1、氣管切開術(shù)及其并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,1,一、氣管切開概述,氣管切開不僅用于解除上呼吸道梗阻,而且也用于解除下呼吸道梗阻; 不僅應(yīng)用于耳鼻喉科,而且也用于呼吸科腦外科.胸外科.監(jiān)護(hù)病房.急診科等.隨著氣管切開術(shù)適應(yīng)癥的逐漸增加,由原來的單純手術(shù)性和搶救性氣管切開發(fā)展到疾病的治療性和預(yù)防性氣管切開, 氣管切開病人數(shù)量逐年上升.因此,氣管切開術(shù)后護(hù)理就顯得尤為重要,護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到手術(shù)的的成敗和患者的預(yù)后.,2,二.氣管切開的相關(guān)術(shù)語,& 何謂氣管切開? 氣管切開術(shù)又稱氣管造口術(shù),是指為保證呼吸道通暢將病人頸部正中氣道上段前壁第3-5氣管環(huán)切開，并插入合適的金屬氣管套管或硅膠氣管套管，以開放氣

2、道，改善呼吸的手術(shù). &何謂氣管套管？ 氣管套管是氣管切開術(shù)后所用的一種通氣管其形狀為弧形彎管，并有不同型號，可供不同的病人選擇其按材料不同分為金屬套管和硅膠套管氣管套管外有一氣囊，可阻擋上呼吸道的血液和分泌物流入下呼吸道，保證呼吸道的通暢,3,4,5,三、氣管切開的作用,急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術(shù)是一項挽救生命的手術(shù)。 對各種昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機(jī)會得到進(jìn)一步治療。,6,對長期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助呼吸的患者，在短時間內(nèi)不能拔管（常為數(shù)天），應(yīng)行氣

3、管切開術(shù)，插有帶套囊的氣管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。 氣管切開術(shù)后的輔助治療，如超聲霧化吸入，氣管內(nèi)用藥及氣管灌洗等。,7,氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。,8,四.氣管切開術(shù)后的護(hù)理,手術(shù)后如何觀察和護(hù)理極其 重要，如經(jīng)驗不足或護(hù)理不 當(dāng)，不僅增加并發(fā)癥的發(fā)生, 還會引起病人的原發(fā)病加重, 降低脫機(jī)的成功率,給病人帶 來更大的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失.,9,1.病室環(huán)境要求,氣管切開后,空氣不再經(jīng)過鼻腔而直接通過氣管套管進(jìn)入氣道,從而失去了鼻

4、腔對空氣的過濾.濕化和加溫的作用,易出現(xiàn)痰液粘稠.結(jié)痂等癥狀. 室溫應(yīng)保持在2022,濕度保持在6070%. 減少流動人員,適當(dāng)隔離,減少探視. 地面濕式清掃,避免塵土飛揚(yáng). 定期消毒環(huán)境及空氣并做細(xì)菌培養(yǎng).,10,2.專人護(hù)理,術(shù)后必須晝夜有專人護(hù)理，尤其是兒童患者，若無專人照顧可隨時發(fā)生意外。,11,3、急救設(shè)備,床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包及麻醉使用的喉鏡和氣管套管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞時重新出現(xiàn)呼吸困難時隨手應(yīng)用。,12,4、手術(shù)后呼吸困難的觀察與處理,手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，可能有以下原因： （1）氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞及時吸痰或清洗內(nèi)套管。 （2）套管

5、脫離氣管切口重新置管 （3）合并縱隔氣腫或氣胸匯報醫(yī)生，胸透，請胸外科會診 （4）心肺功能衰弱針對病因積極治療。,13,5.保持氣管套管通暢,應(yīng)隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液。兒童氣管套管口徑較細(xì)，為充分吸痰有時需把內(nèi)套管取出，但取出內(nèi)管時應(yīng)特別注意不要把外套管同時取出。如不慎將外套管拔出，可突然窒息死亡。 根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般23小時一次，以免分泌物附著并固定于內(nèi)管壁，致內(nèi)管阻塞。內(nèi)管取出時間切勿過久，以免分泌物附著于外套管內(nèi)壁，結(jié)成干痂，造成放入內(nèi)管困難。若此時用力插入內(nèi)管可將干痂推入氣管可造成呼吸困難。,14,6、更換氣管套管,傷口感染、氣管套管干痂堵塞、脫管及佩帶時間過久時

6、需及時更換套管。 （1）若氣管切開時間已經(jīng)很長，氣管造口與皮膚已形成瘢痕竇道(一般術(shù)后7-10天形成竇道)時，更換外管并無困難,消毒氣管切口,將消毒好的套管沿竇道重新安放即可. （2）術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大的危險性。換管前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，包括全套氣管切開器械及相同的型號的套管.,15,7.氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 出血的觀察和護(hù)理 皮下氣腫的觀察與護(hù)理 傷口感染的觀察與護(hù)理 內(nèi)套管堵塞的觀察與護(hù)理 脫管的觀察與護(hù)理 縱隔氣腫和氣胸的觀察與護(hù)理,16, 出血的觀察與護(hù)理,經(jīng)常巡視，重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況，氣管切開術(shù)后，傷口及套管內(nèi)有

7、少許血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，按氣管切開術(shù)重新打開傷口，結(jié)扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。,17, 皮下氣腫的觀察與護(hù)理,皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致。一般發(fā)生于頸部及胸部，嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。 臨床中注意仔細(xì)觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般24小時內(nèi)停止發(fā)展，3-5天可自動吸收消退。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。 護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。還

8、要注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時，及時調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。,18, 傷口感染的觀察與護(hù)理,傷口感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，氣管切口由于受到周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物的污染,很容易形成切口感染.它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止傷口感染的主要措施。 臨床護(hù)理中要做好以下幾點(diǎn)：,19,遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和控制感染。 及時清潔切口周圍皮膚,使之保持干燥. 加強(qiáng)機(jī)械通氣病人的口咽部護(hù)理. 每日晨更換氣切紗布，并消毒切口周圍皮膚,嚴(yán)格

9、無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。 保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥，無菌狀態(tài)。 保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般8小時更換一次。 氣管切開護(hù)理包每日晨更換一次，一旦污染隨時更換,20, 內(nèi)套管堵塞的觀察與護(hù)理,行氣管切開術(shù)后，氣管造瘺口是病人呼吸的唯 一通道，保持氣管套管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵 環(huán)節(jié)。氣管切開后氣道出血,氣道內(nèi)痰痂形成, 異物均可造成套管堵塞,如不及時吸出積血.清除 痰痂或異物,可影響肺通氣或換氣功能,導(dǎo)致缺氧 窒息. （1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 （2）術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會使氣管內(nèi)分泌物增多，

10、護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時抽吸，保持氣管套管通暢。,21,（3）術(shù)后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出，造成堵管。 （4）每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒12次。分泌物粘稠時，可從內(nèi)套管內(nèi)滴入氣道濕化液(生理鹽水和滅菌注射用水1:1配置而成)或0.05的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。,22, 脫管的觀察與護(hù)理,造成脫管的原因很多，如套管大小不合、皮下氣腫、護(hù)理人員操作不當(dāng)、外套管系帶過松,病人不配合等等都會引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻，它將危及病人的生命。臨床中務(wù)必要密切觀察脫管

11、現(xiàn)象，及時采取救治措施，保證病人生命安全。,23,（1）脫管現(xiàn)象：吸痰時吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端。原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫紺等危象。置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動。外套管明顯向外移動等等。 （2）救治措施：護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人脫管，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位，試行放入原氣套管，若不成功，迅速打開氣管切開包，拆去傷口縫線，用拉勾對稱拉開傷口，在照明及吸引器幫助下?lián)伍_原氣管切開處，放入合適套管。,24, 縱隔氣腫和氣胸的觀察與護(hù)理,縱隔氣腫、氣胸是氣管切開術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時準(zhǔn)確，可在短時間斷送病人的生命。在臨床護(hù)理觀察中，如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難

12、進(jìn)行性加重，經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無腦水腫時，應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透，盡早明確診斷，同時急請內(nèi)科、胸外科會診，爭分奪秒搶救病人。,25,8.吸痰的護(hù)理,適時吸痰是保證呼道暢通的關(guān)鍵。常規(guī)2h 吸痰1次易損傷呼吸道黏膜、刺激分泌物增多，出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥，應(yīng)在出現(xiàn)呼吸音減弱，呼吸困難，氣管套管可見到分泌物，痰鳴音或呼吸哮鳴音，氣道壓力增高，不明原因的血氧飽和度下降等吸痰適應(yīng)癥時才吸痰。,26,1) 吸痰管及負(fù)壓的選擇:操作前應(yīng)選好合適的吸痰管及負(fù)壓，注意既要避免過大的吸痰管，過高的壓力帶來氣管內(nèi)壁的損傷及肺不張，又要避免過小的吸痰管

13、，壓力過低導(dǎo)致不能有效地清除分泌物而過于頻繁的反復(fù)吸痰加重氣道損傷。一般吸痰管應(yīng)選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2帶側(cè)孔的硅膠管，負(fù)壓應(yīng)80-150mmHG 2)吸痰前、后的給氧：吸痰可引起低氧血癥、心律失常、低血壓發(fā)生，故吸痰前后均應(yīng)給予預(yù)充氧。吸痰前給吸純氧2-3分鐘，吸痰結(jié)束后的2-3內(nèi)仍給純氧吸入。目前大多數(shù)呼吸機(jī)有純氧2分鐘的設(shè)置按鈕,只要吸痰前后按一下按鈕即可.,27,3)感染的預(yù)防： 吸痰增加了感染的危險。每次吸痰必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后均應(yīng)洗手、戴消毒手套、口罩、帽子，戴一次性圍裙，使用一次性吸痰管,遵循先氣道后口腔鼻腔的原則. 4)吸痰時間的控制： 每次吸痰過程應(yīng)在8-15秒

14、 結(jié)束，每次操作吸痰次數(shù)不能超過3 次，以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。 5)吸痰過程中需嚴(yán)密觀察患者病情變化，注意觀察患者氧和度檢測，若低于90%，需停止吸痰并充分給氧，必要時需使用簡易呼吸囊或呼吸機(jī)輔助通氣。,28,9.拔管的護(hù)理,病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及早拔管,防止長時間帶管使創(chuàng)面發(fā)生潰瘍,出血,肉芽組織增生甚至瘢痕.拔管前須試行堵管,并逐步進(jìn)行. 先堵外管口的1/3,觀察24-48小時,若無呼吸困難,可堵1/2管腔,24小時后無呼吸困難即可拔除套管. 拔管后用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏,紗布覆蓋,一般傷口都能自愈.,29,10.心理護(hù)理,氣管切開對患者及家屬來說是一種比較痛苦的事情。氣管導(dǎo)管的長期插入，使患者暫時不能用口語與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行交流，同時飲食也受到影響，會給他