1、小 兒 腹 瀉 Infantile Diarrhea,概 念：,亦稱腹瀉病，是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科臨床綜合征，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。是兒科常見病，也是兒科保健重點(diǎn)防治的四大疾病之一。 6個(gè)月 -2歲 1歲者約占 50%四季均可發(fā)病，感染性腹瀉：病毒性 秋末冬初，細(xì)菌性 夏季 ;非感染性腹瀉 各季節(jié)。,西醫(yī)部分,分 類,按病因分： 感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等 非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。 按病程分： 急性：2周 遷延性：2周2個(gè)月 慢性：2個(gè)月,分 類,按病情分： 輕：僅有便次、大便性狀改變，

2、無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀,病 因,（一）易感因素 1、消化系統(tǒng)發(fā)育不健全： 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能適應(yīng)嬰兒飲食質(zhì)和量變化 。 嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化功能紊亂。,（一）易感因素 2、小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全： 胃酸分泌低，胃排空快 殺菌力弱 IgG ，IgM ，SIgA 分泌量低。(分別抗 G-菌和抗粘膜局部感染） 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,病 因,（一）、易感因素 3、人工喂養(yǎng)： 比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高 10 倍 缺乏母乳的免

3、疫成分。 牛乳營養(yǎng)成分的破壞 。 乳具的消毒 。 食物的質(zhì)和量、溫度難以控制。,病 因,（二）、感染因素 1、腸道內(nèi)感染： 病毒： 輪狀病毒 其它：?？瞬《?、柯薩奇病毒、腸道腺病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒、星狀病毒、杯狀病毒等。,病 因,（二）、感染因素 1、腸道內(nèi)感染： 細(xì)菌： 致腹瀉大腸桿菌：致病性、產(chǎn)毒性 、侵襲性、出血性、粘附 -集聚性 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌,病 因,（二）、感染因素 1、腸道內(nèi)感染： 細(xì)菌： 其他：沙門氏菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、鼠傷寒菌、克雷伯菌等,病 因,（二）、感染因素 1、腸道內(nèi)感染： 真菌： 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。 寄生蟲： 藍(lán)氏賈弟鞭

4、毛蟲、阿米 巴原蟲 、隱孢子蟲等。,病 因,（二）、感染因素 2、腸道外感染(癥狀性腹瀉）： 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀 . 腸外感染產(chǎn)生的毒素及致熱原引起腸功能紊亂 病原菌直接感染腸道 直腸局部激惹（如膀胱感染） 大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。,病 因,（二）、感染因素 3、腸道菌群紊亂（抗生素相關(guān)性腹瀉）： 一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳 糖酶的水平； 長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性 金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,病 因,（三）

5、、非感染因素 1、飲食因素： 食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食 物）； 過敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過敏 ； 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺陷，主要是乳糖酶缺 乏或活性降低。,病 因,（三）、非感染因素 2、氣候因素： 冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。 3、精神因素： 精神緊張可導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腹瀉。,病 因,發(fā)病機(jī)制,1、“滲透性 ”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。 2、“分泌性 ”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。 3、“滲出性 ”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。 4、“腸道功能異常 ”性腹瀉：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。,（一）非感染性腹瀉,（二）

6、感染性腹瀉,1、細(xì)菌性腸炎,腸毒素性腸炎,侵襲性細(xì)菌,腸粘膜內(nèi)侵襲和繁殖,炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）,水和電解質(zhì)不能完全吸收,腹瀉,便中WBC, RBC大量增加,嚴(yán)重中毒癥狀,（二）感染性腹瀉,1、細(xì)菌性腸炎,侵襲性細(xì)菌性腸炎,（二）感染性腹瀉,2、病毒性腸炎,臨床表現(xiàn),按病程分型： 急性腹瀉：連續(xù)病程 2 周 遷延性腹瀉： 2周2個(gè)月 慢性腹瀉： 2個(gè)月,臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉： 1、輕型腹瀉 ：常由飲食因素和腸道外感染所致。 消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，每天10次以內(nèi)，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。 全身中毒癥狀：無。 脫水

7、、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無或輕。,臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉： 2、重型腹瀉：消化道癥狀 +全身中毒癥狀 +脫水及電解質(zhì)紊亂。 消化道癥狀：腹瀉加重，次頻，多大于10次，量多；有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。 全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安 , 意識(shí)朦朧甚至昏迷、休克，可出現(xiàn)譫妄、驚厥；體溫改變，多高熱。 明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。,（二）遷延性及慢性腹瀉： 急性腹瀉治療不徹底、乳糖不耐受、過敏、先天畸形、菌群失調(diào)等引起。 以消化功能紊亂及營養(yǎng)紊亂表現(xiàn)為主，且兩者互為因果，構(gòu)成惡性循環(huán)，死亡率高。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)

8、： 1、輪狀病毒腸炎 由人類輪狀病毒（ HRV) 引起 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見 多見于 6個(gè)月 2歲嬰幼兒 起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。 常先吐后瀉，大便為稀水蛋花湯樣，量多，無腥臭味，內(nèi)可有少量白細(xì)胞。 全身感染中毒癥狀較輕。 ，,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 1、 輪狀病毒腸炎 常出現(xiàn)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，脫水多為等滲性。 自限性疾病，病程 3-8天。,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 2、產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 多發(fā)生在夏季，起病較急，潛伏期12天。 主要癥狀為腹瀉和嘔吐，大便形狀為水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞。 無明顯全身感染中毒

9、癥狀。 常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 自限性疾病，自然病程 5-10 天（37天？）。,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 3、侵襲性細(xì)菌引起的腸炎： 通常急性起病，夏季多發(fā)（耶爾森菌以冬春多發(fā)）。 有一定的潛伏期，長(zhǎng)短不一。 腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重等胃腸道中毒癥狀。 可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。,（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 4、空腸彎曲菌腸炎： 空腸彎曲菌常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染（如嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺

10、炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和心包炎）。 格林 巴利綜合征與空腸彎曲菌感染有關(guān)。,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 5、鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎： 有胃腸炎型和敗血癥型。 新生兒和 1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行。 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便 。,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 6、耶爾森菌小腸結(jié)腸炎： 多發(fā)生在冬季和早春。 可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。 癥狀也可與闌尾炎相似，腹痛明顯。,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 7、霉菌性腸炎 多為白色念珠菌所致。 2歲以下嬰幼兒多見。 常并發(fā)于其它

11、感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。 病程遷延，常伴鵝口瘡。 大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊 (菌落 )。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,臨床表現(xiàn),（三）不同病原菌所致腸炎的臨床特點(diǎn)： 8、金黃色葡萄球菌腸炎： 一般經(jīng)口進(jìn)入腸道，或因長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)所致。 腹瀉癥狀重，典型大便為暗綠色海水樣，可有膿血，甚至偽膜。 全身中毒癥狀重。 大便鏡檢：大量膿細(xì)胞，成簇的革蘭氏陽性桿菌。培養(yǎng)可見大量金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。凝固酶試驗(yàn)陽性。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),血常規(guī)：白細(xì)胞：病毒 降低；細(xì)菌 升高； 大便檢查：便常規(guī)、便培養(yǎng)； 血液生化：血?dú)猓?Na+ 、K

12、+ 、 Cl 、 Mg2+ 、Ca2+ ； 其他：病毒分離、病毒抗體檢測(cè)。,診 斷,1、臨床診斷：據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（喂養(yǎng)史及流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)、大便性狀 根據(jù)病程： 急性：病程 2周以內(nèi) 遷延性：病程 2周2個(gè)月 慢性：病程 2個(gè)月以上 根據(jù)病情： 輕型：腹瀉 重型：腹瀉 +脫水 +酸堿離子紊亂,2、實(shí)驗(yàn)室檢查 大便無或偶見少量白細(xì)胞： 侵襲性細(xì)菌以外的病因引起的腹瀉。 多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀。 大便有較多的白細(xì)胞： 常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致。 僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)。,診 斷,鑒別診斷,1、生理性腹瀉： 多見于 6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常伴有濕疹，多是母

13、乳喂養(yǎng)兒。 除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育良好。 添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常 近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型,2、細(xì)菌性痢疾： 常有流行病學(xué)接觸史。 起病急，消化道癥狀重：大便次數(shù)多，量少，有膿血，里急后重感明顯。 全身中毒癥狀極重。 大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。 便培養(yǎng) 痢疾桿菌生長(zhǎng),鑒別診斷,3、阿米巴痢疾： 暗紅色果醬樣便。 大便鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體及大量紅細(xì)胞，白細(xì)胞較少。 全身中毒癥狀不明顯。,鑒別診斷,4、壞死性腸炎： 中毒狀重，高熱，常伴休克，腹痛腹脹重，頻繁嘔吐， 病初黃色稀便或蛋花湯樣 暗紅色糊狀或赤豆湯樣; 腹部 X光小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣.,

14、鑒別診斷,治 療,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,（一）飲食療法： 目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生 不限制飲水（嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時(shí)）； 母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間，暫停輔食添加； 人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯； 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏 可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖奶粉。,治 療,（二）加強(qiáng)護(hù)理 消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播； 密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度； 按時(shí)喂水或口服ORS溶液； 嘔吐的管理和腹脹的管理； 勤換尿布和勤翻身，防止紅臀的發(fā)生。,治 療,（三）藥物

15、治療 1、抗生素治療： 病毒性腸炎及非侵襲性細(xì)菌性腸炎（水樣便腹瀉患兒） 多不需抗生素治療（約70） 新生兒、小嬰兒、營養(yǎng)不良兒、免疫缺陷患兒、病情嚴(yán)重者可酌情選用抗生素。,治 療,（三）藥物治療 1、抗生素治療： 細(xì)菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素 大腸桿菌：慶大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮等； 金葡菌：做細(xì)菌敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏選擇抗生素； 空腸彎曲菌：首選紅霉素； 鼠傷寒沙門菌：可用頭孢噻肟或頭孢三嗪； 真菌：立即停藥抗生素，給予抗真菌藥物；,治 療,（三）藥物治療 2、微生態(tài)療法： 調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群； 抑制病原菌定植、侵襲； 常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、枯草熱桿菌、需

16、氧芽孢桿菌、臘樣芽孢桿菌制劑；,治 療,（三）藥物治療 3、黏膜保護(hù)劑：吸附病原和毒素；與腸道粘液糖蛋白作用增強(qiáng)黏膜屏障作用；維持腸細(xì)胞的吸收分泌功能。如蒙脫石粉。 4、止瀉劑：一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇等，有抑制胃腸動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。中毒癥狀消失后，可酌情選用。 5、補(bǔ)鋅治療：WTO最近建議，急性腹瀉患兒可用，元素鋅6月20mg/d 療程1014天。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 1、口服補(bǔ)液： 適應(yīng)癥： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹。 方法：812h 內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多餐 輕度 : 5080ml/kg 中度 : 801

17、00ml/kg ,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 1、口服補(bǔ)液： 注意事項(xiàng)： ORS 中， K+ 20mmol/L （ 0.15% ）若低鉀，需額外補(bǔ)鉀。 ORS 中， HCO3 30mmol/L 若存在酸中毒，需額外糾酸。 病毒性腸炎便中 Na+ 50mmol/L ，而ORS 中 Na+ 90mmol/L ，故應(yīng)稀釋以免電解質(zhì)過量。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液： 適應(yīng)癥：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)或嘔吐、腹脹嚴(yán)重者 三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度 原則：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2

18、、靜脈補(bǔ)液： 第一天補(bǔ)液： 補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量 累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液量（單位：ml/kg）,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液種類： 累積損失量： 等滲性脫水：1/2張，常用1:1液、2:3:1液 低滲性脫水：2/3張，常用4：3：2液 高滲性脫水：1/31/5張，常用生理維持液、2:6:1液,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液種類： 繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，常用1：1液，1/2張液體； 生理維

19、持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸發(fā)、肺呼吸丟失，常用生理維持液，1/31/5張液體。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液速度： 擴(kuò)容階段: 對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者 目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能； 用2：1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過300ml 3060分鐘內(nèi)靜脈注入。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液速度： 補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始； 目的：在8-12小時(shí)內(nèi)糾正脫水； 量：取決于脫水程度，等于總量減擴(kuò)容直推量，約為總量的一半； 輸液種類：取決于脫水性質(zhì)； 速

20、度：8-12小時(shí)內(nèi)滴完，約8-10ml/kg.h，高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液速度： 維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正，只需補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量， 輸液量總量累積損失量（約為總量的一半） 輸液種類：1/21/3張含鈉液 輸液速度：余下的12-16小時(shí)輸完，約為5ml/kg.h。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液糾正酸中毒： 簡(jiǎn)易計(jì)算公式 5% NB ml=(22CO2CP) BW(kg) 5%NB ml= |BE|0.5BW(kg) 先給半量，之后可根據(jù) CO2CP或血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié) 緊急情況下

21、亦可以給 5% NB 5ml/kg 或1.4%NB 1520ml/kg 均可提高 HCO35mmol/L 或CO2CP 10vol%,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)液糾正低鉀： 補(bǔ)鉀 : 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥： 200300mg/kg.d， 23ml/kg.d 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥： 300-450mg/kg.d， 34.5ml/kg.d 10% KCl 輕癥患者可口服補(bǔ)鉀。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天糾正低鉀： 有尿補(bǔ)鉀，或來診前 6小時(shí)曾排過尿 補(bǔ)鉀濃度 0.150.3% ，0.3%； 含鉀液體不能靜脈直推

22、，否則可能引起心肌抑制或死亡； 一日補(bǔ)鉀總量靜脈輸液時(shí)間不能少于 68 小時(shí)； 鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀，靜脈補(bǔ)鉀需 46天。,治 療,注意事項(xiàng),（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第一天補(bǔ)充鈣、鎂： 若病人出現(xiàn)抽搐： 10% 葡萄糖酸鈣510ml加葡萄糖液靜注 若抽搐不見好轉(zhuǎn)： 25%硫酸鎂0.1ml0.2ml/kg 深部肌注每日23次。 注意：心率低于80次/分，停用；不要漏到血管外；與洋地黃間隔使用；不能皮下或肌肉注射。,治 療,（四）糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 2、靜脈補(bǔ)液：第二天補(bǔ)液： 主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量。 生理維持量：6080ml/kg ，1/

23、5張。 繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)， 1/2 1/3 張液體。 1224 小時(shí)內(nèi)勻速滴入。 繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸。,治 療,（五）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 對(duì)因治療，忌濫用抗生素。腸道內(nèi)感染，據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用抗生素。 防治體液紊亂 營養(yǎng)治療：繼續(xù)喂養(yǎng)對(duì)疾病恢復(fù)，如腸粘膜損傷的修復(fù)、胰腺功能的恢復(fù)、微絨毛上皮細(xì)胞雙糖酶的產(chǎn)生等有利。,治 療,（五）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 營養(yǎng)治療： 調(diào)整飲食：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)兒6月用習(xí)慣飲食，由少到多，由稀到稠。 有雙糖酶（常為乳糖酶）缺乏時(shí)，暫停一般乳類，改用豆?jié){或發(fā)酵奶加葡萄糖，或去乳糖配方奶。 過敏性腹瀉，避免過敏原攝入。 要素飲食：

24、適于腸粘膜損傷患兒。由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。 靜脈營養(yǎng)：嚴(yán)重患兒不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者。,治 療,（五）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 加強(qiáng)支持療法。 二聯(lián)療法。 補(bǔ)充多種維生素及微量元素 應(yīng)用胃蛋白酶及胰酶 中醫(yī)中藥治療,治 療,預(yù) 防,加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，對(duì)水源和食品衛(wèi)生嚴(yán)格管理。 提倡母乳喂養(yǎng)，避免夏季斷奶，逐步過度方式添加輔食。 培養(yǎng)兒童衛(wèi)生習(xí)慣，注意餐具消毒。 注意氣候變化，避免過冷過熱。 對(duì)感染性腹瀉患者注意消毒隔離，控制流行。 避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素，以免使腸道菌群失調(diào)。,一、概述,定義 泄瀉是由多種病因引起的，以大便次數(shù)增多和性狀變稀為特點(diǎn)的疾病。一年四

25、季均可發(fā)生，但以夏秋季節(jié)較多。本病易反復(fù)發(fā)作，有的隨個(gè)人體質(zhì)、季節(jié)、地域之不同又各有兼癥。,中醫(yī)部分,病名 泄：泄者，漏泄之意，大便稀薄，時(shí)作時(shí)止，病勢(shì)較緩。 瀉：瀉者，傾瀉之意，大便直下，如水傾注，病勢(shì)較急。 古有將大便溏薄而勢(shì)緩稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急下者稱之瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。醫(yī)旨緒余泄瀉辨：“愚謂糞出少而勢(shì)緩者，為泄，若漏泄之謂也。糞大出而直下不阻者，為瀉，傾瀉之謂也?！?泄瀉一病，內(nèi)經(jīng)以“泄”稱之，漢唐書包括在“下利”之中，宋以后才統(tǒng)稱“泄瀉”。,歷史沿革 本病首載于內(nèi)經(jīng)，稱本證為飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄，論述全面，這后世奠定了基礎(chǔ)。金匱要略提出“下利”之病名，包括泄瀉與痢

26、疾，并在治法、方藥上有所闡述。唐宋以后正式提出泄瀉之病名，提出內(nèi)外因皆可導(dǎo)致泄瀉。 秦漢內(nèi)經(jīng)：稱“泄”（飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄）；難經(jīng)提出胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄五種泄瀉。病因有風(fēng)、寒、熱、飲食起居等。金匱要略嘔吐噦下利病脈證治的“下利”包括“泄瀉”和“痢疾”兩種，而對(duì)泄瀉的論述概括為實(shí)熱和虛寒兩大類，并提出實(shí)熱泄瀉用“通因通用”之法。 宋陳無擇三因極-病證方論：“喜則散，怒則聚，驚則動(dòng)。臟氣隔絕，精氣奪散，必致溏泄，皆內(nèi)所因。”提出情志失調(diào)病因說。,小兒泄瀉的早期記載見于諸病源候論-小兒雜病諸侯，記有“赤利候”、“冷利候”、“久利候”等。 明張仲景景岳全書泄瀉：“凡泄瀉之病，

27、多由水谷不分，故以利水為上策?！薄八确?，則瀉自止，故曰治瀉不利小水，非其治也?！崩螢a，習(xí)慣稱為“利小便則實(shí)大便”。李中梓醫(yī)宗必讀泄瀉提出治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，是治療學(xué)上的一大發(fā)展，具實(shí)用價(jià)值。 活幼口議-小兒泄瀉則指出：“除疳瀉為虛熱瀉，余皆臟腑虛寒怯弱得之”。 幼幼集成-泄瀉論治認(rèn)為：“泄瀉有五：寒、熱、虛、實(shí)、食積也”。 清代醫(yī)宗金鑒-幼科雜病心法要訣-瀉證門提出“小兒泄瀉認(rèn)須清，傷乳停食冷熱驚，臟寒脾虛飱水瀉，分消溫補(bǔ)治宜精”的關(guān)于小兒泄瀉病因和治法。,證候特征 泄瀉以大便清稀為臨床特征，或大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀；或便次不多，但糞質(zhì)清，甚

28、如水狀；或大便稀薄，完谷不化。常兼有脘腹不適，食少納呆，小便不利等癥狀，由外感寒熱濕邪，內(nèi)傷飲食情志，臟腑失調(diào)等形成脾虛濕盛而致瀉。 暴瀉多起病急，變化快，瀉下急迫，瀉下量多，多為外邪所致。久瀉則起病緩，變化慢，瀉下勢(shì)緩，瀉出量少，常有反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)，常因飲食，情志，勞倦而誘發(fā)，多為臟腑功能失調(diào)而成。,二、病因病機(jī),病機(jī)關(guān)鍵：脾虛濕勝。 “泄瀉之本，無不由脾胃（景岳全書泄瀉）”。 “無濕不成瀉（醫(yī)宗必讀）?！薄捌⑼翉?qiáng)者，自能制濕，無濕則不泄。若脾土不能制濕，則風(fēng)寒與熱得干之而為病?！?小兒藥證直訣-五臟病記載：“脾病，困睡，泄瀉，不思飲食”明確指出泄瀉在脾。 “至于肝郁乘脾，腎虛無能助脾而致泄

29、瀉者，雖與肝腎有關(guān)，倘若不累及于脾，亦無泄瀉之疾?！?病因病機(jī),泄瀉的病理屬性：有寒、熱、虛、實(shí)之別。 急性暴瀉-濕邪傷脾，或食滯生濕，脾不能運(yùn)，腸胃不和，水谷清濁不分，病屬實(shí)證。 慢性久瀉-脾虛生濕，健運(yùn)無權(quán)，或腎陽虛不能助脾腐熟水谷所致，病屬虛證或虛實(shí)夾雜證。,病因病機(jī),（一）實(shí)-濕勝 1感受外邪：（以濕邪最多見）以濕邪為主，長(zhǎng)夏多濕，或久住濕地，或汗出入風(fēng)，加之感受寒邪，導(dǎo)致寒濕困脾，寒主收引，濕性重濁下行，清濁不分，大小腸化物傳導(dǎo)失職，而致泄瀉。風(fēng)邪夾寒濕，暑濕，侵襲肺衛(wèi)，由表入里，脾胃升降失司，運(yùn)化失常，清濁不分，發(fā)為泄瀉。 2飲食所傷：暴飲暴食，或嗜食肥甘，導(dǎo)致濕從熱化，濕熱下迫于

30、大腸，而致泄瀉貪涼飲冷，或飲食不潔，導(dǎo)致濕從寒化，寒濕困脾，脾運(yùn)受困，清濁不分，而致泄瀉。,病因病機(jī),（二）虛-脾虛 3脾胃虛弱：小兒脾長(zhǎng)不足，長(zhǎng)期飲食失調(diào)，或久病不愈，脾胃虛弱，不能運(yùn)化受納水谷，水精反成濕，谷氣反成滯，濕滯內(nèi)停，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。 4脾腎陽虛：先天稟賦不足，脾腎未充，或后天調(diào)護(hù)失宜等均可導(dǎo)致脾胃受損，繼而脾損及腎，腎氣不足，腎陽受損，命門火衰，脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，而成泄瀉。,虛實(shí)之間，往往相互轉(zhuǎn)化，如暴瀉失治或停藥過早，病未根治，可致遷延或反復(fù)發(fā)作，病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，遂成久瀉；久瀉傷脾，易感濕邪，或飲食所傷，亦可呈急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中挾實(shí)之證。,病因病機(jī),

31、三、診斷與鑒別診斷,（一）診斷 1以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清?。换虼螖?shù)不多，糞質(zhì)清稀甚如水狀；或完谷不化。 2常兼有腹脹腹痛，起病或急或緩，常先有腹痛，旋即泄瀉，經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作病史，多由寒熱、飲食、情志等因素誘發(fā)。 3大便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)腸X線及內(nèi)窺鏡檢查有助于診斷與鑒別診斷。 4需除外某些生理習(xí)慣性的便次增多，以及其他病證中出現(xiàn)的泄瀉癥狀。,四、辨證論治,（一）辨證要點(diǎn) 1辨輕重緩急：泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證；泄而不能食，形體消瘦，多為重證；急性泄瀉發(fā)病急，病程短，常以濕盛為主；慢性泄瀉發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，常以脾虛，脾腎同病為主。 2辨寒熱虛實(shí)：糞

32、質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒證；糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬熱證；凡病勢(shì)急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證。 凡病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。 3辨糞便氣味：辨瀉下大便糞質(zhì)溏稀，或如水樣，氣味腥穢者，多屬寒濕證。大便稀溏，色黃褐，氣味臭穢，多為濕熱證。大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食證。 4辨久瀉特點(diǎn)：久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即發(fā)，多以脾虛為主。五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。,（二）治療原則 濕為泄瀉的主要病理因素，脾虛濕盛是其發(fā)病關(guān)鍵，故治療以運(yùn)脾化濕為原則，若病情處于虛實(shí)寒熱兼

33、夾或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治。 實(shí)證：以驅(qū)邪為主，根據(jù)不同的證型分別以清腸化濕、祛風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯。濕盛為主，重用化濕，佐以分利。挾表邪者，佐以疏邪；挾暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。切不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇。 虛證：以扶正為主。脾虛為主，當(dāng)以健脾；因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾；中元下陷者，宜升提；久瀉不止者，宜固澀。切不可分利太過，以防劫其陰液。 變證：總屬正氣大傷，分別以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護(hù)陰回陽、救逆固脫。,（三）證類分治-常證,1濕熱瀉 主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，水樣便或蛋花湯樣，氣味臭穢，肛門灼熱。 兼癥：煩熱口渴，小便短黃。 舌脈：苔黃膩，脈滑數(shù)。

34、治法：清腸解熱、化濕止瀉。 主方：葛根黃芩黃連湯加減。 加減：熱重瀉頻加雞蘇散清熱化濕；發(fā)熱口渴加滑石、蘆根清熱生津；濕重水瀉加蒼術(shù)、豆卷燥濕利濕；挾食滯瀉下腐臭者加神曲、山楂、麥芽；兼風(fēng)熱表證，加金銀花、連翹；腹痛甚則加木香理氣、白芍和營止痛； 處方舉例：葛根、黃芩、黃連、甘草。,（三）證類分治-常證,2寒濕泄瀉 主癥：大便清稀，夾有泡沫，甚如水樣，氣味腥臭，腹痛腸鳴，脘悶食少。 兼癥：若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。 舌脈：苔白膩，脈浮緊。 治法：疏風(fēng)散寒、化濕和中。 主方：藿香正氣散加減。 加減：表邪偏重，寒熱身痛，大便夾有泡沫，可加荊芥、防風(fēng)；腹痛甚，里寒重加干姜

35、、砂仁、木香；腹脹苔膩加木香、厚樸順氣消脹等。 處方舉例：藿香、紫蘇、白芷、桔梗、白術(shù)、厚樸、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、大棗、生姜、甘草。,3傷食泄瀉（食滯腸胃） 主癥：大便稀溏，夾有乳塊或食物殘?jiān)羧鐢÷?，腹痛腸鳴，瀉后痛減。 兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。 舌脈：苔垢濁或厚膩，脈滑。 治法：運(yùn)脾和胃、消食導(dǎo)滯。 主方：保和丸加減。 加減：嬰兒泄瀉夾有乳塊加炒麥芽、炒谷芽或用消乳丸加減；腹脹腹痛明顯加木香、檳榔、砂仁等。 處方舉例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。,（三）證類分治-常證,4.脾虛瀉 主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，完谷不化。 兼癥：飲食減少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增多，面色萎黃，神疲倦怠。 舌脈：舌淡苔白，脈弱。 治法：健脾益氣、助運(yùn)止瀉。