1、登革熱早期診斷及重癥病例識(shí)別,張復(fù)春主任醫(yī)師,廣東省登革熱醫(yī)療救治專家組副組長(zhǎng),廣東省登革熱疫情,截止,2014-9-28,日零時(shí)：,全省共有,20,個(gè)地級(jí)市報(bào)告臨床診斷和確診病例,10743,例，死亡,4,例，病死率,4/,萬(wàn)。,累計(jì)病例較去年同期上升,1555%,。,其中廣州累計(jì)報(bào)告,9055,例，死亡,3,例；,佛山累計(jì)報(bào)告,1124,例，死亡,1,例。,廣東省登革熱病例住院情況,截止,2014-9-28,日零時(shí)：,全省累計(jì)住院,5033,例，現(xiàn)癥住院,1421,例，累計(jì)重癥,128,例。,其中廣州累計(jì)住院,3869,例，現(xiàn)癥住院,1026,例，累計(jì)重癥,123,例；,佛山累計(jì)住院,73

2、1,例，現(xiàn)住院,215,例，累計(jì)重癥,3,例。,歷年廣東登革熱病例病毒型別,1978,：,4,1979: 1,3,1980-1982,：,3,1985,：,1,2,1986-1988,：,2,1990,：,4,1991,：,1,4,1992,：,2,1993,：,2,4,1995,：,1,1999: 1,2001-2002,：,1,2003: 1,2006: 1,2009,：,3,2010,：,2,4,2012,：,1,2,3,4,2013: 1,3,2014: 1,2,流行病學(xué),（一）傳染源,:,患者及隱性感染者,（二）傳播途徑,:,白紋伊蚊、埃及伊蚊等,（三）易感人群,:,人群普遍易感,人

3、體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病,毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多,個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從,而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,主要傳播媒介,?,埃及伊蚊,?,?,?,白蚊伊蚊,?,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為,3,15,天，多數(shù),5,8,天。,登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染,等。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。,病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。,根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。,（一）急性發(fā)熱期,急性起病，首發(fā)高熱，畏寒，,24h,內(nèi)體溫可達(dá),40,。,可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，,惡心，

4、嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。,急性發(fā)熱期一般持續(xù),2,7,天。,皮疹：于病程第,3,6,天出現(xiàn)充血性疹或點(diǎn)狀出血疹。,典型皮疹為針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。,出血傾向：如皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、,鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。,（二）極期,極期出現(xiàn)在疾病的第,3,8,天。部分患者高熱,持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、,持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開(kāi)始。,可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲,漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。,具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。,（二）極期,在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減,少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血

5、漿滲漏的程度差,別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休,克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。,部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱,內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重出血。,（三）恢復(fù)期,極期后的,2,3,天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥,狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血,點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始,上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。,多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱,期和恢復(fù)期。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,發(fā)病天數(shù),體溫,臨床表現(xiàn),出血,休克,器官損害,血漿滲漏,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞,血小板,紅細(xì)胞壓積,血清學(xué)和病毒學(xué),

6、病毒血癥期,發(fā)熱期,極期,恢復(fù)期,病程,38,3,6,熱退期,雙峰熱,重癥病例的高危人群,1.,老人或嬰幼兒；,2.,伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰,瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者；,3.,二次感染患者；,4.,肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；,5.,孕婦。,重癥病例的臨床預(yù)警指征,1.,退熱后病情惡化；,2.,腹部劇痛；,3.,持續(xù)嘔吐；,4.,血漿滲漏表現(xiàn)；,5.,嗜睡，煩躁；,6.,明顯出血傾向；,7.,肝腫大, 2,；,8.,少尿。,重癥病例的實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征,1.,血小板快速下降（低于,5,萬(wàn)）；,2.,血細(xì)胞比容（）,升高（,20%),。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.,血常規(guī)：減少，早

7、期開(kāi)始下降，第,4,5,天降至最低點(diǎn)，,以中性粒細(xì)胞下降為主。,多數(shù)病例減少，最低可降至,5 x 109,以下。,2.,尿常規(guī)：可見(jiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。,3.,生化檢查：,輕中度升高，少數(shù)總膽紅素升高，血清,白蛋白降低。乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿,素氮和肌酐升高等。,影像學(xué)檢查,或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者,有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。,B,超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊,壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。,和可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲,出等。,病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè),急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原,(1),檢測(cè)及病毒核酸檢,測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。,

8、急性期陽(yáng)性，或陰轉(zhuǎn)陽(yáng)可臨床診斷,恢復(fù)期較急性期升高,4,倍以上可確診；,有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原,學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。,登革熱患者實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)機(jī),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,（初次感染）,發(fā)病天數(shù),抗原,1,檢測(cè),病毒培養(yǎng)或核酸檢測(cè),（二次感染）,診,斷,?,流行病學(xué)資料：居住或來(lái)自疫區(qū)，蚊叮咬史；,?,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；,?,實(shí)驗(yàn)室檢查,：白細(xì)胞及血小板減少；,?,病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：,1,及病毒核酸,、抗體等,?,排除其他診斷,診斷分類,疑似診斷：,流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，或減少等,臨床診斷：,疑似病例抗體陽(yáng)

9、性。,實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷患者加上以下之一：,急性期登革病毒,1,，病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，,或恢復(fù)期抗體倍以上升高等。,重癥登革熱的診斷,登革熱患者有下列情況之一者：,1.,嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉,眼血尿、顱內(nèi)出血等；,2.,休克；,3.,重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（和,/,或,1000,）、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦,?。X炎、腦膜腦炎）等。,治療原則及措施,治療原則：,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。,治療措施：,支持及對(duì)癥治療。,抗休克治療,并發(fā)癥治療,中醫(yī)辨證治療,登革熱的臨床處理方案,?,第一步,綜合評(píng)估,:,?,1.,病史，包括癥狀、流行病學(xué)

10、、過(guò)去史和家族,史,?,2.,體格檢查：全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估,?,3.,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和特異性檢查,?,第二步,診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估,:,?,第三步,處理,:,?,1.,傳染病疫情報(bào)告,?,2.,根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：,?,A,居家治療,?,B,住院治療,?,C,緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診,一般治療及對(duì)癥治療,一般治療：,1.,臥床休息，清淡飲食；,2.,防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；,3.,監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；,對(duì)癥治療：,1.,退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林,2.,補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；,3.,鎮(zhèn)靜止痛：可給與安

11、定、顱痛定等處理。,門(mén)診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟,失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后,惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。,重癥登革熱的治療,1.,重癥病例的早期識(shí)別及綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵,2.,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、血小板,及電解質(zhì)等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、嚴(yán)重出血或其他重,要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,3.,補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注。,可給于晶體液，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。,2014,年廣州八院,79,例重癥登革熱特點(diǎn),1.,年齡,16-87,歲，,60,歲以上,占,59%,，,80,歲以上者

12、占比,20%,；平均年齡,58,歲,2.,男,36,例，女性,43,例（占,54%,）；,3.,有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者占比,70%,；,4.,休克占,62%,；,5.,腦病及心衰等器官損害占比超過(guò),75%,，病情進(jìn)展快,6.,血小板顯著降低，低于,2,109,占,30%,。,7.,病毒血清型,I,型和型，,I,型為主占,80%,以上,重癥登革熱病例分析,病例一,患者張某，女，,43,歲，農(nóng)民工，既往體健。,因“反復(fù)發(fā)熱,6,天，陰道出血,1,天”于,2014.9.4,入院。入院時(shí)神志,清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，,17*10E9,。入院后,12,小時(shí)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，意識(shí)喪失、

13、無(wú)尿、全身明顯瘀斑，血壓,60/30,，,考慮低血容量性休克，轉(zhuǎn)治療。轉(zhuǎn)入后在,24,小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功,能衰竭、腎功能衰竭、持續(xù)昏迷、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等,6,個(gè)器,官或系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。給予、氣管插管呼吸機(jī)輔助通,氣、容量復(fù)蘇、抗感染、輸注血制品等治療措施，患者于,2014.9.13,神志轉(zhuǎn)清（昏迷,8,天），拔除氣管插管。,病例一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,2014-9-8 32.72*10E9 55, 17*10E9,。,9-8 6840,，,3405 10387 9621,。肌紅蛋白,519,，肌鈣蛋白,0.248,。,心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，,T,波倒置。,腎功能,2014-

14、9-5,至今無(wú)尿，持續(xù)治療。,診斷及轉(zhuǎn)歸,肝功能,2014-9-12,總膽紅素,800,。,凝血功能,2014-9-8 57,秒,11.53% 120,秒,D,二聚體,20000,。,2014-9-10,顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，雙肺多發(fā)感染，少量胸腔積液，雙下,葉膨脹不全，腹膜炎，大量腹水。,診斷：重癥登革熱并多臟器功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、中,樞）、乳酸酸中毒,目前情況：患者仍存在肝、腎（,2,個(gè)器官）功能衰竭。,No,Image,病例分析,二,李某,，男，,70,歲，廣州市越秀區(qū)。,反復(fù)發(fā)熱,4,天入院。,2014-09-02,下午,15,：,30,出現(xiàn),胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽(tīng)診雙

15、肺可聞及密集,細(xì)濕羅音，查血壓,210/120,，考慮急性左心衰，予,鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。診斷重癥登,革熱。目前檢驗(yàn)：,6736,血小板,46*109,，登革熱,陽(yáng)性。,病例分析三,鄭某，女，,66,歲，廣州人,癥狀：嚴(yán)重乏力,3,天，尿少、嗜睡,1,天，以休克，腎功能衰竭入院。,體征：,T 38.6,，,R40,次,/,分，,140,次,/,分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏,膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,9.2,109,，,12,109,；,212,，,27,，,1830,，,387,，肌酐,清除率,15%,，及肌鈣蛋白陽(yáng)性；,登革病

16、毒核酸陽(yáng)性（,),：,I,型,病例分析四,李某，男，,40,歲。廣東中山人。,癥狀：急起發(fā)熱,4,天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿,2,天入院。其妻子患登革熱。,體征：,T 37.8,，腎區(qū)叩擊痛,實(shí)驗(yàn)室檢查：,1.9,，,71,；,15.1,，,392,尿蛋白,3+,。,入院,2,天病情加重，無(wú)尿，升至,703,，,轉(zhuǎn)行治療。,登革病毒陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn),1,陽(yáng)性,彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚,57,診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭,病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。,治療：監(jiān)護(hù)；等超濾及對(duì)癥治療,轉(zhuǎn)歸,：,5,天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。,死亡病例分析

17、,病例一,患者鄭某，男，,67,歲，退休人員，廣州白云區(qū)。,因“發(fā)熱,4,天，咯血、解血便、呼吸困難半天，暈厥,1,次”于,2014-,9-9 17,：,30,入某院呼吸內(nèi)科。,平素體質(zhì)良好。今年初曾因體檢發(fā)現(xiàn)“右上肺腫塊”，曾在廣州呼研所治,療（具體診斷、治療情況不詳）。有胃潰瘍病史多年，間斷服藥治療,（具體治療情況不詳）,9-9,晨,6,時(shí)咳嗽加劇，并出現(xiàn)反復(fù)咯血，約,100,，到白云區(qū)第一人民醫(yī)院就診，,就診過(guò)程中出現(xiàn)大汗，隨后暈倒，伴大小便失禁，持續(xù)約,4,分鐘后意識(shí)恢復(fù)，,伴呼吸困難，嘔血、解少量暗紅色血便。,血壓,84/46,，心率,88,次,/,分，呼吸稍急促，,2,86-92,

18、（低流量吸氧），皮膚,濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕羅音，以右肺明顯，雙肺可聞及散在哮鳴,音，肢體無(wú)浮腫。病情加重轉(zhuǎn)入,血常規(guī)：白細(xì)胞,6.0,109,，,84.6,，血紅蛋白,149,，,0.464,，血小板,28,109,；,入后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（，,152O,，,102O,，,2 65,）,完善病原檢查，送血清標(biāo)本至,深靜脈置管、高通量血濾,液體復(fù)蘇,、升壓、糾酸,抗感染：泰能萬(wàn)古霉素,抑酸、護(hù)胃、輸新鮮血漿,9-10,晨患者體溫,37.8-38,，胃管內(nèi)未見(jiàn)血性引流液，氣道內(nèi)仍可吸出較多,血性分泌物，血壓在去甲腎上腺素以,0.2*,靜脈泵入維持,心率,93,次,/,分，呼吸

19、,25,次,/,分，,2 96,左右,無(wú)尿，大便,150g,，為柏油樣黑便,肢體發(fā)紺，腹部及腹股溝可見(jiàn)花斑、瘀斑，融合成片，范,圍逐步擴(kuò)大。,9-10,下午開(kāi)始患者病情持續(xù)加重，生命體征極不平穩(wěn)，需要極大量血管活性,藥物泵入維持血壓，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低血糖。,2014-09-11,7:21,心電監(jiān)護(hù)示患者心率突然下降為,0,，血壓、血氧飽和度測(cè)不,出，無(wú)自主呼吸,立即給予胸外心臟按壓，反復(fù)靜脈注射腎上腺素，靜滴碳,酸氫鈉。搶救,30,分鐘，患者心跳呼吸未恢復(fù)，患者死亡。,廣州市檢測(cè)登革熱抗體陽(yáng)性，抗體陰性，核酸檢測(cè)為登革熱病毒,I,型,死亡病例分析二,患者梁某，男性，,72,歲。廣州越秀區(qū)

20、,發(fā)熱、血便,2,天，于,2014,年,9,月,8,日入院。,高血壓病史,20,年，糖尿病史,5,年余。腎功能不全病史半年。缺血性心臟病,史半年余。,發(fā)熱,2,天，體溫,38.5,，伴全身乏力，解暗紅色大便，量約,200g,。,入院查體：,T,：,36.2,，,P,：,80,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,：,153/75,。,神志清，精神差，貧血貌,入院后予禁食、抑酸、“善寧”、降鉀、糾正酸中毒、糾正貧血、補(bǔ)充血小板等治療。,患者仍有排暗紅色血便，偶有腹痛。,9/9,急診胃鏡：十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，予鏡下鈦夾止血治療。,10/9,晚再次排暗紅色血便,7-8,次，帶血塊。,血紅蛋白從,78,降至,66,，予輸同型,2U,。,血小板從,90*109,降至,18 *109,，予輸同型血小板,1U,考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，輸血小板后測(cè)血小板,30 x109,，體溫,37.2,，心率,72,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血壓,108/79,。,經(jīng)患者及其家屬同意，,11/9,上午急診復(fù)查胃鏡。內(nèi)鏡下對(duì)十二指腸球部病變?cè)俅沃寡委煛?考慮仍有活動(dòng)性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，,胃鏡檢查結(jié)束后出現(xiàn)血氧飽和度,81-82%,，伴胸悶、呼吸急促。,返回病房后測(cè)血氧飽和度,60%,，,P,13