1、失血性休克復(fù)蘇治療進(jìn)展及評價(jià),解放軍總醫(yī)院第304臨床部 林洪遠(yuǎn),背景,失血性休克復(fù)蘇問題始終是急救醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷外科學(xué)不懈研究的問題。 近十余年來，對失血性休克早期復(fù)蘇問題有一系列重要的新認(rèn)識和討論，值得ICU醫(yī)生給予密切關(guān)注和重視。,失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回顧,時(shí)期 關(guān)注重點(diǎn) 復(fù)蘇方法 預(yù)后,戰(zhàn)時(shí)期 傷口毒素 無 早期死亡 戰(zhàn)時(shí)期 血管內(nèi)再充盈 膠體、血液 早期存活 韓戰(zhàn)時(shí)期 腎衰死亡 越南戰(zhàn)爭 血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充 晶體、庫存血 早期存活 腎衰 ARDS死亡 1970s-80s 器官衰竭、 PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點(diǎn) 腎衰 代謝支持 MOF死亡 1980s至今 器官衰竭 迅速復(fù)蘇、損傷控制 ARD

2、S/MOF 代謝支持 ARDS/MOF死亡？,經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo),“經(jīng)典”復(fù)蘇方法始于二十世紀(jì)60年代中期，其后被美國外科醫(yī)師學(xué)院提出的ATLS指南所規(guī)范： 一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，應(yīng)立即開始進(jìn)行復(fù)蘇治療。 快速輸入大容量晶體液液體,直至出血被有效制止。 以提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)。 此策略被稱作“stay and treat”。,對經(jīng)典復(fù)蘇方法的挑戰(zhàn),1994年，美國學(xué)者Bickell發(fā)表研究報(bào)告，指出早期大容量液體復(fù)蘇增加傷員死亡率和并發(fā)癥，這是最早對經(jīng)典復(fù)蘇方法的挑戰(zhàn)，并由此引發(fā)了10余年的討論和研究。,Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. I

3、mmediate versus delayed fluid resuscitation For hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-09.,2002年一項(xiàng)由WHO資助和支持的關(guān)于院前創(chuàng)傷治療有效性的評估報(bào)告由英國科考藍(lán)創(chuàng)傷組完成，在回顧和分析了相關(guān)研究報(bào)告后，作出了對復(fù)蘇時(shí)相和輸液量問題的如下結(jié)論： 我們從隨機(jī)對照的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據(jù)，因此不能肯定液體復(fù)蘇在出血病人治療是有效的。 We found no evidence

4、from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding.,Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trau

5、ma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.,經(jīng)典復(fù)蘇策略的潛在危害,在出血未被有效控制的情況下，經(jīng)典復(fù)蘇將導(dǎo)致： 加重持續(xù)出血，降低氧輸送。 提升血壓使血栓被沖開，造成血管再度出血。 造成血液稀釋，使血液喪失凝血功能。 大量輸入液體造成低體溫。 形

6、成“死亡三角”,酸中毒,低溫,凝血病,死亡三角,復(fù)蘇方法是否需要改變？如何改變？,有學(xué)者主張不應(yīng)對出血尚未被有效控制的傷員實(shí)施復(fù)蘇治療，直到進(jìn)行止血手術(shù)(scoop and run 或延遲復(fù)蘇delay resuscitation）。 但更多的學(xué)者則對完全顛覆經(jīng)典復(fù)蘇方法持謹(jǐn)慎態(tài)度： 不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員； 不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇將導(dǎo)致嚴(yán)重出血病人迅速死亡； 上述看法得到了實(shí)驗(yàn)研究的有力支持。,長時(shí)間缺血將導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性壞死,總損傷,缺血成分,再灌注損傷成分,無損傷 治療窗 無治療意義,不可逆 可 逆 無法測定,生存閾,檢測閾,缺血及再灌注損傷在決定總損傷及預(yù)后中的意義,

7、IanRoberts: Does animal experimentation inform human healthcare? Observations from a systematic review of international animal experiments on fluid resuscitation BMJ 2002; 324:474-476,16項(xiàng)實(shí)驗(yàn)匯萃分析證明：復(fù)蘇方法對預(yù)后的影響 與失血程度和速度有關(guān)，具有明顯的模型 依賴性。,44項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究顯示：在未控制的出血，不同復(fù)蘇方法的預(yù)后與失血嚴(yán)重性有關(guān),模型 RR（95%可信限） p值,主動脈損傷（10） 0.48

8、 (0.33-0.71) 0.001 器官切除（2） 0.76 (0.49-1.18) 0.229 50%斷尾（15） 0.69 (0.38-1.25) 0.221 50%斷尾（8） 1.86 (1.13-3.07) 0.015 其它血管損傷（9） 1.70 (1.01-2.85) 0.046,液體復(fù)蘇與不復(fù)蘇對預(yù)后的影響,臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，對嚴(yán)重出血給予有限復(fù)蘇（低血壓）比以正常血壓復(fù)蘇為目標(biāo)的預(yù)后好,報(bào)告者 低血壓 正常血壓 RR Burris 1999 3/19 6/31 Capone 1995 4/10 10/10 Capone 1995 0/10 3/10 Kowalenko 19

9、92 1/8 5/8 Marshall 1997 3/16 8/16 Stem 1993 3/18 7/9 Stem 1995 5/36 14/18 Stem 2000 1/9 4/9 Talmor 1999 11/27 52/68 Total 31/153 109/179 0.33,根據(jù)對臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析，目前多數(shù)學(xué)者主張對失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略： 采取小容量復(fù)蘇（限制性復(fù)蘇）。 使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓， permissive hypotension）。 在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇。 此被稱作“treat and run”,新復(fù)蘇策略有待回答的問題,可允

10、許性低血壓的范圍？（時(shí)間？藥物？） 限制性復(fù)蘇/可允許性低血壓對長期預(yù)后的影響？ 是否能夠應(yīng)用于軟組織挫傷、燒傷等非失血或慢性失血導(dǎo)致的休克？,對使用新復(fù)蘇策略的限制,死于創(chuàng)傷的傷員，60%與創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）有關(guān)，繼發(fā)性腦損傷是主要原因之一。 腦缺血是造成繼發(fā)性腦損傷的最主要原因之一，失血性休克直接導(dǎo)致這種威脅。 傷后任何時(shí)間腦血流量減少均增加死亡率和殘疾率，傷后24小時(shí)內(nèi)，是腦血流量最低的期間。 因此，對合并創(chuàng)傷性腦損傷的失血性休克者維持足夠的腦灌注壓是對該類傷員復(fù)蘇優(yōu)先考慮的問題，MAP不得低于90-110mmHg。,復(fù)蘇液體的種類及評價(jià),晶體液突出的優(yōu)勢是經(jīng)濟(jì)、來源方便，其所含的大

11、量電解質(zhì)能夠滿足擴(kuò)大的第三間隙的需要。缺點(diǎn)是用量大（3：1-10：1），組織水腫重。 膠體的突出優(yōu)勢是擴(kuò)容指數(shù)高，液體用量少，組織水腫輕。缺點(diǎn)是進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)后難以返回血管內(nèi)，恢復(fù)期可加重和延長水腫。,晶、膠體液擴(kuò)容效果的比較,輸入液體種類 輸入容量（ml） 擴(kuò)充血漿容量（ml）,乳酸林格氏液 1000 250 7.5%高滲鹽水 250 1000 5%白蛋白 500 375 25%白蛋白 100 450 Pentastarch 500 500,對晶體液的評價(jià),生理鹽水和糖水：不推薦使用。用量大，迅速向血管外彌散，組織水腫嚴(yán)重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。 乳酸林格氏液：最常用，平衡補(bǔ)充電解

12、質(zhì)，但用量大，組織水腫嚴(yán)重，并可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，其作為常規(guī)復(fù)蘇液體的地位應(yīng)重新評價(jià)。,高滲鹽水（HS）：主要使用7.5%的生理鹽水。少量的高滲鹽水可以取得與大量等滲晶體同樣的擴(kuò)容和升壓效果，并且具有水腫輕、改善微循環(huán)好、減輕炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是加重出血。但薈萃分析沒有顯示較用等滲液預(yù)后更好。 Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trau

13、ma 2000; 49: 580-83. 高滲鹽水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物質(zhì)，擴(kuò)容和抗休克作用更持久，薈萃分析顯示預(yù)后優(yōu)于HS和等滲晶體。 Wade CE: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16. 用量少和擴(kuò)容、升壓作用持久的優(yōu)點(diǎn)使HS和HSD在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員的復(fù)蘇中具有特殊的價(jià)值。 Suarez

14、JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline. Crit Care Med 1998; 26: 1118-22.,對膠體液的評價(jià),白蛋白：來源于人體。5%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0.7-1.3；25%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為4.0-5.0。半衰期16h，過敏反應(yīng)發(fā)生率0.5-1.5%。主要問題是來源少，價(jià)格昂貴，有感染風(fēng)險(xiǎn)，降低血鈣。 右旋糖苷：由細(xì)菌生產(chǎn)的多糖聚合物。40kDa 10%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為1.0-1.5；70kDa 6%制劑的擴(kuò)容指數(shù)為0

15、.8，半衰期6-12h，過敏發(fā)生率1.5-3.0%。主要問題是增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰，干擾血糖測量。,明膠（Gelatin）：擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期3h，過敏發(fā)生率0.05-10%。 HES：衍生自支鏈淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有兩種制劑：6% HES，擴(kuò)容指數(shù)1.5；10% pentastarch，擴(kuò)容指數(shù)1.0-1.3。半衰期10h-數(shù)天，過敏率0.1%。主要問題是對腎移植物有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞趨化性。據(jù)稱，新制劑（130/0.4）已經(jīng)通過降低取代級和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善。,關(guān)于晶、膠體復(fù)蘇效果的爭論,晶體與膠體的爭議由來已久，并

16、且仍在持續(xù)。目前資料沒有顯示兩者對危重病人總體的預(yù)后有明顯差異（SAFE）。,John W. Devlin and Jeffrey F. Barletta: Albumin for fluid resuscitation: Implications of the Saline Versus Albumin Fluid Evaluation Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:637-42,但在失血性休克，晶體優(yōu)于膠體。,液體的恰當(dāng)選擇,晶體與膠體各有優(yōu)缺點(diǎn)，最恰當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)該是結(jié)合使用： 晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇（類證據(jù)）； 膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)不良時(shí)加用（

17、類證據(jù)）； 從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體（類證據(jù)）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）,關(guān)于輸血問題,對失血性休克進(jìn)行輸血治療理論上是符合邏輯的。 問題在于新鮮血液難以獲得，而庫存血液由于存在一系列弊病而使輸血治療受到限制： 免疫抑制、紅細(xì)胞剛性增加、殘留的白細(xì)胞分泌促炎和細(xì)胞毒性介質(zhì)。 資料顯示：輸血量可以獨(dú)立地影響病人預(yù)后。 目前臨床一般制訂的輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。,發(fā)展新的復(fù)蘇藥物,具有攜氧功能的血紅蛋白制品： 用血紅蛋白制品復(fù)蘇能夠增加氧輸送，但至今尚未成功。目前，人多聚血紅

18、蛋白（human polymerized hemoglobin）已經(jīng)通過、期臨床研究，初步證明是安全和有效的，目前正在進(jìn)行期臨床研究。 DRP（Drag-reducing polymers）： DRP屬于一類分子106D，線性結(jié)構(gòu)，可溶于血液的高分子物質(zhì)。研究顯示，DRP能夠降低血液湍流阻力，因此，可以在不改變血壓的情況下增加血流量。蘆薈（aloe vera）即為這種物質(zhì)，以其為基礎(chǔ)的小量輸液治療在失血性實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示了良好的改善氧耗和預(yù)后的效果，目前尚未進(jìn)入臨床研究。,乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H2O2CH3COO-+H2O+CO2。實(shí)驗(yàn)研究顯示，在失血性休克、缺血/再灌注、膿毒癥模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液體復(fù)蘇能夠有效減輕氧應(yīng)激狀態(tài)，保護(hù)粘膜屏障，提高動物存活率。 促凝血藥物 促凝血藥物用于失血性休克的輔助治療是合乎邏輯的。當(dāng)前，重組活化因子是個非常有吸引力的候選者，它僅與血管損傷所暴露的內(nèi)皮下的組織因子結(jié)合，然后在局部活化外源性凝血系統(tǒng)，因此沒有全身的促凝作用