1、老年病科 王芮,（Heart Failure）,心力衰竭,1,心力衰竭 1.心力衰竭概念 2.病例分析 3.心力衰竭的病因及誘因 4.心力衰竭的臨床特點(diǎn)及治療原則 5.心力衰竭患者的護(hù)理觀察 6.心力衰竭患者的健康教育,2,定義,心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血量絕對/相對低于全身組織代謝需要的綜合癥。,3,病例報(bào)匯,患者姜才良 13床 男 81歲 住院號：1072090 因反復(fù)心慌、胸悶、喘憋7年，加重伴納差1周來院就診， 于2014.12.3 15:00收入院。 查體：T：36.8 P：105次/分 R：20次/分 BP：151/119mmHg

2、 神志清，呼吸急促，無頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，心界叩診無擴(kuò)大，心率120次/分，節(jié)律不齊，有雜音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有凹陷性水腫，心電圖示房顫，心臟彩超檢查示：左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。,4,病例報(bào)匯,入院診斷： 心功能IV級、冠狀動脈硬化性心臟病、房顫、高血壓病 入院后完善其他相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予: 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。 給與利尿藥物，血管擴(kuò)張劑，洋地黃類藥物，降低心肌耗氧 量類等藥物應(yīng)用。 7.12 血鉀3.33mol/l，給于口服補(bǔ)鉀

3、. 7.13 5%Gs45ml+左西孟旦5ml泵入 以增加心肌收縮力，改善心衰,5,Why?,基 本 病 因,原發(fā)心肌損害,心臟負(fù)荷過重,缺血性心肌損害,心肌炎和心肌病,心肌代謝障礙性疾病,容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重,壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重,6,心力衰竭的病因,擴(kuò)張性心肌病 正常 肥厚性心肌病,7,誘因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因：,1.感染 2.心律失常,(該病人主要誘發(fā)因素是心律失常，有房顫史12年。 3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速 4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動,5. 環(huán)境、氣候的急劇變化 6. 心臟負(fù)荷加重:如妊娠

4、、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞 7. 治療不當(dāng):如洋地黃過量,心臟抑制藥物等,8,臨床類型（Forms of Heart Failure）,1.發(fā)展速度 分為急性和慢性 2.發(fā)生部位 分為左心、右心和全心衰竭 3.發(fā)生機(jī)制 可分為收縮性和舒張性 4.心排血量 可分為高排血量型和低排血量型,9,體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖,左心壓力增高,肺循環(huán)淤血 心排血量減少,右心壓力增高,體循環(huán)淤血,10,左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征,1. 肺循環(huán)淤血為主的癥狀 呼吸困難 ：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚

5、醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因?yàn)槠脚P時回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。 咳嗽、咯痰 2.心排血量降低為主的癥狀 疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。,3. 體征： 心臟增大 該病人目前還沒有出現(xiàn)心臟 增大體征 奔馬律 肺羅音包括濕羅音、 哮鳴音和干羅音 桶狀胸 原有心臟病的體征,11,12,右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征,主要癥狀 ：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。,體征： (1) 頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位， 肝頸返流征陽性。 (2) 充血性肝腫大和壓痛 (3) 水腫 (4) 胸水和腹水 (5)

6、 其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音,13,頸靜脈充盈及下肢凹陷性水腫體征,14,實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings),1.超聲心動圖 左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。 2.化驗(yàn)：血漿腦鈉肽BNP（B型鈉尿肽），陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別。 （該患者B型鈉尿肽為10682pg/ml，即可診斷心功能不全,（正常值0125pg/ml）。） 3.心電圖：心電圖示房顫，頻發(fā)室性早搏,15,心功能分級（Functional Classification）,級 體力活動不受限

7、制。日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy等癥狀。 II 級 體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱αΑ⑿募禄蚝粑щy。 III級 體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。 級 不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。（該患者屬于此級。）,16,治療原則,（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因 （二）減輕心臟負(fù)荷 休息 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞 ； 袢利尿劑：呋塞米（速尿）； 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 該病人主要應(yīng)用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應(yīng)用本藥時發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會增多，

8、已交待病人及家屬注意事項(xiàng)，緩慢起身。電解質(zhì)示該患者血鉀偏低(7.12氯化鉀濃度為3.33mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀溶液口服。,17,（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 硝酸酯類、硝普鈉 硝普鈉 1.要求避光 2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍 3.嚴(yán)密監(jiān)測血壓 4.配制后使用時間不得超過12h 5.變換體位時要緩慢，防止體位性低血壓,18,（四） 降低心肌耗氧量 受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾 （五）改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）：卡托普利、貝那普利 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯,19,（六）正性肌力藥物,藥物介紹 洋地黃類藥物；地高辛

9、0.125mg/d 非洋地黃類正性肌力藥 ： 多巴胺，米力農(nóng)，左西孟旦 1.要求避光 2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍 3.嚴(yán)密監(jiān)測血壓 4.配制后使用時間不得超過24h,洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理 胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉 心律失常：心律突然改變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈甚至神智錯亂 視覺改變：黃視或者綠視 若出現(xiàn)中毒反應(yīng)應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。,20,護(hù)理診斷,1.氣體交換受損 ：與肺淤血有關(guān) 2.活動無耐力 ：與心排出量下降有關(guān) 3.體液過多 ：與水鈉潴留有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥; 洋地黃中毒、電解

10、質(zhì)紊亂,21,護(hù)理措施,1、注意休息: 輕度心衰可適當(dāng)休息，避免過度疲勞。中度心衰應(yīng)短期臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后再下床活動。嚴(yán)重心衰時應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位。患者入院時極度呼吸困難，必須予以半坐臥位，雙足下垂，必要時四肢輪扎止血帶,每側(cè)20分鐘，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷，改善肺通氣。 2、注意飲食： 采用低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐。要適當(dāng)限制鈉鹽和水分的攝入，以免誘發(fā)與加重心衰。液體攝入量以每日1.52.0L為宜,22,護(hù)理措施,3、記出入量: 對心衰病人必要時要記出入量，即每日的飲水量、補(bǔ)液量為入量，尿量、痰液、汗液、等為出量，一般入量不應(yīng)大于出量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，該患者入量

11、一般在1050-1645ml， 出量1260-2410ml，在輸液時，要嚴(yán)格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在2030滴為宜。液體攝入量以每日1.52.0L為宜。 4.排便護(hù)理： 指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天按時排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。定期變換體位，腹部順時針按摩，必要時應(yīng)用開塞露。,23,護(hù)理措施,5、觀察病情: 要多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有胸悶、心慌、氣短時，更要注意。有呼吸困難時，可給半坐位，必要時給予吸氧。給予低流量、低濃度氧氣吸入，2-3L/min，改善通氣功能。吸氧方式可用鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸，至少維持動脈血壓分

12、壓PaO270mmHg，或SaO290%。密切觀察呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢。缺氧改善后改常規(guī)低流量吸氧。,24,護(hù)理措施,6、皮膚護(hù)理: 患者臥床，雙下肢水腫，增加翻身次數(shù)，必要時給予賽膚潤涂抹局部皮膚，床鋪保持整潔干燥，衣服要柔軟，出汗時及時更換，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚受壓。（七勤一營養(yǎng)) 7、預(yù)防并發(fā)癥: 心衰病人易患上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮,每天至少通風(fēng)30分鐘，陽光充足，溫度適宜（2224），濕度適宜(5060%)，防止受涼。另外，下肢要注意進(jìn)行主動或被動活動，防止下肢靜脈血栓形成。保持大便通暢，勿用力排便，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起意外。,25,

13、護(hù)理措施,8.心理護(hù)理： 情緒波動過大會加重病情。因此，在治療、護(hù)理工作中應(yīng)以熱情關(guān)懷的態(tài)度、真誠關(guān)注的表情、親切和藹的言語對待病人。 搶救時沉著、穩(wěn)重、嚴(yán)謹(jǐn)、有序，減輕和穩(wěn)定患者的情緒。 在患者病情穩(wěn)定后，解釋各種操作目的、心衰發(fā)作的誘因，幫助患者客觀地看待自已的病情，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。,26,健康教育,健康教育對患者的康復(fù)十分重要。在病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后對患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教。 1.疾病知識指導(dǎo)： 給病人及家屬講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動，飲食不當(dāng)?shù)?。注意保暖，防止受涼感冒。保持樂觀，穩(wěn)定情緒，避免緊張激動。 2.飲食指導(dǎo)： 堅(jiān)持合理飲食，進(jìn)食低鹽低脂，低熱量，高蛋白，高維生素，清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽；戒煙酒；避免濃茶咖啡及辛辣刺激性食物。,27,健康教育,3.活動指導(dǎo)： 合理