1、慢性咳嗽的診治,呼吸內(nèi)科,1,慢性咳嗽,公車上，一個(gè)白衣男子不斷地發(fā)出“咳、咳、咳”的聲音，表情痛苦。不遠(yuǎn)處的一位婦人見狀，會(huì)心一笑，對(duì)身旁的兒子說：“慢性咽炎!”白衣男子驚訝：“啊?”婦人的兒子詢問道：“是不是感覺喉嚨老有東西?”白衣男子：“嗯!”婦人兒子：“咳不出來又咽不下去，嗓子又干又癢，早上刷牙還惡心干嘔?”白衣男子：“是啊?！眿D人：“這是病!專業(yè)的藥才管用?！贝藭r(shí)，公車上的人都湊了過來，齊聲問道：“啥藥啊?”,2,慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的禍？ 上述廣告中的男子前來就診，如何診治？,3,慢性咳嗽的定義,急性咳嗽（3周）：感冒、急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性咽炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、

2、支氣管哮喘（哮喘） 亞急性咳嗽（38周）：感冒后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘 慢性咳嗽（8周）,4,咳嗽的危害,氣胸、咯血和縱膈氣腫 腹股溝疝、脾破裂等 咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開 疲勞、聲嘶、失眠、多汗 尿失禁 影響夫妻及家庭關(guān)系等多種并發(fā)癥,5,慢性咳嗽的病因分類,一類為初查X線胸片、肺CT及其他檢查有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌、慢支、哮喘等 另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽,6,病例一病史,“公交車男子”的父親，8周咳嗽 原發(fā)性高血壓病史10年，平素用藥為拜新同30mg po qd，2009年1

3、2月自測血壓波動(dòng)于140/85mmHg160/100mmHg，1月初至地段醫(yī)院就診，予加用洛汀新10mg po qd 1月下旬開始咳嗽，地段醫(yī)院攝胸片未見明顯異常，予枇杷止咳露口服，無改善,7,病例一診治,停用洛汀新（貝那普利）一周，咳嗽消失 診斷：ACEI相關(guān)性咳嗽 治療：禁用ACEI類，更換高血壓治療用藥,8,病例二病史,“公交車男子” 本人，8周咳嗽 多年的慢性咳嗽，白天為主 感冒受涼后加重、偶有聲音嘶啞 既往慢性鼻竇炎病史，常自覺咽喉部粘液附著，偶有粘液滴落感 地段醫(yī)院攝胸片未見明顯異常 需要做哪些進(jìn)一步檢查？,9,病例二診治,門診查體見其咽部淡黃色粘稠分泌物附著 血常規(guī)、肺功能檢查無

4、異常 喉鏡示鼻粘膜腫脹、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鵝卵石”樣病變 診斷？,10,病例二診治,診斷：上氣道咳嗽綜合征（Upper Airway Cough Syndrome, UACS） 原稱：鼻后滴流綜合征（Post-nasal drip syndrome, PNDS） 治療：減充血?jiǎng)辄S素）、抗組胺藥（撲爾敏、息斯敏、開瑞坦）、 中藥（霍膽丸、鼻竇炎口服液）、必要時(shí)抗感染 預(yù)防：避免受涼、過敏物吸入,11,UACS診斷標(biāo)準(zhǔn),1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽 2.鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感 3.鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4.檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附

5、著、鵝卵石樣觀 5.經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解,12,病例三病史,“公交車男子” 的妻子，8周咳嗽 多年的慢性咳嗽、夏秋季節(jié)癥狀明顯 感冒后、冷空氣、油煙刺激后加重，夜間明顯 2010年1月下旬感冒后出現(xiàn)頭痛、肌酸、咳嗽，自服泰諾感冒片后頭痛、肌酸癥狀消失，但咳嗽持續(xù)至今，外院查X線胸片未見異常，予希刻勞口服一周后癥狀無緩解 需要做哪些進(jìn)一步檢查？,13,病例三診治,追問病史，患者無明顯胸悶、氣急癥狀 追問家族史，其母親有“哮喘”、“過敏性皮炎”病史 行肺功能檢查，在吸入支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18（290ml） 診斷？,14,病例三診治,診斷：咳嗽變異型哮喘（Cough var

6、iant asthma, CVA） 治療：（與哮喘相似）吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑，口服復(fù)方茶堿類亦有效，療程68周,15,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),1.慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽 2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率20 3.支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽,16,病例四病史,“公交車男子”的母親，8周咳嗽 以干咳為主，偶咳白色粘痰 咳嗽以白天為主，夜間或平躺時(shí)較少出現(xiàn) 體重超重，常有噯氣、返酸、燒心癥狀 外院查X線胸片未見明顯異常 需要做哪些進(jìn)一步檢查？,17,病例四診治,咽喉部、肺部查體無異常 行血常規(guī)、支氣管鏡、肺功能檢查無異常

7、行胃鏡檢查見食道下段充血，行食管24小時(shí)pH值監(jiān)測Demeester積分13分 診斷？,18,病例四診治,診斷：胃食管返流?。℅astro-esophageal reflux disease, GERD） 治療：給予達(dá)喜、奧美拉唑口服1周后，患者咳嗽癥狀消失 預(yù)防：減肥，低脂肪飲食,19,GERD診斷標(biāo)準(zhǔn),1.慢性咳嗽，以白天咳嗽為主 2.24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積分l2.70，和(或)SAP75 3.排除其他疾病 4.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失,20,病例五病史,“公交車男子”的外甥，16歲，8周咳嗽 伴午后低熱、乏力，偶有盜汗 無噯氣、返酸，無咽部滴流感 咽部及肺部查體

8、無異常 外院血常規(guī)、X線胸片、肺功能檢查無異常 需要做哪些進(jìn)一步檢查？,21,病例五診治,我院行支氣管鏡檢查，見其氣管下段、左主支氣管粘膜充血明顯，氣管下段軟骨軟化 行PPD試驗(yàn)檢查(+)，血沉76mm/h 痰查抗酸桿菌() 診斷？,22,病例五診治,診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核（Endo-bronchial tuberculosis, EBTB） 治療：異煙肼0.3g po qd、利福平0.45g po qd、吡嗪酰胺0.5g po tid、乙胺丁醇0.75g po qd；必要時(shí)腔內(nèi)介入治療,23,EBTB診斷依據(jù),慢性咳嗽，可伴低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀 在同時(shí)有肺部累及時(shí)X線胸片可有相應(yīng)表現(xiàn)

9、 支氣管鏡可見管腔充血、增生、狹窄、軟化等表現(xiàn)，痰查抗酸桿菌偶可陽性,24,病例六病史,“公交車男子”的朋友，女，24歲，8周咳嗽 慢性咳嗽，偶咳白色粘痰 對(duì)油煙、粉塵、油漆等異味敏感 否認(rèn)鼻后滴流感，無噯氣、返酸 需要做哪些進(jìn)一步檢查？,25,病例六診治,查血常規(guī)、X線胸片、肺功能無異常 查支氣管鏡無異常,26,病例六診治,行誘導(dǎo)痰檢查，嗜酸性粒細(xì)胞比例5%,27,病例六診治,診斷：嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎 (Eosinophilic bronchitis, EB) 治療：口服或吸入糖皮質(zhì)激素,28,EB診斷標(biāo)準(zhǔn),1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰 2.x線胸片正常 3.肺通氣功能正常

10、，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，PEF日間變異率正常 4.痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03 5.排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病 6.口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,29,慢性咳嗽的病因小結(jié),鼻后滴流綜合征（UACS） 咳嗽變異型哮喘（CVA） 胃-食管反流癥（GERD） 支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB） 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 其它病因（ACEI藥物相關(guān)性咳嗽）,30,慢性咳嗽的診治要點(diǎn)病史,在問病史時(shí)，可以依次依據(jù)ACEI相關(guān)、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特點(diǎn)依次詢問排除（有高血壓嗎？服用什么藥物控制血壓？有鼻炎嗎？有鼻后粘液附著感嗎？有鼻后滴流感嗎？有過敏性疾病嗎？有返酸、噯氣、燒心嗎？有發(fā)熱、