1、肝功能異常的診斷及治療河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科教授 金建軍,常用的肝功能檢查項(xiàng)目及意義,一 丙氨酸轉(zhuǎn)移酶 ALT GPT 谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶 作用：催化丙氨酸于-酮戊二酸間氨基轉(zhuǎn)化反應(yīng) 分布：主要分布于肝細(xì)胞漿中，其它組織含量少，屬于 高度血管特異性酶。以血清ALT的活性計(jì)算，其它 組織中ALT的相對活性：肝 2850 腎 1200 心 450 骨骼肌 300 胰 130 脾 80 肺 47 紅細(xì)胞 7 病機(jī)：由于肝細(xì)胞內(nèi)ALT與血清之間存在巨大濃度差，故 只要有1%的肝細(xì)胞發(fā)生壞死或細(xì)胞膜通透性增 加，ALT從細(xì)胞中釋放增加，血清內(nèi)酶活性急驟升 高，ALT是反應(yīng)肝細(xì)胞損害最靈敏指標(biāo)，

2、活性越高 說明受影響的肝細(xì)胞越多。,常見升高原因 1 肝膽疾?。簜魅拘愿窝?、 中毒性肝炎、肝癌 肝硬化 肝膿瘍 脂肪肝 梗阻性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積 膽囊炎 膽管炎 2 心血管疾?。杭毙孕墓?心肌炎 左心衰 3 其它：骨骼肌疾病 胰腺炎 腎臟疾病 毒物藥物性肝炎 溶血,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST (谷草轉(zhuǎn)氨酶) 作用：催化天冬氨酸與-酮戊二酸間氨基轉(zhuǎn)移反 應(yīng)形成谷氨酸和草酰乙酸。 分布：心肌含量最高，其次是肝臟、骨骼肌、腎 胰腺 脾 肺 紅細(xì)胞少量，無 的尿液中不能檢 出。 病機(jī)：AST有兩型同工酶：線粒體AST(m-AST)和胞 液AST(c-AST)。兩者為不同基因決定，故有不 同一級結(jié)構(gòu)和理

3、化特性。正常血清中主要為 c-AST，但當(dāng)大塊肝組織發(fā)生壞死，m-AST亦 釋放入血，可使血清AST總活性明顯升高。,常見升高原因 1 心肌疾?。?特別是心梗，峰值與梗死灶大小、 成正比。 2 各種肝?。?隨AST升高而上升。 3 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、皮肌炎、肺栓塞 、胰 腺炎、肌肉挫傷 、壞疽 、溶血。,乳酸脫氫酶 LDH 作用：催化乳酸生成丙酮酸 分布：廣泛存在于各臟器組織的細(xì)胞漿中骨骼肌最多，其次是肝臟、 心臟 、腎 、紅細(xì)胞，大約比血清中的濃度高15倍。 LDH有五種同工酶，在組織分布比率各不同。骨骼肌、肝中 以LDHs為主，心 肌、腎、紅細(xì)胞以LDH1為主。 病機(jī)：各臟器病變即可引起血

4、清中LDH顯著增高，比色 法PH8.8條件下，測定正相反應(yīng)的LDH主要是LDH1和LDH2， 逆向反應(yīng)速率法PH7.4，測定是LDHs。故前者對心肌受損診 斷敏感 ，后者則對肝臟損害敏感。,LDH常見升高原因： 1 心血管疾?。盒墓?、心肌炎、休克、缺氧 2 溶血性疾?。喝魏卧蛞鸬娜苎?3 肝?。焊窝?、傳染性單核細(xì)胞增多癥 、肝硬 化 、阻塞性黃疸 4 腎臟疾?。耗I盂腎炎 腎梗死 腎小管壞死 5 惡性腫瘤：肝腫瘤、腫瘤肝轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、 白血病 影響因素： 1草酸EDTA對LDH有抑制：故用草酸EDTA做抗凝劑的 血液樣本不能測定。 2 溶血樣本不能用于血清LDH測定。,-谷酰轉(zhuǎn)移酶 -GT

5、 作用：催化谷胱甘肽的谷氨?；D(zhuǎn)移到合適的 受體上。 分布：血清中的-GT主要來自肝臟，肝中此酶 大部分存在于細(xì)胞線粒體上，小部分在 肝細(xì)胞與毛細(xì)膽管的細(xì)胞膜上，另一小部 分在胞液。 病機(jī)：肝臟病變時(shí)。病灶臨近的肝細(xì)胞受到刺激 或再生的肝細(xì)胞其肝細(xì)胞含-GT亢進(jìn)，有 膽道梗阻時(shí)更易流入血。肝癌時(shí)，癌細(xì)胞逆分化 而產(chǎn)生多量的-GT，以及損傷肝細(xì)胞中-GT 直接釋放入血。,臨床意義 1 肝炎、肝硬化時(shí)-GT升高。一般與轉(zhuǎn) 氨酶平衡，但上升時(shí)間較晚，幅度也較 低，恢復(fù)也慢。重癥肝炎時(shí)-GT持續(xù) 升高，而GPT進(jìn)行性降低呈-GTGPT 分離現(xiàn)象，是預(yù)后不良標(biāo)志。 -GT活 性變化與肝臟病理程度有良好的

6、一致性。 2 肝癌：不論原發(fā)或繼發(fā)多呈中度、重度 升高。 3 梗阻性黃疸時(shí)：此酶顯著升高，數(shù)值與梗阻速 度和程度平行，且不受年齡、妊娠、骨病影響。,腺苷脫氨酶 ADA 作用：催化腺苷水解脫氨生成次黃嘌呤核苷。 分布：廣泛分布于多數(shù)組織中，小腸粘膜、脾 最高，其次是肝、骨骼肌、腎、血清。 肝細(xì)胞內(nèi)的ADA90%分布在細(xì)胞漿中， 血清中ADA實(shí)際由不同組織來源ADA 病機(jī)：肝細(xì)胞炎癥壞死時(shí)ADA釋放入血，急肝 時(shí)血清ADA活性恢復(fù)較GDT遲，阻黃時(shí) 血清ADA活性正?；蜉p度升高，肝細(xì)胞 性黃疸時(shí)ADA活性升高。 臨床意義：肺結(jié)核病及肝病患者血清ADA顯著升高,膽堿脂酶 作用：水解乙酰膽堿。 分布：

7、此酶有兩類：其一，乙酰膽堿酯酶，又稱真膽 堿酯酶或膽堿酯酶，主要存在于紅細(xì)胞、肺、 脾、神經(jīng)末梢及大腦灰質(zhì)。另一類，酰基膽堿 酸基水解酶，又稱假膽堿酯酶或膽堿酯酶， 存在于肝、脾、心、大腦白質(zhì)、血清中。 通常測定的是血清中膽堿脂酶即膽堿 酯酶2。兩種酶均可被新斯的明、有機(jī) 磷抑制。 病機(jī)：主要在肝合成且和白蛋白合成代謝相平衡， 因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。 任何抑制膽堿脂酸的物質(zhì)均能使其活性下降。,臨床意義： 1 肝炎、肝硬化、肝癌，膽堿酯酶活性下降。 降低程度和病情一致，可估計(jì)預(yù)后。 2 有機(jī)磷中毒時(shí)膽堿酯酶活力明顯下降。 3 膽堿酯酶測定應(yīng)避免溶血，因紅細(xì)胞中含量 高。,血清

8、堿性磷酸酶 ALP 分布：ALP同工酶按基因不同分3型 胎盤型ALP 小腸型ALP 肝、骨、腎型ALP 正常成人血清中ALP主要來源于肝及骨組織，僅 14為小腸型，胎盤型極少，待惡性腫瘤時(shí)， 胎盤型顯著升高。 病機(jī)： 肝組織表達(dá)的ALP正常是分泌入膽汁經(jīng)膽道系統(tǒng) 排出體外，肝膽疾病時(shí)，由于膽汁排泄阻塞，即 可引起血清ALP活性大量升高。,臨床意義： 1 血清ALP升高常見于肝膽及骨病，在腫瘤時(shí)由于胎盤型ALP升高，故血清總ALP亦顯著升高。不管 是肝外還是肝內(nèi)阻塞，血清ALP常明顯升高。肝炎、肝硬化升高不明明顯，加熱至56，肝型ALP 半衰期5，20s，骨型1，30 ，胎盤型影響不大， 56加

9、熱10 ，若活力僅 剩17%，說明來源于骨， 沒影響可能是惡性腫瘤，介于中間是肝。 2 變形性骨炎、成骨細(xì)胞癌、骨軟化癥佝僂病。 3 原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。 4 骨折愈合期，生長期兒童，高于常人1.5-2倍。 5 骨質(zhì)疏松時(shí)ALP正常。 影響因素： 1 飲食，高脂餐后或高糖飲食,血清ALP升高，高蛋白飲食測定血清ALP活性下降。 2 運(yùn)動，劇烈運(yùn)動后，血清ALP略上升。 3 妊娠，妊娠可使ALP升高，9月可高出2-3倍。,5，核苷酸酶 5，NT 分布：存在于人體各種組織的細(xì)胞膜上。 作用：催化5，磷酸腺苷生成腺苷和無機(jī) 磷酸。 病機(jī)： 5，NT由膽道排出，故在肝膽系疾病時(shí)可升高 2-

10、6倍。 臨床意義：1 5，NT骨病時(shí)正常，因此血清ALP 和5，NT均顯著升高時(shí)，有助于肝 膽疾病的診斷。 2 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)血清5，NT輕度升高或 正常。,單胺氧化酶 MAO 作用：催化各種單胺類氧化脫氫生成相應(yīng)的酸 分布： 1 以肝、腎、胃、小腸含量多，存在線粒體膜外 表面。 2 另一類MAO存在于結(jié)締組織，參與膠原蛋白 成熟。 臨床意義： 1 肝硬化：血清MAO活高低反應(yīng)纖維化程度，肝 硬化時(shí)MAO陽性率80%。 2 各型肝炎急性期MAO活性多數(shù)不增，但重度肝 炎大量 肝細(xì)胞壞死線 粒體釋放 MAO，慢性 肝炎血清MAO活性升高。 3 脂肪肝，右心衰可因肝 血而繼發(fā)肝纖維化而致、 血中

11、MAO活性升高。,膽汁酸 作用：膽汁酸在肝臟中由膽固醇合成，是肝分泌到膽汁 中最大量有機(jī)酸。包括游離和結(jié)合為初級膽汁酸。 隨膽汁分泌入腸道后，被細(xì)菌分解 次級膽汁酸 （脫氧膽酸），腸道中膽汁酸95%重吸收經(jīng)門靜脈 入肝，并再分泌入膽汁，具有促進(jìn)脂類食物，脂 溶性維生素吸收，維持膽汁中膽固醇可溶狀態(tài)。 血清膽汁酸是唯一可反映肝細(xì)胞合成功能，分泌狀態(tài)， 肝細(xì)胞損傷三個(gè)方面的指標(biāo)。,臨床意義 1 空腹血清膽汁酸增高，是肝臟存在吸收（攝 ?。┗蚍置诘牟∽?，使膽汁酸在血中滯留， 門脈分流-使再吸收膽汁酸不能進(jìn)入肝臟， 存留血中。 2 正常人餐后膽囊收縮，膽汁酸迅速排至腸道 而被吸收，血清膽汁酸在餐后30

12、， 增高。在餐 后2h恢復(fù)正常。肝病患者空腹膽汁酸濃度可 能正常，但餐后2h仍持續(xù)升高，反映肝儲備 功能。,3 膽酸CA-凝膽酸：是12-羥化酶，催化形成鵝 去氧膽酸，CDCA-二羥膽酸是7-羥化酶催化形 成。正常比值0.5/1.0。肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，12-羥 化酶活性下降，CA減少。7-羥化酶降低不顯 著，故CDCA變化不大，比值下降，0.1/0.5 。 肝內(nèi)外膽汁淤滯時(shí)，CA分泌受阻，比值增高。 4 進(jìn)餐后血清膽汁酸是否增高是一種較理想判斷 腸道（尤其是回腸）吸收功能的指標(biāo)。 5 甲亢或腸道膽汁酸吸收障礙時(shí)，膽汁酸合成代 謝增強(qiáng)。使底物膽固醇（血中）降低，甲減時(shí) 相反。,膽紅素 1 衰老紅細(xì)胞

13、 單核吞噬細(xì)胞 血紅素珠蛋白 膽綠素 膽紅素 釋放入血 （游離膽紅素）肝細(xì)胞攝取 YZ蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合膽紅素高爾基體 分泌到膽管膽汁一部分腸道細(xì)菌還原尿膽原 重吸收入血一部分被肝 細(xì)胞再攝 取氧化為結(jié)合膽紅素再分泌到腸道，一部分入血循環(huán)，隨尿液排出。少 量直接從腸道排出。 2 病機(jī)：任何原因能引起游離血紅蛋白增多，肝細(xì)胞對膽紅素?cái)z取轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙都引 起游離膽紅素增高。 任何原因能造成肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化膽紅素的能力下降分泌膽紅素 障礙，膽管排泄膽 紅素障礙都會引起結(jié)合膽紅素升高 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害，兩者都升高。 臨床意義 1 溶血，脾亢結(jié)合膽紅素高 2 肝內(nèi)外膽道阻塞結(jié)合膽紅素 3 肝炎，腫瘤兩者皆增

14、高,前白蛋白 1 在肝臟合成，半衰期短12h，屬非急性時(shí)相蛋 白，在血中變化要快于白蛋白。 2 肝炎：肝腫瘤引起肝合成減少前白蛋白 腎臟或內(nèi)臟丟失蛋白增多前白蛋白 3 Hodkin病，可引起前白蛋白增高。,白蛋白 1 肝臟合成，半衰期15-19天，非急性期時(shí)相蛋白。 2 由于半衰期長，故肝病往往到一定時(shí)間和程度時(shí)才出現(xiàn)量的改變。 3 血漿白蛋白濃度增高主要見嚴(yán)重失水導(dǎo)致的血液濃縮。 4 白蛋白濃度降低見于： 營養(yǎng)不良 消耗增加(結(jié)核 甲亢 惡性腫瘤） 合成障礙 慢性肝病 蛋白丟失過多 急性大出血 嚴(yán)重?zé)齻?腎病 蛋白丟失腸病 妊娠晚期（分娩后恢復(fù)） 先天性白蛋白缺乏,球蛋白 1 包括 : 免疫

15、球蛋白補(bǔ)體各種糖蛋白多種 脂蛋白金屬結(jié)合蛋白。主要為免疫球蛋白， 漿細(xì)胞。它的升高主要是球蛋白增高為主。 2 增高 炎癥或感染反應(yīng) 自然免疫性疾病 骨髓瘤 淋巴瘤 3 降低 生理性減少（出生后3歲） 免疫功能抑制，用激素，免疫抑制劑 低球蛋白血癥,總蛋白 包括白蛋白和球蛋白，存在于血管內(nèi)，細(xì)胞外 1 增多：血清水分減少-濃縮 合成增加，主要是球蛋白增加 2 降低：血清水分增加-稀釋 營養(yǎng)不良 白蛋白減少為主 合成障礙 肝病 白蛋白下降為主 丟失過多 腎病、大出血、燒傷，白蛋白為主,總膽固醇 總膽固醇包括膽固醇脂、脂蛋白、游離膽固醇，其他3/4以上膽固醇在體內(nèi)合成：肝臟微粒體是合成貯存供給的主要

16、血管。每日膽固醇脂的80-85%轉(zhuǎn)化為膽汁酸并由膽道進(jìn)入腸道。 當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，血清膽固醇的合成和分解都發(fā)生障礙，故量可減少或增加。重肝以減少為主。 當(dāng)膽道梗阻時(shí)，膽固醇排泄受阻，造成升高。,甘油三酯 主要在肝臟和脂肪組織合成。 是乳糜微粒，極低密度脂蛋白的主要成分。 嚴(yán)重肝病，使其合成障礙，血清含量下降。 肝膽疾病（脂肪肝、膽汁淤積）升高。,從應(yīng)用角度可將以上酶分4類： 1 主要用于肝實(shí)質(zhì)損害判斷的酶類。 2 反映膽道梗阻的酶類。 3 診斷肝纖維化的酶類。 4 主要用于診斷腫瘤的酶類。,一 主要用于判斷肝實(shí)質(zhì)損傷的酶 肝細(xì)損傷后，可能膜通透性增加，細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞的破壞，合成功能減退。故

17、下列項(xiàng)目將出現(xiàn)異常： ALT AST LDH ADA -GT 膽堿酯酶 膽汁酸 膽紅素 前白蛋白 白蛋白 總膽固醇 甘油三酯,二 反映肝膽系統(tǒng)梗阻的生化指標(biāo) 血清堿性磷酸酶 5，核苷酸酶 -GT 膽汁酸 膽紅素（結(jié)合） 總膽固醇 甘油三酯,三 反映肝纖維化的指標(biāo) 單胺氧化酶 血清膽堿酯酶同工酶 四 腫瘤相關(guān) ALP -GT,診斷步驟 一 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害者 1 先查所有病毒標(biāo)志 2 詢問有否酗酒，服藥情況 3 相關(guān)食物，毒物 4 有否合并癥及相關(guān)性分析,二 若單純反映肝膽阻塞的指標(biāo)異常 1 先排除肝外阻塞 2 肝內(nèi)阻塞 3 肝內(nèi)膽汁淤積： 查病毒標(biāo)志 詢問服藥，飲酒情況,三 若單肝纖維化指標(biāo)異常

18、 提示有可能發(fā)生肝硬化 1 查肝硬化原因 2 查肝硬化的證據(jù),肝臟損害程度的判斷 1 輕微肝損，可能僅為膜通透性增加，可引起胞漿中的酶漏出： ALT LDH ADA AST (輕度)升高。 2 較重肝損:細(xì)胞膜、細(xì)胞器壞死破裂，酶釋放入血。 線粒體AST 微粒體 -GT 結(jié)合膽紅素， 造成相應(yīng)指標(biāo)升高，同時(shí)ALT LDH ADA也升高。 3 嚴(yán)重肝損傷，肝細(xì)胞壞死增加，功能肝細(xì)胞減少，肝細(xì)胞的攝取、 分泌、合成功能均降低，因此，除以上指標(biāo)異常外，膽堿脂酶活性 下降，前白蛋白、白蛋白下降，膽汁酸下降，膽紅素增多，總膽固 醇，甘油三酯下降，ALT下降。,重肝生化指標(biāo)：三高一低現(xiàn)象 低凝血酶原活動度

19、 PTA 低血漿膽固醇 低 ALT 高血清膽紅素 是晚期重肝和預(yù)后不良的表現(xiàn),肝功能異常的藥物治療,一 抗氧自由基、肝損傷類藥 氧自由基是很多病因引起肝損傷的直接致病因子，參與肝細(xì)胞損傷的復(fù)雜病理過程，導(dǎo)致肝細(xì)胞調(diào)亡壞死和炎癥反應(yīng)。 還原型谷胱甘肽 維生素E 維生素C 已酰半胱氨酸 思美泰（轉(zhuǎn)巰基作用),二 以抗炎作用為主的藥 此類藥作用機(jī)理不清，但能減輕肝細(xì) 胞的炎癥反應(yīng)，達(dá)到降酶作用。 聯(lián)苯雙脂 雙環(huán)醇 齊墩果 山 根注射液 苦黃注射液 甘草酸制劑 強(qiáng)力寧(甘草酸單胺 體） 甘利欣（甘草酸二胺 體） 美能（復(fù)方 體2%甘草酸 0.1%半胱氨酸）,三 保護(hù)肝細(xì)胞生物膜類藥 任何原因引起的肝損

20、傷，首先是引起 生物膜的損傷（包括肝細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)膜、 核膜 ），損傷越重，病情越重。生物膜的 恢復(fù)，標(biāo)志著病情好轉(zhuǎn)，是肝損傷最基本 的治療。 易善復(fù)（肝得?。┏煞郑憾嘞┝字憠A 熊去氧膽酸，降低膜通透性，阻止類脂膜溶解 水飛薊賓（水林佳 復(fù)方益肝靈） 思美泰（轉(zhuǎn)甲基作用),四 促進(jìn)肝代謝解毒的藥 腺苷蛋氨酸（思美泰） 硫普羅寧（凱西萊 辰吉格） 門冬氨酸鉀酶 肝泰樂 肌苷 ATP 通過轉(zhuǎn)甲基作用，保護(hù)生物膜正常狀態(tài) 增加膽汁流速 通過轉(zhuǎn)巰基作用，促進(jìn)抗自由基 谷胱甘肽輔酶Q的合成，達(dá)到解毒功能,思美泰,五 促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)再生的藥 促肝細(xì)胞生長素 N乙酰半胱氨酸(痰易凈） 胰高血糖素胰島素 前列腺素E1,六 抗肝纖維化的藥 是不同致病因子所致慢性肝臟損傷的修復(fù)反應(yīng)，是慢性肝病進(jìn)展為肝硬化共有病理改變及必經(jīng)之路，本質(zhì)是以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)格成分合成增多，而降解相對不足，致使肝內(nèi)結(jié)締組織過多