1、急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis,107醫(yī)院腎內(nèi)科 牛輝,下尿路感染,上尿路感染,膀胱炎,腎盂腎炎,尿路感染,腎臟,腎盂,輸尿管,膀胱,尿道,急性腎盂腎炎 各種病原體直接侵襲腎盂、腎盞粘膜以及腎小管、腎間質(zhì)引起的急性感染性炎癥,細(xì)菌 G 桿菌最常見(jiàn) 大腸桿菌占60%-90%,病 原 體,病理實(shí)質(zhì)：感染性炎癥,小管上皮壞死 膿性分泌物,腎盂充血 膿性分泌物,腎間質(zhì)炎 細(xì)胞積聚,女 性： 男:女=1:10 育齡婦女： 已婚未婚 孕婦非孕婦 男 性： 中老年,易感人群,機(jī)體 抗 腎盂腎炎,細(xì)菌 致 腎盂腎炎,機(jī)體抗腎盂腎炎能力,尿液的沖洗作用 尿高滲低滲、酸性 尿路局部IgG、I

2、gA 男性前列腺液殺菌,機(jī)體 抗腎盂腎炎,細(xì)菌 致腎盂腎炎,機(jī)體 抗腎盂腎炎,細(xì)菌 致腎盂腎炎,易感因素,機(jī)體 抗腎盂腎炎,細(xì)菌 致腎盂腎炎,易感因素,尿路梗阻 結(jié)石 前列腺肥大 妊娠,易感因素,尿路梗阻 結(jié)石 前列腺肥大 妊娠,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 多囊腎病 馬蹄腎 腎盂畸形,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱輸尿管返流,易感因素,VUR,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱輸尿管返流 尿路器械使用 導(dǎo)尿、膀胱鏡,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱輸尿管返流 尿路器械使用 女性尿路特點(diǎn),易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱輸尿管返流 尿路器械使用 女性尿路特點(diǎn) 機(jī)體抵抗力降低 腎病、糖尿病,易感因

3、素,上行感染 大腸桿菌,AR,感染途徑,上行感染 血行感染 金黃色葡萄球菌,HR,感染途徑,上行感染 血行感染 淋巴道感染 直接感染,感染途徑,癥 狀,全身中毒癥狀,癥 狀,全身中毒癥狀,泌尿系統(tǒng)癥狀,癥 狀 體 征,下腹部壓痛 肋脊點(diǎn)壓痛 腎區(qū)叩擊痛,脊肋點(diǎn),癥 狀 體 征,下腹部壓痛 肋脊點(diǎn)壓痛 腎區(qū)叩擊痛,尿常規(guī),白細(xì)胞 5/HP 白細(xì)胞管型,尿常規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù),桿菌 菌落計(jì)數(shù) 結(jié)果 105/ml 陽(yáng)性 104-105/ml 可疑 102 /ml 陽(yáng)性,結(jié)果判斷：,尿常規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù),注意：未用抗菌藥物 尿在膀胱6h 避免雜物混入 標(biāo)本1h內(nèi)送檢 必要時(shí)特殊培養(yǎng),尿常

4、規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng),尿常規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng) 腎小管功能,一過(guò)性輕度受損 次晨尿滲透壓 小分子蛋白尿 尿酶水平增高,尿常規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng) 腎小管功能 抗體包裹細(xì)菌檢查,尿常規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng) 腎小管功能 抗體包裹細(xì)菌檢查,尿常規(guī) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng) 腎小管功能 抗體包裹細(xì)菌 影像學(xué)檢查,時(shí)機(jī):反復(fù)發(fā)作，難治，男性 方法: B超，造影，CT，MRI 目的:有否易感因素及腎形態(tài),定性診斷：尿路感染,1.膀胱刺激征（+）,中段尿細(xì)菌培養(yǎng)（+） 2.膀胱刺激征（-）,中段尿細(xì)菌培養(yǎng)（+） 2次，且為同一菌株,引起尿細(xì)菌學(xué)檢查出現(xiàn)假陰性原因？,1.患者在2周內(nèi)曾用過(guò)抗菌藥物。 2.尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)

5、，細(xì)菌沒(méi)有足夠的時(shí)間繁殖。 3.收集中段尿時(shí)消毒藥不慎混入尿標(biāo)本中。4.飲水太多，尿液內(nèi)細(xì)菌被稀釋。 5.感染灶與尿路不通，如血源性腎盂腎炎早期。 6.有些尿路感染排菌可為間歇性或有型細(xì)菌的存在。,引起尿細(xì)菌學(xué)檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的常見(jiàn)原因有,1.中段尿收集不標(biāo)準(zhǔn)，如被糞便、白帶等污染。 2.尿標(biāo)本在室溫下放置超過(guò)1小時(shí)后才接種。 3.接種或檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤。,定性診斷 定位診斷：急性腎盂腎炎,全身中毒癥狀 腎區(qū)叩擊痛 小管功能受損 抗體包裹細(xì)菌（+）,注意：易感因素,膀胱刺激征,不發(fā)熱 無(wú)局部體征 無(wú)白細(xì)胞管型 ACB（） 小管功能正常,膀 胱 炎,膀胱刺激征,腎 結(jié) 核,膀胱刺激征更明顯 肉

6、眼血尿 有腎外結(jié)核 尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性 尿抗酸桿菌（+） X線腎臟有鈣化灶,膀胱刺激征,慢性腎盂腎炎,形態(tài)學(xué)改變 變形縮窄 凹凸不平 大小不等 腎小管功能 持續(xù)損害,抗菌治療,治療時(shí)機(jī)：無(wú)需等待、立即治療 治療原則：抗菌藥對(duì)細(xì)菌敏感，耐藥少 毒性小，濃度高 重癥患者聯(lián)合靜脈用藥 抗菌藥療程不短于14天 注意事項(xiàng)：防止濫用抗菌藥,抗菌治療,首選藥物：對(duì)革蘭陰性桿菌敏感,復(fù)方新諾明,氟喹諾酮類,頭孢菌素,呋喃坦丁,停抗菌藥 查尿培養(yǎng) 1/周,3次 6周后復(fù)查,抗菌3 天,無(wú)效,參照藥敏 更換藥物,療程延長(zhǎng),臨床治愈,有效,繼續(xù)用藥 療程2 周,其他治療 糾正易感因素 一般治療 臥床休息 飲水輸液 堿化

7、尿液 解痙治療,小兒尿感,半數(shù)膀胱輸尿管返流 1/3腎疤痕形成 排尿期膀胱輸尿管造影 膀胱鏡檢查 治療方法同成人 糾正尿路異常 必要時(shí)長(zhǎng)程服藥預(yù)防 禁用氟喹諾酮類抗生素,妊娠中尿感,早期無(wú)癥狀尿感 晚期1/3有癥狀尿感 早期中段尿培養(yǎng) 早期抗生素治療 治療方法同一般尿感 不用磺胺類藥、氟喹諾酮類 妊娠中不做靜脈腎盂造影 必要時(shí)產(chǎn)后6周才做,男性尿感,50歲以前少見(jiàn) 多伴前列腺炎或尿路異常 急性細(xì)菌性前列腺炎療效佳 慢性細(xì)菌性前列腺炎療效差 常用藥物氟喹諾酮類抗生素 SMZCO 6-12周 必要時(shí)長(zhǎng)程抑菌療法 外科糾正尿路異常,導(dǎo)管相關(guān)尿感,美國(guó)導(dǎo)尿管引起菌尿90萬(wàn)人次/年 2%-4%發(fā)展為敗血

8、癥 多見(jiàn)于女性、DM、抵抗力下降者 導(dǎo)管留置時(shí)間與尿感是否發(fā)生相關(guān) 導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作 導(dǎo)尿3天內(nèi)預(yù)防感染有效 有癥狀尿感給予有效抗生素 無(wú)癥狀尿感可于導(dǎo)尿管拔除后治療 防止耐藥菌及真菌感染,無(wú)菌性尿道-排尿不適綜合征,2/3膀胱刺激征真性菌尿 1/3-尿道-排尿不適綜合征 與尿路局部損傷、個(gè)人衛(wèi)生、衣服染料過(guò)敏、婦科疾病相關(guān) 精神因素相關(guān),重新感染,臨床痊愈后真性菌尿，菌株與前次不同 治療同初發(fā) 必要時(shí)長(zhǎng)程抑菌療法,復(fù)發(fā),尿菌陰轉(zhuǎn)6周內(nèi)真性菌尿，菌株與前次相同 原因：易感因素未去除 抗菌藥物劑量不足或療程不夠 病灶內(nèi)藥物濃度不足 “L”型菌株的出現(xiàn)與抗藥性的產(chǎn)生。 必要時(shí)長(zhǎng)程抑菌療法,90%

9、,急性腎盂腎炎,臨床治愈,慢性腎盂腎炎,固 縮 腎,增強(qiáng)抵抗能力 開(kāi)展宣傳教育 多喝水、不憋尿、不坐浴 做好婦幼保健 糾正易感因素 解除梗阻、減少操作、去除炎癥 性生活后排尿服藥,如何預(yù)防尿路感染的發(fā)生？ 1多飲水每2h3h排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細(xì)菌在尿路繁殖。2注意會(huì)陰部的清潔 以減少尿道口的細(xì)菌群，女性病人在月經(jīng)、妊娠、和產(chǎn)褥期尤應(yīng)注意。3避免使用尿路器械 必須用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,并在應(yīng)用前、后48小時(shí)服用抗生素預(yù)防感染。4藥物預(yù)防感染 必須留置尿管時(shí)，在前3d給予抗生素治療可減少尿路感染的發(fā)生，但如果在3d后才開(kāi)始服藥則無(wú)預(yù)防作用;性生活前、后立即排尿，并服用一個(gè)常規(guī)劑量的抗生

10、素可預(yù)防與性生活有關(guān)的尿路感染;對(duì)頻繁發(fā)生尿感的婦女，可每晚服用一個(gè)劑量的抗菌藥物預(yù)防感染;預(yù)防性服藥可任選復(fù)方新諾明、呋喃坦啶、羥氨芐青霉素或先鋒霉素中的一種，如無(wú)副作用，可堅(jiān)持服用一年以上。,尿路感染復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因有：1尿流不暢 多由尿路解剖上或功能上的異常引起。2抗菌藥物的選擇或使用不當(dāng) 例如抗菌藥物的劑量不足和治療時(shí)間不夠等均可導(dǎo)致細(xì)菌變異或產(chǎn)生耐藥性而引起尿感復(fù)發(fā)。3病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足 病變部位因有疤痕或結(jié)石形成而使血流量減少，導(dǎo)致抗菌藥物不能到達(dá)病灶內(nèi)，造成抗菌不徹底、部分細(xì)菌（多是變形桿菌）幸存。4“L”型菌株的出現(xiàn)與抗藥性的產(chǎn)生。,Summary,What is acute pyelonephritis(APN) ? Kidney infection by bacteria,Who is