1、,肝硬化腹水和肝性腦 病 臨 床 進(jìn) 展,復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院,【肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制】,一、有效血容量不足學(xué)說 （充盈不足學(xué)說）（1960年）,認(rèn)為水鈉潴留，是繼發(fā)性的改變或是腹水加重因素。,1血循環(huán)中血容量減少腎皮質(zhì)灌注不足 腎素和醛固酮產(chǎn)生過多，水鈉潴留 2蛋白合成減少低蛋白血癥膠體滲透 壓降低 3門靜脈及肝竇壓力明顯增高門靜脈系 血管床及其相關(guān)的臟器血管擴(kuò)張、瘀 血、液體靜水壓增加,4淋巴液形成過多 5壓力感受器興奮去甲腎上腺素增加， 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血漿加壓素增加， 緩激肽和其他血管活性物質(zhì)變化加重 水鈉潴留,二、泛濫學(xué)說（70年代）,認(rèn)為水鈉潴留是一種原發(fā)性改變 鈉潴留，伴血容量增

2、加靜脈竇壓力 增高，門靜脈高壓和血漿膠體滲透壓 降低腹水,三、外周血管擴(kuò)張學(xué)說 （schrier等）（1988年）,認(rèn)為許多神經(jīng)、體液因素與腹水形成有關(guān) 前列腺素代謝異常；血管舒緩素激肽系統(tǒng)變化；腸血管活性肽；交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn),心房肽（ANP）或心房利鈉因子是一種多肽，有擴(kuò)張血管及利尿作用血壓下降腎小球?yàn)V過率增加腎素及醛固酮降低排鈉增加。 當(dāng)心房壓力高時(shí)釋放心房肽，肝硬化時(shí)有效血容量不足心房肽釋放受抑制排鈉減少水鈉潴留。,【肝硬化腹水的分型】,測尿鈉50mmol/d 鈉耐受； 尿鈉10mmol/d 鈉不耐受 以5GS 20ml/kg靜滴 尿量1ml/min 水耐受； 尿量1ml/min 水不耐

3、受,Arroyo分型法： 根據(jù)肝硬化患者對(duì)鈉、水的耐受性及綜合治療反應(yīng)的情況將肝硬化腹水分成三型。 第 I 型： GFR（腎小球?yàn)V過率）正常，尿鈉50mmol/d。水清除正常，即對(duì)鈉,水均耐受。低鈉，休息、腹水可消退。,第II型： GFR正常，尿鈉1015 mmol/d ，水清除正常，即對(duì)水耐受，但對(duì)鈉耐受差。限鈉，排鈉可有效。 第III型： GFR50ml/min，尿鈉10 mmol/d， 有水清除障礙，即對(duì)鈉，水均不耐受。宜在擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。,【 肝 性 胸 水 】,1938年從Morrow發(fā)現(xiàn)肝性胸水，可見于晚期肝硬化。 肝硬化 0.46 肝硬化合并腹水 15 右側(cè)胸腔 59.167；

4、雙側(cè) 26.931.8； 左側(cè) 7.79.1。 漏出液，偶呈血性。,原因： 1、肝竇壓增高，肝淋巴管壓力增高，橫膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管破裂。 2、橫膈存在解剖異常，膈肌變薄形成小泡，一旦腹壓增高，小泡破裂，腹水進(jìn)入胸腔。,3、呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓，腹腔內(nèi)液體通過橫膈缺陷處吸入胸腔，致無腹水，但有胸水。 4、腹腔內(nèi)壓力突然升高，可致胸膜大泡破裂，形成活瓣，阻止胸水返流入腹腔。,【 治 療 】,1、臥床休息 2、限制鈉攝入 鈉攝入量0.5g/日（相當(dāng)于氯化鈉1.5g） 若0.25g/日可排除腹水300ml。,3、限制水的攝入 伴稀釋性低鈉血癥及低滲克分子濃度的病人（血鈉濃度130mmol/L

5、），入水量10001500ml/日。,若血鈉120mmol/L，入水量前一天尿量500ml，515患者經(jīng)臥床休息及限鈉可自發(fā)性利尿： （1）初次發(fā)生腹水和浮腫，尿鈉10mmol/d， 腎功能正常 （2）自由水清除率正常 （3）因攝鈉過多而產(chǎn)生的腹水 （4）可逆性肝病,4、利尿劑的應(yīng)用 潴鉀排鈉 安體舒通 排鉀 雙克速尿 腹水伴水腫者，每天腹水最大排出量930 1440ml 腹水不伴水腫者，每天腹水最大排出量350ml,合理用藥： 腹水伴水腫者，體重下降1kg/d， 5kg/w 腹水不伴水腫者，體重下降0.4kg/d， 23kg/w,5、放腹水療法的重新評(píng)價(jià) 50年代，60年代，放腹水療法并發(fā)癥

6、多（肝性腦病，急性腎功能衰竭、低血鉀、蛋白質(zhì)喪失等）。 1985年Kao重新提出該療法。,主張放腹水同時(shí)應(yīng)用白蛋白、血漿或右旋糖酐，可增加心搏出量，腎血流量，提高心鈉素，降低血肌酐，消除腹水，并發(fā)癥少。相反，如果不用，則會(huì)降低心搏出量，中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓力，心鈉素降低，腎素醛固酮升高，而且發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)，并發(fā)癥多。,6、腹水超濾回輸術(shù) 采用腹水超濾器平板型透析器或人工透 析器，濃縮腹水410倍，然后緩慢回輸。 并發(fā)癥：凝血異常，食管靜脈曲張破裂 出血，敗血癥，心力衰竭等。 禁忌證：近期有出血傾向，肝昏迷，炎癥性或癌性腹水。,7、腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（Le-Veen氏管裝置） 適應(yīng)證：大量腹

7、水和頑固性腹水 方法：將一根具有單向閥門的引流管埋在胸腹壁皮下，一端插入腹腔，另一端從頸內(nèi)靜脈插入上腔靜脈，吸氣時(shí)橫膈下降腹內(nèi)壓升高，而胸腔和上腔靜脈壓力下降，胸腹部壓力差使腹水流向靜脈。,禁忌證：肝性腦病，腹膜炎、嚴(yán)重活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重肺功能不全、凝血障礙、心衰、近期有靜脈曲張出血史等。,【 肝 性 腦 病 】,定義:,嚴(yán)重肝病代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 門體分流性腦病 亞臨床或隱性肝性腦病,病因 肝硬化（肝炎后肝硬化最多見） 門體分流術(shù)后 重癥肝炎及肝病 其它 原發(fā)性肝癌等 發(fā)病機(jī)制： 病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭 門腔靜脈之間側(cè)支循環(huán),一、氨中毒學(xué)說,1氨的形成和代謝 形成： 胃

8、腸道 尿素 腸菌尿素酶氨,NH3,NH4 ,H,OH,PH 6 吸收 PH 6 排出,堿性，吸收酸性，排出,腎臟谷氨酰胺氨,谷氨酰胺酶,NH3,H,銨鹽,OH,腎排泄 尿素，NH4 肺呼出,骨骼肌和心肌 運(yùn)動(dòng) 清除： 尿素合成 氨 尿素,肝內(nèi)（鳥氨酸代謝環(huán)）,腦、肝、腎 酮戊二酸NH3谷氨酸,ATP,谷氨酸NH3 谷氨酰胺,ATP,2血氨增高的原因 生成過多 代謝清除過少 3影響氨中毒的因素 血氨進(jìn)入腦組織的量增多 腦組織對(duì)氨的敏感性增加 低鉀性堿中毒 細(xì)胞外Na+H 細(xì)胞內(nèi)K 尿排H增多 代謝性堿中毒,攝入過多含氮食物、藥物 低血容量與缺氧 便秘 感染 低血糖 鎮(zhèn)靜、安眠藥抑制大腦和呼吸中樞

9、 麻醉和手術(shù) 增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān) 4氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 干擾腦的能量代謝,二、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的 協(xié)同毒性作用,三、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 興奮性： 多巴胺，去甲腎上腺素，乙酰膽堿、 谷氨酸 抑制性：腦內(nèi)形成,1假神經(jīng)經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 芳香族氨基酸 鱆胺、苯乙醇胺 取代去甲腎上腺大腦皮質(zhì)抑制 意識(shí)障礙昏迷,腸菌脫羧酶,酪胺、 苯乙胺,腦內(nèi)羥化酶,2氨基丁酸（GABA）學(xué)說 抑制性神經(jīng)遞質(zhì) 腸道細(xì)菌產(chǎn)生 門體分流,肝衰竭,體循環(huán),四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,支鏈氨基酸 ： 芳香族氨基酸33.5 （胰島素促使進(jìn)入骨骼?。?（肝內(nèi)代謝分解） 競爭進(jìn)入大腦與谷氨酰胺交換,分期： 一期（前驅(qū)期）： 撲翼樣震顫 二期（昏迷前期）：撲翼樣震顫 腦電圖異常 三期（昏睡期）： 撲翼樣震顫 腦電圖異常 四期（昏迷期）： 腦電圖異常 亞臨床肝性腦病列為0期,【 治 療 】,一、消除誘因 二、減少腸內(nèi)毒物生成和吸收 飲食 禁食蛋白質(zhì)、植物蛋白 灌腸或?qū)a 抑制細(xì)菌生長 新霉素、甲硝唑 微生態(tài)制劑 乳果糖 乳糖、醋酸,三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 糾正氨基酸代謝