā)病原因不清，因而降壓藥物治療仍屬對(duì)癥治療,8,血壓水平的分類 （WHO/ISH，1999）,類 別 SBP(mmHg) DBP（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高限 130-139 85-89 級(jí)高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-109 級(jí)高血壓

4、（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 90,9,抗高血壓藥應(yīng)用目的,最終目的： 最大限度地降低總心血管病死率和病殘率，逆轉(zhuǎn)或延緩靶器官的損害 控制其它可改變的心血管危險(xiǎn)因素 保持或提高生活質(zhì)量 治療目標(biāo)： 將血壓降至“正?！被颉袄硐搿彼?對(duì)于糖尿病、心、腦腎功能不全患者血壓應(yīng)降得更低,10,一線抗高血壓藥,噻嗪類利尿藥 -受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 血管緊張素受體阻斷藥,利尿劑,利尿劑常用于原發(fā)性高血壓，噻嗪類作為基礎(chǔ)降壓藥應(yīng)用最廣 利尿作用強(qiáng)的利尿劑，并不表明其降壓作用更強(qiáng)，例如利尿酸鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，但降壓作

5、用并不更顯著，因其降壓作用并非單純利尿的結(jié)果,噻嗪類 (Thiazides) 代表藥氫氯噻嗪【機(jī)制】 1.早期：通過利尿排鈉而導(dǎo)致血漿容量及心排血量減少 2.長(zhǎng)期：血容量及心排血量恢復(fù)正常而仍有降壓作用，可能是通過減少血管壁的水、鈉含量,導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減少外周血管阻力,13,【臨床應(yīng)用】 治療高血壓一線藥物，主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或并發(fā)心衰者,推薦噻嗪類利尿劑為大多數(shù)患者的基礎(chǔ)用藥及聯(lián)合用藥的最佳用品,14,優(yōu)點(diǎn)：作用溫和（2-4W）、確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價(jià)廉，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管發(fā)病率和死亡率。,1.小劑量氫氯噻嗪（6.2512.5 mg/

6、d）即可取得滿意的降壓作用，為大多數(shù)老年患者的初始劑量，獲平穩(wěn)降壓作用 2.盡量不用大劑量，如降壓不夠理想，加用其他抗高血壓藥，可增強(qiáng)療效或降低不良反應(yīng)。長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀劑合用 3.與利尿劑聯(lián)用有效的藥物 利尿劑 受體阻斷劑 利尿劑ACEI或ATRA,16,【不良反應(yīng)】 1. 可產(chǎn)生代謝性不良反應(yīng) 電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥 糖耐量：急劇降低 血酯：TC、TG增高及HDL降低 25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小,2. 肝病和正在接受洋地黃治療的患者慎用，以免發(fā)生低血鉀 3.糖尿病、痛風(fēng)、腎功能低下患者禁用 4.嚴(yán)重腎功衰(腎小球?yàn)V過率30

7、ml/min)時(shí)，噻嗪類無(wú)效 故宜隔日或服藥3-4日停藥3-4日的間歇療法，同時(shí)不應(yīng)過分限制食鹽的攝入量，多食用含鉀食物或鉀鹽，以防血鉀過低,18,吲達(dá)帕胺,常用劑量為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用） 不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用 降壓有效率在80%左右，目前臨床應(yīng)用廣泛,19,受體阻斷劑,受體阻斷藥的種類很多，代表藥為普萘洛爾。 在高血壓治療中多選用心臟選擇性和長(zhǎng)效制劑，如美托洛爾； 拉貝洛爾、卡維地洛等兼有及受體阻斷作用,20,【機(jī)制】 1抑制腎素的釋放 阻斷受體抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié) 2降低心輸出量 抑制心肌收縮，減

8、慢心率，使心輸出量減少因而降低血壓 3阻斷突觸前膜受體 阻斷突觸前膜受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少，心率減慢 4中樞作用 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而產(chǎn)生降壓作用,【臨床應(yīng)用】 1.可單獨(dú)應(yīng)用作為降壓的首選藥，也可與其他降 壓藥合用 2.對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好 3.對(duì)伴有心肌梗死、心絞痛患者療效尤佳 4.與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起直立性低血壓 5. 血壓濃度與降壓效果很少相關(guān)，可能原因： 拮抗不同部位的受體，要求不同血濃達(dá)到最大的效應(yīng)；疾病是多因素的，故須個(gè)體化用藥。,22,【不良反應(yīng)】 1.與其藥理作用有關(guān)：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管

9、哮喘、肢端循環(huán)障礙等 （過量應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗） 2.長(zhǎng)期、大劑量使用可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL，TG （有ISA的-受體阻斷藥及兼有-受體阻斷作用的-阻斷藥如卡維地洛對(duì)血脂質(zhì)代謝無(wú)顯著影響）,3. 中斷治療時(shí)一般應(yīng)在7-10日內(nèi)逐漸撤消，尤其是缺血性心臟病者，驟然停藥可使病情惡化 4. 哮喘、竇緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴型糖尿病患者，已洋地黃化而心臟高度擴(kuò)大心率又較不平穩(wěn)的病人忌用 須個(gè)體化用藥，用量根據(jù)心律、心率及血壓變化而及時(shí)調(diào)整,24,此類藥在化構(gòu)上雖有差異，但均能選擇性阻滯Ca+2內(nèi)流，其中二氫吡啶類對(duì)血管特異性作用較強(qiáng) 代表藥為硝苯地平 (nif

10、edipine) 衍生物：非洛地平(felodipine，波依定）和氨氯地平(amlodipine，絡(luò)活喜)等，與硝苯地平相比起效慢，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。,鈣通道阻滯劑 (calcium channel blockers ),【機(jī)制】 1. 抑制胞外Ca2+的跨膜內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+ ，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力,血壓下降 2. 減弱縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素及血管緊張素的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對(duì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性 對(duì)正常人及正常動(dòng)物的降壓作用不明顯 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，并可解除冠狀動(dòng)脈痙攣,26,【體內(nèi)過程】 本品口服和舌下含服有90%以上被吸收，其

11、中2030 %被肝臟攝取，生物利用度達(dá)65%以上，蛋白結(jié)合率為98 %。20分鐘血中可測(cè)得，即產(chǎn)生降壓作用；而舌下給藥后510分鐘內(nèi)開始降壓?？诜?2小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)68小時(shí)。T1/2為45小時(shí)。,【臨床應(yīng)用】 1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效 2.治療合并冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳 3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日12次，作用可持續(xù)24小時(shí) 4.本品與受體阻滯藥、ACEI和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng),28,【不良反應(yīng)】 該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血

12、壓、踝部水腫、水鈉潴留。 有報(bào)道，較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。 目前認(rèn)為：主要是短效、大劑量（60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反應(yīng)或不利于高血壓的治療（增加死亡率）。 一般長(zhǎng)效或小劑量的鈣拮抗藥，如Stone研究項(xiàng)目報(bào)道Nifedipne 10mg次，2次/日，治療高血壓仍是有效和安全的藥物。,含巰基的ACEI 卡托普利 (Captopril) 不含巰基的ACEI 依那普利 (Enalapril)于體內(nèi)水解為依那普利拉而發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍,且更持久。 另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

13、(ACEI),30,血管緊張素原 激肽原 腎素 激肽釋放酶 血管緊張素 緩激肽 ACE 血管緊張素 PGE2 NO 血管平滑肌 腎上腺皮質(zhì) 血管舒張 （分泌醛固酮） 增殖 收縮 水鈉潴留 外周阻力 外周阻力 血壓 血壓,31,【機(jī)制】 1.競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性,使血管緊張素生成血管緊張素(縮管)。 2.因?yàn)锳CE與激肽酶為同一酶，故它也能減少緩激肽（擴(kuò)管）降解。 3.抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放 Ag去甲腎上腺素釋放。 4.由于血管緊張素減少，循環(huán)中的醛固酮也相應(yīng)，因而有一定排鈉保鉀作用。,32,5.長(zhǎng)期用藥能抑制局部組織（腎臟、血管壁及腦）內(nèi)的ACE，除阻礙Ang轉(zhuǎn)化為Ang外，同時(shí)緩激

14、肽的降解 ，使血中緩激肽的濃度，作用于內(nèi)皮的B2-受體而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO、并使PGI2合成，而使血管舒張,【臨床應(yīng)用】 對(duì)絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳,降壓優(yōu)點(diǎn)： 1.降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其他類型或病因的高血壓都有效 2.能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，在各類抗高血壓藥物中其作用明顯 3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，使尿蛋白減少或腎功能改善，改善胰島素耐受者對(duì)胰島素的敏感性 4.無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性

15、，停藥無(wú)反跳現(xiàn)象,【不良反應(yīng)】 每日總量小于37.5 mg很少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) 1. 出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%30其作用機(jī)制可能與緩激肽、P物質(zhì)或前列腺素等在肺內(nèi)的積聚有關(guān) 2.皮疹呈斑丘疹樣，發(fā)生率1314%。亦見味覺異常或喪失，停藥后即可恢復(fù)。,36,3.禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，因腎動(dòng)脈狹窄患者依靠AT收縮腎出球小動(dòng)脈而保持腎小球的濾過率?？ㄍ衅绽种艫T的產(chǎn)生，取消了這一適應(yīng)性自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，可致腎功能衰竭 4.補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑并用時(shí)應(yīng)注意血清鉀的升高,氯沙坦 【機(jī)制】 1.A與位于細(xì)胞膜上的A受體（AT1）結(jié)合后，增加胞漿內(nèi)Ca2+可用度，引起血管收縮,血管緊張素(A)受體拮抗

16、劑,38,2.A受體拮抗劑可松馳血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎臟鹽和水的排泄、減少血漿容量。 3.A受體拮抗劑具備ACEI的阻滯A轉(zhuǎn)換成A及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用，沒有ACEI產(chǎn)生的血管性水腫及咳嗽等副作用。A受體AT1亞型主要位于血管和心肌組織。,39,血管緊張素原 腎素 血管緊張素 （）轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE 卡托普利、依那普利 血管緊張素 洛沙坦 + + PD123319 AT1受體 AT2受體 血壓 細(xì)胞增殖 細(xì)胞分化、再生 細(xì)胞外液容積 抗細(xì)胞增生、凋亡 血管擴(kuò)張,40,AT1在多數(shù)器官組織（血管平滑肌 、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)球狀帶）中發(fā)現(xiàn); AT2 主要分布于

17、子宮、腎上腺髓質(zhì)、腦及胎兒組織 Ang的多數(shù)作用主要通過AT1受體而介導(dǎo)，而有關(guān)AT2受體介導(dǎo)的生理功能至今還不清楚,【臨床應(yīng)用】 進(jìn)食不影響其生物利用度。與利尿劑合用、肝功能不良的患者初始劑量為25mg/d。老年、腎功衰或血液透析患者均應(yīng)調(diào)整給藥劑量 【不良反應(yīng)】 可產(chǎn)生ACEI抑制A所致的副作用，如低血壓、低血鉀及單或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎功能降低。,42,WHO/ISH 2000將其降為二線降壓藥物 1.哌唑嗪 2.特拉唑嗪 口服吸收較哌唑嗪更完全，生物利用度約90%。血藥濃度峰值在口服后12小時(shí)出現(xiàn)，與食物同進(jìn)，無(wú)明顯影響。藥物在肝內(nèi)廣泛代謝，膽道是主要排泄途徑。T1/2約為12小時(shí)，

18、是哌唑嗪的23倍,五、1受體阻斷劑,【機(jī)制】 選擇性阻斷突觸后1受體，使容量血管和阻力血管擴(kuò)張，降低心臟的前、后負(fù)荷，使血壓下降。對(duì)心率、心輸出量、腎血流量和腎小球?yàn)V過率都無(wú)明顯影響。降壓作用維持的時(shí)間較藥物T1/2為長(zhǎng)，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)。 與非選擇性-受體阻斷藥酚妥拉明不同，在降壓時(shí)不引起心率增快。,【臨床應(yīng)用】 1.可用于各種病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。 2.因可降低血清總膽固醇和低密度、極低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的治療。 3.對(duì)高血壓合并前列腺肥大的老年患者，降壓同時(shí)能改善排尿困難。 4.也可與利尿劑和/或其他抗高血壓藥物合用。在腎功能不全時(shí)

19、亦可使用。,【不良反應(yīng)】 1.初始或加大劑量時(shí)可有惡心、眩暈、頭痛、嗜睡、心悸、發(fā)生嚴(yán)重體位性低血壓（首劑現(xiàn)象），可于睡前服用或自小劑量開始服用以避免之。 2.另外有頭痛、體重增加、口干、腹瀉。,46,一、個(gè)體化選藥 現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個(gè)病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案。 高血壓病患者中半數(shù)以上有合并癥，老年患者尤然（可達(dá)7580%）。遵循個(gè)體化用藥原則(年齡,血生化改變,靶器官損害程度,血壓水平,合并癥等)有著重要的臨床意義。,抗高血壓藥物治療原則,47,六大類抗高血壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)證（7）,48,二、聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則) 高血壓的病因

20、復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。,50,1.增強(qiáng)療效 單一用藥，有效率(DBP90mmHg)僅為40%-60%。 HOT（Hypertension Optimal Treatment）試驗(yàn)證實(shí) - 70%需兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高80%-90% - 聯(lián)合使用作用相加的藥物使血壓降低的幅度約 是單一藥物時(shí)的2倍，即約降低8%-15% 如單用非洛地平療效48%；加服ACEI或阻滯劑療效83%,51,為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥蝹€(gè)藥的劑量更合適。因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。 另長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。,52,2.增加對(duì)靶器官的保護(hù) 高血壓