1、腦血管疾病及其治療Cerebrovascular Disorders 353:1124-34.,2011-10-14,3,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血管疾病,發(fā)病率高、死亡率高 國內(nèi)完成的7 城市和21 省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示： 城市年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為：219/10 萬、116/10 萬和719/10 萬 農(nóng)村：185/10 萬、142/10 萬和394/10 萬 全國每年新發(fā)腦卒中約200 萬人 每年死于腦血管病約150萬人 與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病,中國腦血管病防治指南（2007版）,2011-10-14,4,北京大學(xué)藥學(xué)院

2、 聶,腦血管疾病,致殘率高： 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中： 約有3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力 其中重度致殘者約占40% 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200 億元人民,2011-10-14,5,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血管疾病,腦血管?。–VD） 各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙 腦卒中（stroke） 急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件,2011-10-14,6,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦的血液供應(yīng),2011-10-14,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,7,2011-10-14,8,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,左

3、頸總動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,腦的血液供應(yīng),2011-10-14,9,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,2011-10-14,10,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,2011-10-14,11,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦的血液供應(yīng)特點(diǎn),血液循環(huán)豐富，無能量儲(chǔ)備 兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈 側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動(dòng)脈環(huán)） 血供豐富：占心輸出的1/5 自動(dòng)調(diào)節(jié) 分布不均 不同部位對(duì)缺血、缺氧損害的敏感性不同,2011-10-14,12,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血管疾病分類,2011-10-14,13,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血管疾病病因,血管因素 動(dòng)脈硬化

4、：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性小動(dòng)脈硬化 其他血管損害：藥物過敏、中毒，外傷等 血流動(dòng)力學(xué)因素： 高血壓：細(xì)小動(dòng)脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或腦梗死 血液成分因素 血液?。喊籽　⒓t細(xì)胞增多癥、血小板增多或缺乏 血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病,2011-10-14,14,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,危險(xiǎn)因素-不可干預(yù),年齡 性別 種族 家族遺傳性,2011-10-14,15,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,危險(xiǎn)因素-可干預(yù),高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 吸煙 酗酒 肥胖 缺乏體育鍛煉 其它：高同型半胱氨酸血癥，頸動(dòng)脈狹窄，藥物（避孕藥）等,2011-10-14,16,

5、北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FSP） 適用于一級(jí)預(yù)防 評(píng)估患者10年后卒中累積風(fēng)險(xiǎn) 埃森（ESSEN）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS) 用于二級(jí)預(yù)防 以識(shí)別卒中復(fù)發(fā)的高?；颊?CHADS2 評(píng)估房顫患者心源性卒中風(fēng)險(xiǎn),2011-10-14,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,17,卒中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分- Framingham評(píng)估,2011-10-14,18,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,卒中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分- Framingham評(píng)估,2011-10-14,19,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,卒中危險(xiǎn)因素干預(yù),一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防,高發(fā)病率,高死亡率,高致殘率,2011-10-14,20,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶

6、,高血壓,高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素 盡快建立成年人首診測量血壓制度，30歲以上者每年至少測量血壓1次 早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果不佳加用藥物治療 中度高血壓：飲食+生活方式+持續(xù)藥物治療 降壓目標(biāo)： 普通140/90mmHg 合并糖尿病/腎?。?30/80mmHg 老年人收縮壓150mmHg,視情況而定,2011-10-14,21,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)，調(diào)整其他血管危險(xiǎn)因素后，單獨(dú)心房顫動(dòng)可以使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加34倍 40歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫 積極治療房顫，預(yù)防卒中的發(fā)生,2011-10-14,22,

7、北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,糖尿病,糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素 有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時(shí)測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。 首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉， 23 個(gè)月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。 目標(biāo)：血糖控制空腹7，非空腹10mmol/L 糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平 。,2011-10-14,23,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,血脂異常,血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。 改變生活方式無效者采用藥物治療。 對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于

8、5mmol/L 的患者采用他汀類藥物治療。TG 增高者選用貝特類藥物治療。,2011-10-14,24,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,吸煙,勸吸煙者戒煙，F(xiàn)ramingham研究顯示戒煙2年后卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。 動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。 促進(jìn)各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在公共場所設(shè)立無煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。,Wolf PA, DAgostino RB,Kannel WB et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA,1

9、988,259:1025-1029.,2011-10-14,25,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,飲酒,對(duì)不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管??；孕婦更應(yīng)忌酒。 飲酒者一定要適度，不要酗酒 男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過2030g 女性不應(yīng)超過1520g,2011-10-14,26,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,其他一級(jí)預(yù)防措施,干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄 飲食與營養(yǎng) 體力勞動(dòng) 肥胖 代謝綜合征 高同型半胱氨酸血癥等,2011-10-14,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,27,短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack）,TIA,供腦血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,2011-10-14,

10、29,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA特征,年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性 臨床特征： 突然發(fā)作 病程短：一般1015 分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24 小時(shí)； 恢復(fù)完全：不遺留癥狀和體征 易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作,2011-10-14,30,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病因與發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。,微栓子學(xué)說 腦血管痙攣學(xué)說 血液成分改變 血液動(dòng)力學(xué)改變 其它,2011-10-14,31,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,病因與發(fā)病機(jī)制,附壁血栓及 粥樣硬化斑塊,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 癥 狀,血流,癥 狀 緩 解,血管狹

11、窄,血液成分 改變,血流動(dòng)力學(xué) 改變,血管痙攣,2011-10-14,32,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn),對(duì)側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語,眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。,椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn),單眼黑矇,跌倒發(fā)作,2011-10-14,33,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,輔助檢查,頭顱CT、MRI；經(jīng)顱彩色多普勒超聲；腦血管造影；血小板聚集功能檢測 腦部影像學(xué)檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)； 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，脂質(zhì)代謝紊亂和血粘度增高的證據(jù),2011-10-14,34,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,治

12、療目標(biāo),近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠的腦血流 遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作 最終目標(biāo)：阻止腦梗死的發(fā)生，保護(hù)腦功能,2011-10-14,35,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA患者再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性,2011-10-14,36,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA患者預(yù)后,高度危險(xiǎn) 頸動(dòng)脈狹窄70-99% 同側(cè)斑塊潰瘍 高度心臟栓子來源 半球TIA 年齡65 男性 上次TIA在24小時(shí)內(nèi) 其他危險(xiǎn)因素,低度危險(xiǎn) 頸動(dòng)脈狹窄50% 無斑塊潰瘍 無或輕度心臟栓子來源 非半球 TIA 年齡65 女性 上次TIA在6個(gè)月以上 極少或無危險(xiǎn)因素,2011-10-14,37,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA患者預(yù)后-ABCD2評(píng)分,Age 6

13、0? Yes +1 BP 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1 Clinical Features of the TIA: Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1 Duration of Symptoms? 10-59 minutes +1 60 minutes +2 Diabetes Mellitus in Patients History? Yes +1,Higher ABCD2 score predicts patients most likely to ha

14、ve true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7.,2011-10-14,38,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA患者預(yù)后-ABCD2評(píng)分,0-3 points: Low Risk.2-Day Stroke Risk: 1.0%.7-Day Stroke Risk: 1.2%.90-Day Stroke Risk: 3.1%. 4-5 points: Moderate

15、Risk.2-Day Stroke Risk: 4.1%.7-Day Stroke Risk: 5.9%.90-Day Stroke Risk: 9.8%. 6-7 points: High Risk.2-Day Stroke Risk: 8.1%.7-Day Stroke Risk: 11.7%.90-Day Stroke Risk: 17.8%.,Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwe

16、ll PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.,2011-10-14,39,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,治療,最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素,病因治療,預(yù)防性藥物治療,手術(shù)治療,2011-10-14,40,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,治療,積極治療病因，控制危險(xiǎn)因素 積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常等 干預(yù)其他危險(xiǎn)因素 戒煙 適當(dāng)飲酒，忌酗酒 適度體育鍛煉 肥胖者減輕體重 合理飲食,2011-10-14,41,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,治療

17、,積極治療病因，控制危險(xiǎn)因素 干預(yù)其他危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸血癥：對(duì)高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B 族予以治療 干預(yù)代謝綜合征 干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄 口服避孕藥：對(duì)35 歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有腦血管病危險(xiǎn)因素的女性中，應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用口服避孕藥。,2011-10-14,42,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA預(yù)防性藥物治療,抗血小板聚集藥物,抗凝治療藥物,降纖治療藥物,改善血循環(huán) 藥物,2011-10-14,43,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,抗血小板聚集藥物,抑制血小板聚集而抑制血栓的發(fā)生和發(fā)展，在缺血性腦血管病的預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用： 在腦血栓形成過程中，血小板參與了主要反應(yīng) 在血栓形成早期

18、，有抑制纖溶的作用 已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng) 對(duì)TIA 尤其是反復(fù)發(fā)生TIA 的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物,2011-10-14,44,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,常用抗血小板聚集藥,阿司匹林(aspirin) 雙嘧達(dá)莫(dipyridamole) 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷（clopidogrel） 替羅非班（Tirofiban）,2011-10-14,45,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林(aspirin，ASA),2011-10-14,46,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林(aspirin),抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素A2（TXA2）的生成，對(duì)T

19、XA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用 對(duì)二磷酸腺苷或腎上腺素誘導(dǎo)的相聚集也有抑制作用 對(duì)于有心腦血管病史的患者，阿司匹林可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作 小劑量，75150mg，頓服,2011-10-14,47,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林的安全性,不良反應(yīng): 胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛，少見：胃腸道出血、潰瘍、穿孔 血液系統(tǒng)：凝血時(shí)間延長，出血傾向,2011-10-14,48,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林不良反應(yīng)機(jī)制,阿司匹林,胃粘膜受損,直接毒性作用,2011-10-14,49,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林的安全性,0.2 0.5 1 2 5,RR(95%CI) 1.7

20、1 (1.08-2.73) 0.73 (0.33-1.64) 2.25 (1.03-4.90) 1.40 (0.40-4.93) 1.84 (0.68-4.96) 2.83 (1.32-6.05) 1.74 (1.32-2.30) 1.56 (0.78-3.13) 1.71 (1.41-2.08),PHS Preliminary report of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Swedish Aspirin Low-Dose T

21、rial(SALT) EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Collaborative Group of the Primary Pr

22、evention Project. HOT Study The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary,利于阿司匹林 利于安慰劑,McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638,每治療769例患者1年發(fā)生1次大出血,2011-10-14,50,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 16項(xiàng)試驗(yàn)55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治療37個(gè)月,He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935,2011-10-14,51,北京大學(xué)藥學(xué)院

23、聶,ACCF/ACG/AHA專家共識(shí),對(duì)于心血管高危患者，長期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險(xiǎn)性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這些患者應(yīng)認(rèn)真評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡情況，并在必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。,2011-10-14,52,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,療效,可能發(fā)生的 不良反應(yīng),？,2011-10-14,53,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,評(píng)估：預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)人群消化道不良反應(yīng),潰瘍并發(fā)癥病史 潰瘍?。ǚ浅鲅裕┎∈?消化道出血 雙重抗血小板治療 同時(shí)接受抗凝治療,需要抗血小板治療,評(píng)估消化道危險(xiǎn)因素,檢測幽門螺桿菌，若有感染需治療,PPI,1種以上危險(xiǎn)因素： 年齡60歲

24、使用皮質(zhì)類固醇 消化不良或胃食管反流癥狀,PPI,是,是,否,是,是,2011-10-14,54,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,阿司匹林的安全性,患者教育： 注意消化道出血的早期征象，如黑便； 把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后7天停服,2011-10-14,55,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,雙嘧達(dá)莫(dipyridamole),抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加前列環(huán)素（PGI2）活性 口服吸收迅速，血藥濃度波動(dòng)大 100mg，一天4次,2011-10-14,56,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,雙嘧達(dá)莫(dipyridamole, DPA),潘生丁,2011-10

25、-14,57,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,雙嘧達(dá)莫,單獨(dú)應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦） 緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA 可加強(qiáng)其藥理作用，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA 和DPA 緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。,2011-10-14,58,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,雙嘧達(dá)莫的安全性,不良反應(yīng)：劑量相關(guān)，不良反應(yīng)持續(xù)或不能耐受者少見 常見頭痛、頭暈、眩暈等 偶有肝功能異常 長期大量使用有出血傾向,2011-10-14,59,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,噻氯匹定(ticlopidine),不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集 亦可降低凝血因子濃度和血

26、黏度 250mg，一天2次 預(yù)防卒中作用及不良反應(yīng)均較阿司匹林強(qiáng)，故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出現(xiàn)血栓栓塞的患者,2011-10-14,60,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,噻氯匹定,抵克力得，彼迪力得,2011-10-14,61,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,噻氯匹定的安全性,不良反應(yīng)： 消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐等 血液系統(tǒng)：出血時(shí)間延長，中性粒細(xì)胞減少 其他：皮疹等 用藥初期2個(gè)月內(nèi)應(yīng)每兩周進(jìn)行1次血常規(guī)檢查。,2011-10-14,62,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,氯吡格雷（clopidogrel）,結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用 氯吡格雷經(jīng)氧化生成2-氧基-氯吡格雷，繼

27、之水解形成活性代謝物 常用劑量：75mg/d 應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷,2011-10-14,63,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,氯吡格雷,2011-10-14,64,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,氯吡格雷的安全性,不良反應(yīng)：比噻氯吡啶輕 血液：出血，紫癜等 胃腸道：惡心、胃腸道出血等 皮膚：皮疹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈 相互作用： 與華法林、肝素、溶栓藥合用增加出血的危險(xiǎn) 與PPI合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用,2011-10-14,65,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,PPI與氯吡格雷的相互作用,既往無心血管事件的患者,既往有心血管事件的患者,Odd Ratio 1.79 95%CI

28、 1.621.97,Odd Ratio 1.86 95%CI 1.632.12,回顧性隊(duì)列研究（n=14383），隨訪1年氯吡格雷組9862例，氯吡格雷+PPI組4521例 主要心血管病事件：腦卒中、心肌梗死、心絞痛住院、CABG,Circulation. 2008;118:S_815.,氯吡格雷,氯吡格雷+PPI,氯吡格雷+PPI,氯吡格雷,2011-10-14,66,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,PPI與氯吡格雷的相互作用？,可能機(jī)制： PPI與氯吡格雷競爭肝臟P450代謝， 氯吡格雷是前體藥，需要通過細(xì)胞色素P450轉(zhuǎn)化為有活性的分子， PPI 因抑制細(xì)胞色素P450 酶CYP2C19等活性而影響

29、氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。,2011-10-14,67,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,抗血小板藥物比較,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.,薈萃分析：1988-2002年發(fā)表的51個(gè)臨床試驗(yàn)，共338191例患者,2011-10-14,68,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA抗血小板藥物治療小結(jié),大多數(shù)TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50300mg/d 也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2 次/d。 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d 如果

30、使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī) 頻繁發(fā)作TIA 時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物,2011-10-14,69,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA抗凝治療,減少TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生 藥物 肝素鈉 華法林 低分子肝素 新抗凝 雙香豆素,2011-10-14,70,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA抗凝治療應(yīng)用建議,抗凝治療不作為常規(guī)治療。 對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA 患者，推薦使用抗凝治療 TIA 患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療,2011-10-14,71,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA降纖治療,考慮降纖治療: 存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高 頻繁發(fā)作

31、 治療藥物： 選用巴曲酶或降纖酶,2011-10-14,72,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,TIA 改善血循環(huán),原理：與腦血管痙攣有關(guān) 治療藥物： 鈣拮抗劑：腦益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平 己酮可可堿 氫化麥角堿 尚無定論,2011-10-14,73,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死 （Cerebral Infarction ）,腦梗死,由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化 根據(jù)引起血管閉塞的原因不同，可分為： 腦血栓形成 腦栓塞,2011-10-14,75,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血栓(Cerebral Thrombosis),指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成

32、血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 最常見的類型,2011-10-14,76,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血栓發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化,管腔狹窄,血栓形成,腦梗死,高血糖,高血壓,血脂異常,2011-10-14,77,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血栓的病理生理過程,2011-10-14,78,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦栓塞（Cerebral Embolism）,因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動(dòng)脈栓塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。,2011-10-14,79,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦栓塞,栓子來源： 風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落；

33、 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落,2011-10-14,80,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦血栓和腦栓塞,2011-10-14,81,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,急性腦梗死病灶,2011-10-14,82,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,缺血半暗帶的Mismatch模型,粉紅色：良性低灌注區(qū) 黃色：灌注異常區(qū) 紫色：彌散異常區(qū) 深藍(lán)色：核心壞死區(qū),2011-10-14,83,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死病理,缺血半暗區(qū) 及早溶栓可挽救半暗區(qū) 缺血再灌注 溶栓有治療窗，超過治療窗可能弊大于利 級(jí)聯(lián)反應(yīng)/瀑布效應(yīng)： 細(xì)胞能量代謝衰竭，細(xì)胞膜去極化，膜內(nèi)外離子平衡紊亂 興奮性氨基酸毒性 自由基損傷 細(xì)胞內(nèi)鈣超載,2011-10-1

34、4,84,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死的臨床表現(xiàn),多見于60歲以上老人 既往多有高血壓、糖尿病或冠心病 病史 常在安靜或睡眠中起病 病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰 多有明確的定位癥狀和體征,2011-10-14,85,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死的臨床表現(xiàn),2011-10-14,86,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死的輔助檢查,血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。 影像學(xué)檢查： 頭顱CT；頭顱MRI、DWI、PWI；血管造影CTA、MRA、DSA；TCD等 直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估

35、繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。,2011-10-14,87,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死的治療,治療原則： 越早越好 分期或動(dòng)態(tài)實(shí)施 個(gè)體化,2011-10-14,88,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死的治療措施,一般支持治療： 保持水電解質(zhì)平衡 血壓控制 血糖控制,改善腦循環(huán)治療: 溶栓治療 降纖治療 抗凝藥物 抗血小板聚集藥物 血液稀釋療法,其他治療措施： 神經(jīng)保護(hù) 抗腦水腫降顱壓 護(hù)理 康復(fù),2011-10-14,89,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,卒中單元（stroke unit）,是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。 核心工作

36、人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者 卒中單元是治療卒中的最佳方法，它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法,2011-10-14,90,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,治療效果比較,Meta分析,2011-10-14,91,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死患者的血壓控制,急性腦梗死病人血壓往往升高，以保證足夠的腦灌流 需要控制血壓的情況： 血壓過高引起心腎功能不全 收縮壓200mmHg 舒張壓120mmHg 溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療,2011-10-14,92,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,腦梗死患者的血壓控制,靜脈

37、給藥-阻滯劑或硝普鈉 最好使用微量輸液泵 降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血,2011-10-14,93,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,改善腦循環(huán)治療,腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。 溶栓治療 降纖治療 抗凝藥物 抗血小板聚集藥物 血液稀釋療法,2011-10-14,94,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,溶栓治療,溶栓時(shí)間窗： 靜脈溶栓時(shí)間應(yīng)在缺血發(fā)生后36h之內(nèi) 國際幾項(xiàng)大樣本系列研究是溶栓時(shí)間窗確立的依據(jù)。ECASS（急性腦卒中研究歐洲協(xié)作組）；ATLANTIS試驗(yàn)、NINDS（美國國立神經(jīng)病與卒中研

38、究院）試驗(yàn)。 中國有一項(xiàng)關(guān)于尿激酶（UK）的臨床試驗(yàn)（“九五”公關(guān)課題）。 美國 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）用于發(fā)病在3h內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有效性。,2011-10-14,95,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,溶栓治療-適應(yīng)癥,年齡1875 歲； 發(fā)病在3h以內(nèi)（尿激酶也可6h以內(nèi)）； 腦功能損害的體征比較嚴(yán)重（NIHSS 4分）； 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變； 血壓低于180/110mmHg 患者或家屬簽署知情同意書。,2011-10-14,96,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,溶栓治療-禁忌癥,TIA或癥狀輕微的卒中 有出血

39、傾向者 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者 已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療 兩次降壓治療后血壓扔高于180/110mmHg 14日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性出血史,2011-10-14,97,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,凝血酶原時(shí)間 1215秒 INR 0.81.5 部分活化凝血活酶時(shí)間 2632秒 血小板計(jì)數(shù) 100300 109/L,2011-10-14,98,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,溶栓治療藥物,組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶 鏈激酶：不推薦使用,2011-10-14,99,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,組織型纖溶酶原激活物（t-PA）

40、,制劑 天然：組織中提取 人工：基因重組技術(shù)重組人組織型纖溶酶原激活劑,2011-10-14,100,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,組織型纖溶酶原激活物（t-PA）,適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血 用法：癥狀發(fā)生后盡快給予 ，0.60.9mg/Kg。先將10%靜推，剩余1小時(shí)內(nèi)靜滴。 安全性監(jiān)測： 監(jiān)測癥狀體征，血壓，心率等； 24小時(shí)內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥， 24小時(shí)后 CT無出血，可加用,2011-10-14,101,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,尿激酶,制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血 用法：100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水10020

41、0ml中，持續(xù)靜滴30min。,2011-10-14,102,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,溶栓治療藥物選擇,發(fā)病3h內(nèi)： 首選rtPA，無條件采用rtPA 時(shí)，可用尿激酶替代 發(fā)病36h ： 可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。,2011-10-14,103,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,降纖治療,很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高 蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。,2011-10-14,104,北京

42、大學(xué)藥學(xué)院 聶,降纖治療時(shí)機(jī),腦梗死早期（特別是12 小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。,2011-10-14,105,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,降纖治療藥物,巴曲酶：東菱克栓酶 降纖酶：蝮蛇克栓酶 蚓激酶,2011-10-14,106,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,東菱克栓酶,2011-10-14,107,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,東菱克栓酶,由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶 作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成 監(jiān)護(hù)：給藥前測血纖維蛋白原濃度，達(dá)400mg/dL以上時(shí)使用 用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小

43、時(shí),2011-10-14,108,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,抗凝治療,抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。 急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議 使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑,2011-10-14,109,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,抗凝治療的適應(yīng)癥,進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療； 排除腦出血； 不適用于大面積缺血性腦梗死。,2011-10-14,110,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,抗凝治療藥物,普通肝素 低分子肝素 類肝素,2011-10-14,111,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,抗血小板治療,多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48 小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。 溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。 推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4 周后改為預(yù)防劑量。,2011-10-14,112,北京大學(xué)藥學(xué)院 聶,血液稀釋療法,稀釋液：血漿，