1、醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具,什么是醫(yī)療質(zhì)量？,三句話（3個(gè)性）：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性（患者得到及時(shí)服務(wù)） 醫(yī)療服務(wù)的有效性（患者的治療能夠有效） 醫(yī)療服務(wù)的安全性（生命安全、心身安全） 醫(yī)療質(zhì)量的具體表現(xiàn)： 患者的滿意度（患者的滿意度調(diào)查） 醫(yī)院?jiǎn)T工的工作效率（是不是以崗定人定責(zé)） 醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益（投入/產(chǎn)出比） 醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性（比如：患者出院后的服務(wù)） 基本原則（32個(gè)字）：患者至上、質(zhì)量第一、費(fèi)用合理、持續(xù)提高、全員參與、流程標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、計(jì)劃科學(xué)。,醫(yī)療質(zhì)量的要素？,九大要素： 診斷是否正確、及時(shí)、全面 治療是否及時(shí)、有效、徹底 診療時(shí)間的長(zhǎng)短 有無(wú)因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不

2、必要（心理或 生理）的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故 醫(yī)療工作效率的高低 醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度 醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益 病人生存質(zhì)量的測(cè)量 病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)） 所以說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過(guò)組織管理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)“服務(wù)于病人”產(chǎn)生醫(yī)療效果，同時(shí)醫(yī)院的知名度得到提升、經(jīng)濟(jì)效益得到提高。,醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù),10個(gè)方面： 合理使用抗生素和其他藥品 合理使用血液和血液制品 圍手術(shù)期管理和手術(shù)分級(jí)管理 各類(lèi)手術(shù)和介入操作及并發(fā)癥 麻醉 醫(yī)院感染 病歷質(zhì)量 急危重癥管理 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛 患者滿意度,二甲評(píng)審的要求,425 醫(yī)院職能部

3、門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室、臨床、醫(yī)技科主任必須掌握二項(xiàng)管理工具進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理并有2件臨床事例來(lái)說(shuō)明。,醫(yī)療質(zhì)量管理的意義,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)（比如：醫(yī)療資源的合理使用） 減低醫(yī)療成本（比如：藥品預(yù)過(guò)期失效通告機(jī)制） 提高醫(yī)療效率 增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力,醫(yī)療質(zhì)量管理的三步曲,質(zhì)量策劃 質(zhì)量控制 質(zhì)量改進(jìn),醫(yī)療質(zhì)量管理“三步”的區(qū)別,策劃： 制定目標(biāo)、規(guī)定運(yùn)行程序、各種相關(guān)資源配合支持、達(dá)到目標(biāo) 控制： 滿足質(zhì)量要求的能力 改進(jìn) 增強(qiáng)質(zhì)量要求的能力,PDC

4、A循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士提出的，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序 PDCA的含義：,P（Plan）-計(jì)劃； D（Do)-執(zhí)行； C（Check)-檢查； A（Action)-行動(dòng),PDCA四階段、八步驟,PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn),周而復(fù)始 大環(huán)帶小環(huán) 階梯式上升 利用統(tǒng)計(jì)工具,大循環(huán)套小循環(huán),PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟,P：分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 分析問(wèn)題中各種影響因素 分析影響問(wèn)題的主要原因并設(shè)立目標(biāo) 針對(duì)主要原因制定解決措施 D：執(zhí)行，按照制定的計(jì)劃和措施去做 C：把執(zhí)行的結(jié)果與計(jì)劃要求達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)比 A：把與標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)比沒(méi)有達(dá)到的事件重新帶著問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。,PDCA

5、循環(huán)常用的七種工具,流程圖也是常用工具,魚(yú)骨圖（因果圖）的概念,魚(yú)骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚(yú)骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。 通過(guò)魚(yú)骨圖分析法，我們可以找到導(dǎo)致最終結(jié)果的各個(gè)方面的原因，并可從更深層次挖掘更細(xì)微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問(wèn)題的整體框架，并根據(jù)分析結(jié)果，制定出目標(biāo)明確、定性準(zhǔn)確的合理解決方案。,魚(yú)骨圖的概念,注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區(qū)別,繪制魚(yú)骨圖時(shí)注意事項(xiàng),影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因，通常有5個(gè)方面： 人：當(dāng)然就是我們?cè)谧母魑辉侯I(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽

6、略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質(zhì)量管理。 機(jī)：就是我們醫(yī)院的各種設(shè)備（包括：呼吸機(jī)、CT、檢驗(yàn)設(shè)備、X光機(jī)：B超、腔鏡等等） 料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等） 法：當(dāng)然就是各種醫(yī)療、護(hù)理操作辦法（規(guī)規(guī)矩矩、小心謹(jǐn)慎） 環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、社會(huì)外部環(huán)境）,分析查找上述5個(gè)方面的原因（消極因素）,采用“頭腦風(fēng)暴法” 什么是頭腦風(fēng)暴法？也稱智力激勵(lì)法，由美國(guó)的“奧斯本”提出，是一種創(chuàng)造能力的集體訓(xùn)練法。 四大要素：以醫(yī)院科室為單位，全體成員組織 在一起，科主任或 護(hù)士長(zhǎng)主持 大家自由平等 每個(gè)成員無(wú)所顧忌表達(dá)自己的觀點(diǎn) 說(shuō)的人不怕譏諷、批評(píng)、指責(zé)；

7、聽(tīng)的人不能譏諷、批評(píng) 指責(zé) 要充分發(fā)揚(yáng)民主，召集有關(guān)人員，集思廣益。 原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。,頭腦風(fēng)暴法的兩套規(guī)則,1.理念性規(guī)則： 不提出批評(píng) 沒(méi)有偏見(jiàn) 重復(fù)順從他人的想法（搭便車(chē)） 2.實(shí)踐性規(guī)則： 依次發(fā)言（不能打斷別人的發(fā)言） 每一輪發(fā)表一個(gè)想法（第二個(gè)想法下一輪） 可以放棄發(fā)言的機(jī)會(huì)（不能強(qiáng)迫、自愿） 不要對(duì)你的想法進(jìn)行解釋?zhuān)ó?huà)蛇添足）,利用PDCA循環(huán)分析具體案例,院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、都應(yīng)掌握用二個(gè)工具分析二個(gè)案例,案例：出院帶藥種類(lèi)多,挑刺：運(yùn)用魚(yú)骨圖找出問(wèn)題產(chǎn)生原因 查明我們目前要解決的是什么樣的問(wèn)題，具有什么特性？ -問(wèn)題：出院帶藥種類(lèi)過(guò)多反映住院期間用藥情況影

8、響患者出院后用藥不合理用藥成為魚(yú)骨圖的“魚(yú)頭” 派遣調(diào)查小組對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進(jìn)行匯總使用魚(yú)骨圖分析方法-頭腦風(fēng)暴法，組織相關(guān)人員對(duì)臨床用藥現(xiàn)狀的實(shí)際情況進(jìn)行分析，將造成此情況的全部相關(guān)因素進(jìn)行初步總結(jié)、分類(lèi)，為充實(shí)魚(yú)骨圖做準(zhǔn)備 魚(yú)骨圖的主骨因素可分為兩大類(lèi)進(jìn)行劃分，如生產(chǎn)制造業(yè)可按“人機(jī)料法環(huán)”進(jìn)行劃分；管理類(lèi)問(wèn)題從“人、事、時(shí)、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進(jìn)行分類(lèi)。并將頭腦風(fēng)暴法所總結(jié)的相關(guān)因素依照與主骨因素的關(guān)聯(lián)性填入次級(jí)“子骨”，形成二級(jí)魚(yú)骨圖。,案例：出院帶藥種類(lèi)多,從魚(yú)骨分析圖中可清晰看出，各項(xiàng)形成不合理用藥

9、的因素按關(guān)聯(lián)性分布，形成問(wèn)題的根本因素已清晰顯示在魚(yú)骨圖中。,解決出院帶藥種類(lèi)多的問(wèn)題,解題：運(yùn)用PDCA解決已分析清楚的問(wèn)題 Plan：以出院帶藥為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問(wèn)題，采取措施加以規(guī)范。 Do：自2015年9月開(kāi)始，每月對(duì)全院出院帶藥情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋臨床科室。 Check：通過(guò)檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規(guī)范。PPI類(lèi)藥品使用適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格，改進(jìn)效果不明顯。 Action：?jiǎn)?dòng)臨床用藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)用量出現(xiàn)異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開(kāi)藥事委員會(huì)，對(duì)PPI類(lèi)藥品使用進(jìn)行專(zhuān)題討論。,案例：病案歸檔不及時(shí),從思想上對(duì)此工作不重視,排列圖的概念,排

10、列圖是查清影響質(zhì)量關(guān)鍵因素的一種統(tǒng)計(jì)圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問(wèn)題的一種有效方法。通過(guò)排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。 排列圖用雙直角坐標(biāo)系表示，左邊縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右邊縱坐標(biāo)表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標(biāo)表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過(guò)對(duì)排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素。,排列圖繪制方法,將要處置的事，以狀況（現(xiàn)象）或原因加以層別。 左縱軸表示問(wèn)題發(fā)生的次數(shù)（頻次），右縱軸表示問(wèn)題累積百分率。 決定搜集資料的期間，自何時(shí)至何時(shí)，作為排列圖資料的依據(jù)

11、。 各狀況（現(xiàn)象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。 繪上柱狀圖。 連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。,排列圖樣圖,排列圖,護(hù)理差錯(cuò)因素?cái)?shù)據(jù)表,應(yīng)用排列圖的注意事項(xiàng),排列圖是將影響因素按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習(xí)慣用法，通常把累計(jì)百分比分為三類(lèi)。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個(gè)區(qū)域。累計(jì)百分比90%是次要因素。 一般來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵(主要)因素最好是一、二個(gè)，如多于三個(gè)，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數(shù)”的意義。 排列圖左邊的縱坐標(biāo)的標(biāo)度，是用來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的尺度，常用次數(shù)、件數(shù)等表示，究竟用什么標(biāo)度(指標(biāo))表示，無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關(guān)鍵因素”為準(zhǔn)。 為避免橫軸變得過(guò)長(zhǎng)，不利

12、于尋找關(guān)鍵(主要)因素，通常把一般性項(xiàng)目并入“其它”項(xiàng)目?jī)?nèi)，放在橫軸最末端。 選定關(guān)鍵(主要)因素，采取相應(yīng)措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進(jìn)行驗(yàn)證比較。,以臨床危急值的報(bào)告為例,檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（精確到分）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。,臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括

13、檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。,案例分析,余干東方醫(yī)院2015年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了4個(gè)月后,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.),運(yùn)用PDCA進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),Plan ：分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因： 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 結(jié)果是不是如此？ 召集檢驗(yàn)科、臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召

14、開(kāi)會(huì)議，討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。,頭腦風(fēng)暴法找出了所有的原因,人員緊張(3票) 工作量大(2票) 電腦速度慢(1票) 設(shè)備陳舊,處理速度慢(3票) 臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8票) 流程存在缺陷(5票) 檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9票),繪制柏拉圖,危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),將有限的精力放在最主要的原因上。,控制圖,控制圖也叫管理圖，管制圖 利用這種畫(huà)有控制界限的圖形來(lái)反映醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，可以及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，采取措施，進(jìn)行控制,控制圖基本格式,橫坐標(biāo)表示發(fā)生的事件，縱坐標(biāo)表示質(zhì)量要求值。與橫坐標(biāo)并行的有三條

15、線中間一條實(shí)線叫中心線(CL)或均線(Average Line)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數(shù)的3倍標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤確定。,查檢表（點(diǎn)檢表）,查檢表（Check List）是在收集數(shù)據(jù)過(guò)程中設(shè)計(jì)的一種表格，是用來(lái)記錄醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理事實(shí)和分析事實(shí)的統(tǒng)計(jì)表，它將有關(guān)診療活動(dòng)的數(shù)據(jù)和預(yù)定收集的數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便于對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的掌握與了解,為什么要使用查檢表？,首先弄清3個(gè)概念 點(diǎn)檢：不是方式是制度；按照一定的標(biāo)準(zhǔn)、一定的制度對(duì)設(shè)備、操作標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定部位進(jìn)行檢查。改善點(diǎn)：要進(jìn)行改善的點(diǎn)（比如：1、2、3點(diǎn)）品管圈：由相同、相近或者互補(bǔ)的工作場(chǎng)

16、所人員組成QC小組（6人左右），然后大家合作、發(fā)揮大家的智慧改善醫(yī)療質(zhì)量。 為什么要使用檢查表點(diǎn)檢？ 日常管理的需要：醫(yī)療質(zhì)量管理項(xiàng)目的點(diǎn)檢，以了解醫(yī)療設(shè)備是否安全、操作標(biāo)準(zhǔn)是否被遵守； 特別調(diào)查：為了解診療活動(dòng)出現(xiàn)某個(gè)問(wèn)題的原因，發(fā)現(xiàn)改善點(diǎn)所進(jìn)行的點(diǎn)檢。 取得記錄：為了寫(xiě)醫(yī)院品管圈活動(dòng)報(bào)告所進(jìn)行的數(shù)據(jù)收集和核查。,查檢表特點(diǎn),登記簡(jiǎn)單 一目了然，需要查檢的事項(xiàng)必須清楚陳述 資料不會(huì)遺漏，有備忘的功能,應(yīng)用查檢表的注意事項(xiàng),先確認(rèn)目的所在 決定記錄的項(xiàng)目 決定記錄的格式 在記欄中記錄資料的條件、查核的科室、項(xiàng)目、時(shí)間、日期、記錄者等 在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項(xiàng)記下，以便任何人立刻可以準(zhǔn)

17、確無(wú)誤地使用此表,查檢表使用舉例,目的：醫(yī)院住院病人下降的原因 記錄的項(xiàng)目：交通不便 不認(rèn)可醫(yī)院的品牌醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好不認(rèn)可醫(yī)生的技術(shù)其他醫(yī)院的惡性競(jìng)爭(zhēng)。 數(shù)據(jù)采集的時(shí)間：2015年9月1日9月5日。收集地點(diǎn)：醫(yī)院客服務(wù)。查檢人員：醫(yī)院市場(chǎng)部。收集方式：通過(guò)來(lái)醫(yī)院的門(mén)診、住院病人收集數(shù)據(jù)，由市場(chǎng)部人員對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面談話溝通。,什么是直方圖,直方圖（也稱柱形圖）： 是將所收集的數(shù)據(jù)、特性或結(jié)果值，在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個(gè)相等的區(qū)間； 將各區(qū)間內(nèi)的測(cè)定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來(lái)的面積，用柱形表示的圖形。,為什么要使用直方圖,作直方圖的目的就是通過(guò)現(xiàn)察圖的形狀，判斷工作過(guò)程是否穩(wěn)定，預(yù)測(cè)工作過(guò)程

18、的質(zhì)量。 具體來(lái)說(shuō)，其目的有： 可以評(píng)價(jià)工作能力； 調(diào)查是否混入兩個(gè)以上不同群體； 測(cè)定分配中心或平均值； 測(cè)定分散范圍或差異； 計(jì)算不良率； 測(cè)定有無(wú)假數(shù)據(jù)； 制定規(guī)格界限,直方圖繪制方法,收集數(shù)據(jù) 找出數(shù)據(jù)中的最大值L、最小值S和極差R 確定數(shù)據(jù)的大致分組數(shù)K 確定各組組距 計(jì)算各組上、下限 計(jì)算各組中心值bi 制作頻數(shù)（頻率）分布表 繪制直方圖,直方圖,三年手術(shù)例次與四特類(lèi)手術(shù)分析,比較手術(shù)例次與四特類(lèi)手術(shù)例次成長(zhǎng)率分別為5.08%、-3.17%，說(shuō)明技術(shù)水平不進(jìn)反退。,散布圖,散布圖又叫相關(guān)圖，它是將兩個(gè)可能相關(guān)的變數(shù)資料用點(diǎn)畫(huà)在坐標(biāo)圖上，用來(lái)表示一組成對(duì)的數(shù)據(jù)之間是否有相關(guān)性的一種圖表。 這種成對(duì)的數(shù)據(jù)或許是“特性要因”、“特性特性”、“要因要因”的關(guān)系。 制作散布圖的目的是為辨認(rèn)一個(gè)品質(zhì)特征和一個(gè)可能原因因素之間的聯(lián)系。,散布圖繪制方法,收集資料(至少30組以上，最好50個(gè)，100個(gè)最佳。) 找出數(shù)據(jù)中的最大值與最小值； 準(zhǔn)備坐標(biāo)紙，畫(huà)出縱軸、橫軸的刻度，計(jì)算組距。通常用縱軸代表結(jié)果，橫軸代表原因。組距的計(jì)算以數(shù)據(jù)中的最大值減最小值再除以所需設(shè)定的組數(shù)求得