1、中醫(yī)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)八綱辨證,八綱辨證的概念與源流,一、八綱辨證概念 八綱表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽 八個辨證的綱領(lǐng)。 八綱辨證醫(yī)生通過對四診所獲得的各種病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病變位置的淺深，病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辨證綱領(lǐng)的方法。,八綱辨證的基本內(nèi)容,表證與里證、寒證與熱證、 虛證與實證、陰證與陽證， 四對既互相對立而又互有聯(lián)系的八個方面證候 其實，它們并不是完整而具體的證， 只是對病情的大體分類而已。,一、表里辨證,任何疾病的辨證，都應(yīng)分辨病位的表里， 而對于外感（熱）病來說，其意義則尤為重要。 表里辨證是對外感病發(fā)展階段性的最基本的認識，它

2、可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢， 從而掌握疾病的演變規(guī)律，取得診療的主動權(quán)。,（一）表證,基本概念： 指外感六淫之邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體， 正氣（衛(wèi)氣）抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括。 表證主要見于外感疾病初期階段。 有感受外邪的因素可查等特點。,臨床表現(xiàn),新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱、 頭身痛、噴嚏，鼻塞，流涕， 咽喉癢痛，微有咳嗽，氣喘等癥。 舌苔薄白，脈浮。,證候分析,六淫邪氣客于皮毛肌表， 阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)郁而發(fā)熱。 衛(wèi)氣受遏，失其“溫分肉，肥腠理”的功能， 肌表不能得到正常的溫煦惡風(fēng)寒 邪氣郁滯經(jīng)絡(luò)，氣血流行不暢頭身疼痛,證候分析,肺主皮毛，鼻為肺竅，邪氣從皮毛、口鼻而入， 內(nèi)應(yīng)于肺，

3、肺失宣肅 鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽等癥狀 邪未入里，舌象尚無明顯變化薄白苔 外邪襲表，正氣奮起抗邪，脈氣鼓動于外脈浮,表證的共同特征,感受六淫、疫戾 新起惡寒、或惡寒發(fā)熱并見， 脈浮，舌苔沒有明顯變化 內(nèi)部臟腑癥狀不明顯,（二）里證,基本概念：泛指病變部位在內(nèi)， 由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。 里證與表證相對而言，其概念非?；\統(tǒng)，范圍非常廣泛，可以說凡不是表證（及半表半里證）的特定證候，一般都可屬于里證的范疇，即所謂“非表即里”。,里證的成因,大致有三種情況： 1.由外邪不解，內(nèi)傳入里侵犯臟腑 2.外邪直接侵犯臟腑 3.情志內(nèi)傷，飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑， 使臟腑功能失調(diào)，氣

4、血逆亂而出現(xiàn)的種種病證 。,臨床表現(xiàn),里證的臨床表現(xiàn)多種多樣， 一般很難說哪幾個癥狀就是里證的代表癥狀。 后面的氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證部分均屬里證的范疇。,見于外感疾病的中、后期階段，或內(nèi)傷疾病。 基本特征是病情較重，病位較深，病程較長。 里證的病位雖屬于里，但仍有淺深之別， 病變在腑、在上、在氣者較為輕淺， 病變在臟、在下、在血者較為深重。,里證,半表半里證,在六經(jīng)辨證中稱為少陽病證 外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里， 或里邪透表，尚未至于表， 邪正相搏于表里之間半表半里證。,臨床表現(xiàn),寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔， 默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。 機理： 病在半表半里，正邪交爭，,（三）

5、表里證鑒別要點,辨別表證和里證， 主要是審察 寒熱癥狀、 內(nèi)臟證候是否突出、 舌象、脈象等變化。,二、寒熱辨證,寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。 寒證與熱證反映 機體陰陽的偏盛與偏衰， 病邪屬性的屬陰屬陽。,二、寒熱辨證,寒熱辨證，不能孤立地根據(jù)個別癥狀作判斷，而是通過四診對與其相適應(yīng)的疾病本身所反映的各種癥狀、體征的概括。 具體的說： 熱證指一組有熱象的癥狀和體征； 寒證指一組有寒象的癥狀和體征。 寒熱辨證，在治療上有重要意義。,（一）寒證,基本概念: 指感受寒邪，或陽虛陰盛， 導(dǎo)致機體機能活動衰退所表現(xiàn)的 具有冷、涼特點的證候。 病因：多因外感陰寒邪氣， 或過服生冷寒涼，陰寒內(nèi)盛， 或因內(nèi)傷

6、久病，陽氣耗傷。,（一）寒證,臨床表現(xiàn)：各類寒證證候表現(xiàn)不盡一致， 但常見的有： 惡寒，畏寒，冷痛，喜暖， 口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀， 小便清長，大便稀溏，面色白， 舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊等。,證候分析,寒邪遏制，陽氣被郁 或陽氣虛弱，陰寒內(nèi)盛 惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，肢冷踡臥； 陰寒內(nèi)盛，津液不傷口淡不渴； 陽虛不能溫化水液 痰、涎、涕、尿等分泌物 排泄物皆為澄澈清冷。,形體失于溫煦,證候分析,寒邪傷脾，或脾陽久虛 運化失司而見大便稀溏。 陽虛不化，寒濕內(nèi)生舌淡苔白而潤滑。 陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力不足脈遲； 寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急緊脈。,（二）熱證,基本概念： 指感受

7、熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽盛， 導(dǎo)致機體機能活動亢進 所表現(xiàn)的具有溫、熱特點的證候。,（二）熱證,臨床表現(xiàn)： 各類熱證的證候表現(xiàn)不盡一致，但常見的有： 發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴喜冷飲， 面紅目赤，煩燥不寧， 痰、涕黃稠， 小便短赤，大便干結(jié)， 舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。,證候分析,陽熱偏盛惡熱喜冷。 大熱傷陰，津液被耗小便短赤； 津傷則須引水自救口渴冷飲。 火性上炎面紅目赤。 熱擾心神煩躁不寧。,證候分析,津液被陽熱煎熬痰、涕等分泌物黃稠。 腸熱津虧，傳導(dǎo)失司大便燥結(jié)。 舌紅苔黃熱征，舌干少津傷陰。 陽熱亢盛，加速血行數(shù)脈。,（三）寒熱證鑒別要點,寒證與熱證 是機體陰陽盛衰的反映 是疾病性質(zhì)的主

8、要體現(xiàn) 故應(yīng)對疾病的全部表現(xiàn)進行綜合觀察,惡寒發(fā)熱及對寒熱的喜惡， 口渴與否，面色的赤白， 四肢的溫涼，二便、 舌象、脈象等,辨別寒證與熱證的重要依據(jù)：,寒證與熱證鑒別表,虛實辨證辨證的基本要求,由于邪正斗爭是疾病過程中的根本矛盾， 陰陽盛衰及其所形成的寒熱證候，存在著虛實之分 通過虛實辨證， 可以了解病體的邪正盛衰，為治療提供依據(jù)。,（一）實證,人體感受外邪 或疾病過程中陰陽氣血失調(diào) 或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積,所形成的各種 臨床證候的概括,臨床表現(xiàn),常見的主要有：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，或下利、里急后重，小便不利，或淋瀝澀痛，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實

9、有力。,感邪性質(zhì)的差異 致病的病理因素不同 病邪侵襲、停積部位的差別,證候表現(xiàn)各不相同 很難以哪個癥狀 作為實證的代表,飲食失調(diào)營血生化之源不足 思慮太過、悲哀卒恐、過度勞倦耗傷氣血營陰 房室不節(jié)耗損腎精元氣 久病失治、誤治損傷正氣 大吐、大瀉、大汗、出血、失精陰液氣血耗損,病因,（二）虛證,臨床表現(xiàn),各種虛證的表現(xiàn)極不一致 各臟腑虛證的表現(xiàn)各不相同 所以很難用幾個癥狀全面概括,久病、勢緩虛證 耗損過多虛證 體質(zhì)素虛虛證,（三）虛實證鑒別要點,一般說來： 虛證身體虛弱，實證身體粗壯。 虛證聲息低微，實證聲高息粗。 久病虛，暴病實。 舌質(zhì)淡嫩，脈象無力虛； 舌質(zhì)蒼老，脈象有力實。,虛證與實證鑒別

10、表,由于陰、陽分別代表事物相互對立的兩個方面，故疾病的性質(zhì)、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽的范疇。 陰陽辨證是基本辨證大法。,四、陰陽辨證,八綱中的陰陽兩綱又可以概括其余六綱 陰陽是證候分類的總綱 陰陽是辨證歸類的最基本綱領(lǐng),（一）陰證,病邪性質(zhì)為陰邪致病,抑制、沉靜、衰退、晦暗 等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證,癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn),歸 屬 為 陰 證,病情變化較慢,臨床表現(xiàn),面色蒼白或暗淡，精神萎靡，身重倦臥， 畏冷肢涼、倦怠乏力、語聲低微，納呆、 口淡不渴，小便清長，大便溏泄氣腥， 舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細。,精神萎靡，倦怠乏力、語聲低微氣虛 畏冷肢涼、口淡不渴，小便清長，大便溏

11、泄氣腥里寒 舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細虛寒舌脈,（二）陽證,病邪性質(zhì)為陽邪致病,興奮、躁動、亢進、明亮等 表現(xiàn)的表證、熱證、實證,癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn),歸 屬 為 陽 證,病情變化較快,臨床表現(xiàn),面色赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安， 口渴飲冷，小便短赤、大便秘結(jié)，語聲高亢， 呼吸氣粗，喘促痰鳴，舌紅絳苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實。,面赤，肌膚灼熱，煩躁不安，小便短赤熱證 語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)實證 舌紅絳苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實高熱舌脈,陽證與陰證鑒別表,八綱證候間的關(guān)系,表里寒熱虛實陰陽證候 各自概括了一方面的病理本質(zhì)。 病理本質(zhì)的各個方面是互相聯(lián)系

12、的， 彼此并不是孤立的、靜止不變的， 而是相互關(guān)聯(lián)的。 八綱證候間的相互關(guān)系，主要可歸納： 證候相兼、證候錯雜、證候轉(zhuǎn)化、證候真假,一、證候相兼,廣義的證候相兼 八綱基本證候中相互對立的兩種證候相兼存在。 狹義的證候相兼（本處） 在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里， 但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實相反證候存在。,二、證候錯雜,疾病某一階段的證候， 不僅表現(xiàn)為表里同時受病， 而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實的性質(zhì)相反， 因而證候顯得相互矛盾、錯雜。 八綱證候中，表里、寒熱、虛實的錯雜關(guān)系， 表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜， 臨床辨證時應(yīng)對其進行綜合審察。,（二）寒熱錯雜,可分為表里與上下兩部分。

13、表里的寒熱錯雜表現(xiàn)： 表寒里熱及表熱里寒，詳見表里同病。 上下的寒熱錯雜表現(xiàn)： 上熱下寒及上寒下熱。,（三）虛實夾雜,由虛證中夾有實證 或?qū)嵶C中夾有虛證 以及虛實并見的 例如： 表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。,都是虛實夾雜證。,三、證候真假,某些疾病在病情危重階段， 可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的假象， 而掩蓋著病情的真象“證候真假”。 “真”與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證候； “假”與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相符的 某些表現(xiàn)。,（一）寒熱真假,當疾病發(fā)展到寒極或熱極的時候， 有時會出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的一些假象， 如“寒極似熱”真寒假熱； “熱極似寒”真熱假寒。,1真熱假寒,基本概念： 指

14、內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點， 故可稱作熱極肢厥證，亦有稱陽盛格陰證。 邪熱熾盛，陽氣郁閉于內(nèi)而不能外達， 致四肢厥冷，且熱越盛肢厥越嚴重。,2真寒假熱,基本概念： 指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。 真寒假熱證實際是虛陽浮越證， 亦有稱陰盛格陽證、戴陽證。 陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛， 逼迫虛陽浮越于上或格越于外， 即陰盛格陽、虛陽浮越的“戴陽”、“格陽”。,3、寒熱真假辨別要點,（1）假象肢末、外部， 真象內(nèi)部、中心的癥狀。 辨別真假寒熱的關(guān)鍵胸腹的冷熱 胸腹部冷+不灼熱寒 胸腹灼熱熱 （2）假象疾病的后期， 真象始終貫穿疾病全過程。,（3）假

15、象畢竟和真象不同： 假熱面赤面色白+顴頰上淺紅嬌嫩時隱時現(xiàn)， 真熱面紅滿面通紅； 假寒四肢厥冷+胸腹部大熱，按之灼手， 或周身寒冷+反不欲近衣被； 真寒身踡臥+欲得衣被。,（二）虛實真假,當病情發(fā)展到比較嚴重階段或比較復(fù)雜時， 有時會出現(xiàn)假虛或假實的情況， 所謂“至虛有盛候”、“大實有羸狀”。,1真虛假實 “至虛有盛候”,基本概念： 指本質(zhì)為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象的證候。 臟腑虛衰，氣血不足，運化無力 阻閉不通，而見某些似實的假象。,臨床表現(xiàn)： 真虛：胸腹不堅硬而喜按、氣短、 舌淡、脈象無力、 病久體弱等表現(xiàn)， 假實：腹?jié)M、氣喘、二便閉澀等系因虛所致。,2真實假虛 “大實有羸狀”,基本概念：

16、指本質(zhì)多實證，反見某些虛羸現(xiàn)象的證候。 實邪內(nèi)阻，大積大聚，經(jīng)脈阻滯，氣血不暢， 未得溫煦濡養(yǎng)，而見某些似虛的假象。,2真實假虛,臨床表現(xiàn)： 真實：聲高氣粗、胸腹硬滿拒按、脈按之有力等 假虛：神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈沉細等,3虛實真假辨別要點,虛實真假總的關(guān)鍵所在，古人多以脈象為根據(jù)，張景岳說：“虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者，方是真實證；似有力、似有神者，便是假實證。” 楊乘六則提出注意舌診以分虛實之真假，“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌?！?辨別虛實真假，應(yīng)注意下述幾點：,（1）脈象的有力無力，有神無神； 浮候如何，沉候如何。 尤以沉取之象為真諦。 （2）舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。 （3）言語發(fā)聲的高亮與低怯。 （4）病人體質(zhì)的強弱，發(fā)病的原因， 病的新久，以及治療經(jīng)過如何。,四、證候轉(zhuǎn)化,八綱中相互對立的證候之間， 在一定條件下，可以發(fā)生相互轉(zhuǎn)化。 證候轉(zhuǎn)化與證候的相兼錯雜、真假不同： 是指一種證候轉(zhuǎn)化為對立的另一種證候， 本質(zhì)與現(xiàn)象均已變換。 真正證候轉(zhuǎn)化之先呈現(xiàn)相兼夾雜 在證候轉(zhuǎn)化這種質(zhì)變之前，有