1、2020/9/2,5-1,精神藥物的合理使用,2020/9/2,5-2,什么是合理用藥？,WHO合理用藥（rational use of dyug,RUD）定義： “要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物的劑量符合他們個(gè)體需求，療程足夠，并且費(fèi)用低廉。”,2020/9/2,5-3,WHO：合理用藥的標(biāo)準(zhǔn),處方的藥應(yīng)為適宜的藥物； 在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)； 正確的調(diào)劑處方； 以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物； 確保藥物質(zhì)量安全有效。,2020/9/2,5-4,什么是適宜地合理用藥？,藥物劑量適宜 給藥時(shí)間和間隔適宜 給藥途徑適宜 給藥療程適宜,2020/9/2,5

2、-5,常見不合理用藥,用藥與診斷不符； 用藥劑量或用法不正確； 同一患者同時(shí)使用兩種以上相同藥理機(jī)制的藥物； 用有潛在臨床意義的藥物相互作用或藥物配伍禁忌； 超劑量用藥； 超說(shuō)明書用藥； 盲目聯(lián)合用藥； 不按療程用藥，頻繁換藥； 隨意增減劑量； 用藥時(shí)機(jī)不對(duì)； ,2020/9/2,5-6,怎樣合理安排給藥時(shí)間間隔？,藥物清除半衰期 治療指數(shù)的高低 LD50/ED50 藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的可晚上服；激活作用強(qiáng)的可白天服；起效快的鎮(zhèn)靜催眠藥可睡前服（唑吡坦） 食物的影響：提高生物利用度（舍曲林30%、齊拉西酮100%）,2020/9/2,5-7,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,精神分裂癥陽(yáng)性癥狀 療效：氯

3、氮平奧氮平利培酮齊拉西酮喹硫平氯氮平需監(jiān)測(cè)血象,2020/9/2,5-8,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,精神分裂癥陰性癥狀 療效：齊拉西酮喹硫平利培酮奧氮平氯氮平,2020/9/2,5-9,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,精神分裂癥攻擊行為 DA能升高可引起攻擊 阻斷D2受體由強(qiáng)到弱 療效：利培酮齊拉西酮奧氮平喹硫平氯氮平 阻斷H1-R產(chǎn)生鎮(zhèn)靜 阻斷H1受體由強(qiáng)到弱 療效：氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑,2020/9/2,5-10,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,精神分裂癥自殺行為 5-HT能低下可引起沖動(dòng)增加 NE低下導(dǎo)致抑郁 DA升高引起幻覺妄想 療效：有高度自殺危險(xiǎn)患者首選氯氮平或奧氮平 （多受體作用),

4、自殺,2020/9/2,5-11,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,抗躁狂,療效：奧氮平氯氮平利培酮齊拉西酮喹硫平,2020/9/2,5-12,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,抗精神病藥物的椎體外系反應(yīng)(阻斷黑-紋的D2-R) 氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齊拉西酮阿立哌唑奧氮平喹硫平氯氮平 高催乳素血癥（阻斷結(jié)-漏的D2-R） 利培酮 氟哌啶醇氯丙嗪奧氮平齊拉西酮喹硫平氯氮平阿立哌唑,2020/9/2,5-13,根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥,抗膽堿能效應(yīng)（阻斷M1-R） 氯氮平奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑利培酮 抗a1-R效應(yīng) 鎮(zhèn)靜：氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑 直立性低血壓：氯氮平氯丙嗪利培酮喹硫平奧氮平齊拉西酮 抗

5、D2-R效應(yīng) 急性椎體外系反應(yīng) ：利培酮齊拉西酮阿立哌唑奧氮平氯氮平喹硫平 抗H1-R效應(yīng) 高血糖高血脂：氯氮平奧氮平喹硫平利培酮齊拉西酮阿立哌唑,2020/9/2,5-14,根據(jù)藥物特點(diǎn)選藥,非典型抗精神病藥齊拉西酮通過(guò)對(duì)5-HT2A和D2受體的聯(lián)合拮抗達(dá)到抗精神病效應(yīng)。但是它還獨(dú)有5-HT和NE再攝取抑制作用，起到抗抑郁的作用。 齊拉西酮影響QTc間期,2020/9/2,5-15,治療精神分裂癥認(rèn)知障礙 不考慮經(jīng)濟(jì)問題：齊拉西酮阿立哌唑利培酮 考慮經(jīng)濟(jì)問題：阿立哌唑利培酮齊拉西酮 治療精神分裂癥抑郁癥狀 精神分裂癥伴抑郁、焦慮和失眠：喹硫平或奧氮平 精神分裂癥伴阻滯性抑郁：齊拉西酮或阿立哌

6、唑,根據(jù)藥物特點(diǎn)選藥,2020/9/2,5-16,精神藥物的藥動(dòng)學(xué)相互作用,2020/9/2,5-17,精神藥物的藥動(dòng)學(xué)相互作用,2020/9/2,5-18,精神藥物的藥動(dòng)學(xué)相互作用,環(huán)丙沙星抑制CYP1A2，理論上增加奧氮平血藥濃度一倍以上 卡馬西平誘導(dǎo)CYP1A2和CYP3A4，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度 吸煙誘導(dǎo)CYP1A2，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度 食物：四蔬（青菜、蘿卜、大白菜和薺菜）、一葷（碳烤肉）、兩飲料（檸檬汁和葡萄柚汁）誘導(dǎo)CYP1A2，理論上降低奧氮平血藥濃度,2020/9/2,5-19,抗精神病藥物選擇與比較 （1）,2020/9/2,5-20,比較：（

7、2）,典型抗精神病藥的不足，相當(dāng)比例的病人療效不佳 對(duì)陰性、認(rèn)知和情感癥狀療效差 副反應(yīng)多，有些相當(dāng)嚴(yán)重甚至致命 應(yīng)用不方便 依從性低,2020/9/2,5-21,分三組,多受體結(jié)合：氯氮平、奧氮平、喹硫平 主要作用于5-HT2：利培酮、 齊拉西酮 選擇性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）,非典型抗精神藥的結(jié)合特性,5-HT2D2,比較：（3）,2020/9/2,5-22,比較（4）,陽(yáng)性癥狀，非難治性病人,AA更有效,陰性癥狀,AA肯定優(yōu)于CA 對(duì)原發(fā)性陰性癥狀有效,其他癥狀,抑郁、焦慮癥狀和自殺 認(rèn)知癥狀,2020/9/2,5-23,比較（5）,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),無(wú)EPS或很少EPS 奧氮平、利

8、培酮無(wú)嚴(yán)重心血管的不良反應(yīng) 至今未發(fā)現(xiàn)有過(guò)量中毒的報(bào)道 較少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利） 較少性功能方面的副作用,體重增加,5HT2阻斷作用 氯氮平奧氮平利培酮,體位性低血壓（a1-R阻斷作用）,AA的安全性,2020/9/2,5-24,減少TD的 危險(xiǎn)性,減少 運(yùn)動(dòng)癥狀,減輕 煩躁不安,改善 認(rèn)知功能,減輕 陰性癥狀,EPS發(fā)生 率低的好處,增加服 藥依從性,EPS發(fā)生率低是非典型抗精神病藥的共同特征,2020/9/2,5-25,比較（6）,藥價(jià)-AACA,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)-AA等于或優(yōu)于CA,費(fèi)用,AA使用前后，每年經(jīng)濟(jì)開支費(fèi)用的對(duì)照研究 直接藥費(fèi)上升 患者依從性提高，生活質(zhì)量改善

9、 住院天數(shù)縮短20-60%，住院次數(shù)和費(fèi)用減少60% 間接支出顯著減少，包括缺勤或勞動(dòng)力喪失，家庭負(fù)擔(dān)與照料，伴發(fā)軀體疾病，違法行為和社會(huì)福利與救助的支出等,2020/9/2,5-26,Cf.Moller. World Biol Psychiatry.2000;1:204-214. Kane J. Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.,選擇典型的還是非典型的？,陰性癥狀 抑郁癥狀和認(rèn)知損害,選擇：非典型,2020/9/2,5-27,美國(guó)首發(fā)精神分裂癥的治療規(guī)范,第一步：非典型抗精神病藥 第二步：第二種非典型抗精神病藥 第三步：氯氮平,

10、2020/9/2,5-28,非典型抗精神病藥作為 一線藥物(除外氯氮平),起始劑量 最小的有效劑量 根據(jù)個(gè)體反應(yīng)逐漸增加 確實(shí)需要時(shí)，在治療4周后才將劑量增加到較高的有效劑量,通常為單用 普通劑量無(wú)效且未出現(xiàn) EPS，可考慮合并用藥,2020/9/2,5-29,結(jié) 論,適合長(zhǎng)期應(yīng)用，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā) 有助于病人康復(fù)，回歸社會(huì)，提高病人的生活質(zhì)量,2020/9/2,5-30,非典型抗精神病藥作為一線藥物,根據(jù)療效： 奧氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利,根據(jù)安全性：,奧氮平：體重增加氟哌啶醇 利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌 齊拉西酮：惡心，嘔吐， QT延長(zhǎng),2020/9/2,5-31,閉經(jīng),

11、泌乳,骨質(zhì)疏松癥,陽(yáng)痿,男子乳房女性化,催乳素的 持續(xù)升高,性功能障礙,血漿催乳素的持續(xù)升高 -引起的可能后果,2020/9/2,5-32,奧氮平的 療效和安全性,有效控制興奮激越,陽(yáng)性癥狀有效,陰性癥狀有效,改善抑郁癥狀,改善生活質(zhì)量,不影響催乳素,不增加 糖尿病風(fēng)險(xiǎn),可控制的 體重增加,心臟安全性高,發(fā)生急性EPS 和TD少或無(wú),有效預(yù)防復(fù)發(fā),有效改善認(rèn)知功能,奧氮平能有效治療精神分裂癥,2020/9/2,5-33,惡性綜合征,發(fā)病率：0.02%2.4% 病因：抗精神病藥劑量過(guò)大，阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體，引起嚴(yán)重椎體外系反應(yīng)；阻斷下丘腦-脊髓交感神經(jīng)通路的D2受體，引起交感神經(jīng)節(jié)前

12、神經(jīng)元脫抑制性興奮，引起震顫產(chǎn)熱大汗 脫水高熱。 典型癥狀：1.嚴(yán)重椎體外系反應(yīng)：包括肌張力升高、震顫和吞咽困難；2.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：包括心動(dòng)過(guò)速、大汗和發(fā)熱，高熱可伴意識(shí)障礙。 治療：1.對(duì)因治療：停用抗精神病藥和碳酸鋰，選用多巴胺部分激動(dòng)劑金剛烷胺200300 mg/d.2.對(duì)癥治療：物理降溫、補(bǔ)液、維持酸堿和電解質(zhì)平衡。,2020/9/2,5-34,非典型抗精神病藥的撤藥綜合征,D2-R超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥后1-2天內(nèi)精神癥狀快速發(fā)作，可伴有椎體外系反應(yīng)和高催乳素血癥。 5-HT2A-R超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（震顫、肌陣攣和反射亢進(jìn)）、精神癥狀（激越）、交感神

13、經(jīng)癥狀（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、血壓升高）、副交感神經(jīng)癥狀（腹瀉）。 膽堿受體超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥時(shí)，引起擬膽堿能效應(yīng)，出現(xiàn)失眠、坐立不安、鼻漏、胃腸蠕動(dòng)增加（惡心、嘔吐和腹瀉）。 H1-R超敏綜合征 表現(xiàn)為突然撤藥時(shí)，引起擬H1-R效應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、失眠、激越、坐立不安。,2020/9/2,5-35,抑郁障礙的藥物治療,通過(guò)提高5-HT和NE能，抗抑郁；通過(guò)抗a1 受體、抗膽堿受體、抗組織胺H1受體效應(yīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，治療焦慮。 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替林 多慮平 老年病人慎用 SSRI: 5-HT 五朵金花 一線藥物 SNRI:文拉法辛 度洛西汀 一線藥物 米氮平 如何選擇:癥狀 軀體疾

14、病及使用的藥物 起效時(shí)間 如果無(wú)效:時(shí)間 劑量 診斷（雙相？ 有精神病性癥狀？） 抗抑郁效果;文拉法辛米氮平SSRI 大劑量或聯(lián)合使用多種抗抑郁劑要注意5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn),2020/9/2,5-36,焦慮障礙的藥物治療,焦慮障礙的一線藥物選擇 SSRI SNRI 丁螺環(huán)酮 焦慮障礙的二線藥物選擇 BDZ 避免濫用！ 5-HT1A受體部分激動(dòng)劑：坦度螺酮 TCA,2020/9/2,5-37,焦慮障礙的藥物治療,強(qiáng)迫癥的藥物治療 美國(guó)規(guī)則系統(tǒng)推薦：當(dāng)?shù)谝环NSSRI 無(wú)效時(shí)，換第二種SSRI，當(dāng)?shù)诙NSSRI無(wú)效時(shí)，換氯丙咪嗪。 抗強(qiáng)迫效應(yīng)：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀,2020/9/2,5-38,催眠藥的合理使用,第一代：巴比妥類藥物、水合氯醛和導(dǎo)眠能 第二代：苯二氮卓類藥物 第三代：唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆,2020/9/2,5-39,使用苯二氮卓類藥物注意事項(xiàng),老人跌倒和髖部骨折 資料顯示：65歲以上的失眠老人，服與不服BZDs的跌倒率都高，但不失眠的老人服BZDs不增加跌倒率。 但65歲以上的老人，服長(zhǎng)效BZDs（如安定、氟西泮和氯硝西泮），顯著增加跌倒和髖部骨折率，是老人的致死原因之一。 短效藥（如咪達(dá)