1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房,大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 內(nèi)分泌科 2016.06.29,病例簡(jiǎn)介,王xx 女 27歲 已婚 患者以“煩躁易怒、心悸、乏力3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)眼球突出2個(gè)月”為主訴。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼水腫且出現(xiàn)煩躁易怒、心悸、乏力，未在意，未診治。2個(gè)月前逐漸出現(xiàn)雙眼球突出，無(wú)復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)有疼痛，有手抖、多汗、無(wú)明顯多食，體重未見(jiàn)明顯下降。1周前患者視力下降伴復(fù)視，雙眼不能閉合，有眼干、眼澀、無(wú)異物感。遂就診于我院內(nèi)分泌科。 既往無(wú)慢性病史及食物藥物過(guò)敏史。 否認(rèn)家族相關(guān)遺傳病史,護(hù)理評(píng)估,雙側(cè)甲狀腺腫大，雙側(cè)對(duì)稱，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)韌，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，未觸及震顫。雙眼球明顯突出，雙眼裂增寬

2、、不能完全閉合。眼顫（+）手顫（+）舌顫（+），未見(jiàn)脛前黏液性水腫。,輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果,眼部CT：雙側(cè)眼肌略增粗、突眼 STSH 0.01mIU/ml（0.51-4.94mIU/ml） FT3 11.24pmol/L（3.5-6.5pmol/L） FT4 26.47pmol/L（12-22pmol/L）,治療,二級(jí)護(hù)理，低碘飲食，監(jiān)測(cè)心率。 參芪扶正日一次靜點(diǎn)，改善乏力癥狀，硒酵母調(diào)節(jié)免疫，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝生化等指標(biāo)。 眼科會(huì)診，明確突眼程度、眼底及視神經(jīng)。 甲狀腺彩超、甲狀腺攝碘率檢查以明確病情。,查體,雙側(cè)甲狀腺腫大，雙眼不能閉合，瞬目減少，雙眼輻軸不良，雙眼球可向各方向運(yùn)動(dòng)，雙眼向下看時(shí)可

3、見(jiàn)白色鞏膜，眼球向上看時(shí)額紋不可皺起，活動(dòng)性評(píng)分6分，為重度Graves眼病。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與突眼、甲狀腺腫大有關(guān),多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己感受，聽(tīng)愉快的音樂(lè)。 指導(dǎo)患者眼部護(hù)理，預(yù)防眼睛受到刺激，常使用眼藥水，佩戴有色眼鏡，睡覺(jué)或休息時(shí)，抬高頭部，定期眼科角膜檢查。 告知患者嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免加重病情。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與代謝率增高大于攝入有關(guān),給予高蛋白、高維生素飲食，以保持?jǐn)z入足夠熱量，避免刺激食物，減少粗纖維飲食。 囑患者臥床休息 定期監(jiān)測(cè)體重，制定飲食計(jì)劃。 指導(dǎo)正確用藥，并按時(shí)按量服用， 不能自行停藥。,活動(dòng)無(wú)耐力 與基礎(chǔ)代謝率

4、增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān),病室環(huán)境：提供安靜的休息環(huán)境，保證患者的睡眠充足。 病情穩(wěn)定時(shí)，指導(dǎo)患者做一些適當(dāng)?shù)毓δ苠憻捇顒?dòng)。 必要時(shí)協(xié)助患者完成生活護(hù)理。,潛在并發(fā)癥：甲亢危象,避免誘因，指導(dǎo)患者自我心理調(diào)整，避免感染，嚴(yán)重精神刺激等誘發(fā)因素。 病情監(jiān)測(cè)，觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱（T39）嚴(yán)重乏力、煩躁多汗、心悸，心率達(dá)140次/分等應(yīng)警惕甲亢危象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取緊急處理。 呼吸困難應(yīng)采取半臥位，立即吸氧，體溫過(guò)高物理降溫。,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 高熱量飲、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)足熱量和糖。 飲水2000-3000ml 禁忌刺激性食物及飲料，以免引起病人精神興奮。

5、避免使用含碘的食物和藥物,護(hù)理措施,活動(dòng)與休息 環(huán)境：安靜、涼爽 適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞為度，協(xié)助患者完成生活的自理。,護(hù)理措施,病情觀察 精神狀況、手指震顫 甲狀腺腫大 眼征,護(hù)理措施,突眼的護(hù)理 保護(hù)眼睛 按醫(yī)囑使用藥物 高枕臥位和限制鈉鹽的攝入 定期眼科檢查，以防角膜潰爛造成失明,Graves眼病相關(guān)知識(shí),ATA分級(jí)（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病分級(jí)）,分級(jí) 眼部癥狀和體征 0 (N) 無(wú)癥狀和體征1 (O) 僅有體征,無(wú)癥狀2 (S) 軟組織受累（既有體征又有癥狀）3 (P) 突眼（18mm)4 (E) 眼外肌受累5 (C）角膜受累6 (S) 視力喪失,Graves眼病病情評(píng)估,Gr

6、aves 眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估,基礎(chǔ)代謝率測(cè)定,基礎(chǔ)代謝率%=（脈率脈壓）111 正常值為10% 20%30%為輕度甲亢 30%60%為中度甲亢 60%以上為重度甲亢,病例簡(jiǎn)介,王xx 女 27歲 已婚 患者以“煩躁易怒、心悸、乏力3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)眼球突出2個(gè)月”為主訴。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼水腫且出現(xiàn)煩躁易怒、心悸、乏力，未在意，未診治。2個(gè)月前逐漸出現(xiàn)雙眼球突出，無(wú)復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)有疼痛，有手抖、多汗、無(wú)明顯多食，體重未見(jiàn)明顯下降。1周前患者視力下降伴復(fù)視，雙眼不能閉合，有眼干、眼澀、無(wú)異物感。遂就診于我院內(nèi)分泌科。 既往無(wú)慢性病史及食物藥物過(guò)敏史。 否認(rèn)家族相關(guān)遺傳病史,主訴,煩躁易怒、

7、心悸、乏力3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)眼球突出2個(gè)月,現(xiàn)病史,患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼水腫，有煩躁易怒、心悸、乏力，無(wú)明顯怕熱，未在意，未診治。2個(gè)月前逐漸出現(xiàn)雙眼球突出，無(wú)復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)有疼痛，有手抖、多汗、無(wú)明顯多食，體重未見(jiàn)明顯下降。1周前患者視力下降伴復(fù)視，雙眼不能閉合，有眼干、眼澀、無(wú)異物感。,既往史,否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史,個(gè)人史,生于原籍，久居本地,家族史,否認(rèn)家族相關(guān)遺傳病史,臨床癥狀,煩躁易怒、心悸、乏力，無(wú)明顯怕熱。 手抖、多汗無(wú)明顯多食。 雙側(cè)甲狀腺腫大，雙側(cè)對(duì)稱，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)韌。 雙眼球明顯突出，不能完全閉合。 眼顫（+）手顫（+）舌顫（+）,專科檢查,雙側(cè)甲狀腺腫

8、大，雙側(cè)對(duì)稱，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)韌，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，未觸及震顫。雙眼球明顯突出，雙眼裂增寬、不能完全閉合。眼顫（+）手顫（+）舌顫（+），未見(jiàn)脛前黏液性水腫。,輔助檢查,眼部CT：雙側(cè)眼肌略增粗、突眼 STSH 0.01mIU/ml（0.51-4.94mIU/ml） FT3 11.24pmol/L（3.5-6.5pmol/L） FT4 26.47pmol/L（12-22pmol/L）,治療,二級(jí)護(hù)理，低碘飲食，監(jiān)測(cè)心率。 參芪扶正日一次靜點(diǎn)，改善乏力癥狀，硒酵母調(diào)節(jié)免疫，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝生化等指標(biāo)。 眼科會(huì)診，明確突眼程度、眼底及視神經(jīng)。 甲狀腺彩超、甲狀腺攝碘率檢查以明確病情。,查體,雙側(cè)

9、甲狀腺腫大，雙眼不能閉合，瞬目減少，雙眼輻軸不良，雙眼球可向各方向運(yùn)動(dòng)，雙眼向下看時(shí)可見(jiàn)白色鞏膜，眼球向上看時(shí)額紋不可皺起，活動(dòng)性評(píng)分6分，為重度Graves眼病。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與突眼、甲狀腺腫大有關(guān),多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己感受，聽(tīng)愉快的音樂(lè)。 指導(dǎo)患者眼部護(hù)理，預(yù)防眼睛受到刺激，常使用眼藥水，佩戴有色眼鏡，睡覺(jué)或休息時(shí)，抬高頭部，定期眼科角膜檢查。 告知患者嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免加重病情。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與代謝率增高大于攝入有關(guān),給予高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，以保持?jǐn)z入足夠熱量，避免刺激食物，減少粗纖維飲食。 囑患者臥床休息 定期監(jiān)測(cè)

10、體重，制定飲食計(jì)劃。 指導(dǎo)正確用藥，并按時(shí)按量服用， 不能自行停藥。,活動(dòng)無(wú)耐力 與基礎(chǔ)代謝率增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān),病室環(huán)境：提供安靜的休息環(huán)境，保證患者的睡眠充足。 病情穩(wěn)定時(shí)，指導(dǎo)患者做一些適當(dāng)?shù)毓δ苠憻捇顒?dòng)。 必要時(shí)協(xié)助患者完成生活護(hù)理。,潛在并發(fā)癥：甲亢危象,避免誘因，指導(dǎo)患者自我心理調(diào)整，避免感染，嚴(yán)重精神刺激等誘發(fā)因素。 病情監(jiān)測(cè)，觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱（T39）嚴(yán)重乏力、煩躁多汗、心悸，心率達(dá)140次/分等應(yīng)警惕甲亢危象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取緊急處理。 呼吸困難應(yīng)采取半臥位，立即吸氧，體溫過(guò)高物理降溫。,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 高熱量飲、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)足熱量和糖。 飲水2000-3000ml 禁忌刺激性食物及