1、喉阻塞及氣管切開術(shù),喉 阻 塞,因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道（特別是聲門處）發(fā)生狹窄或阻塞，引起呼吸困難者，稱喉阻塞，亦稱喉梗阻。它不是一種獨立的疾病，而是一個由各種不因病因引起的癥狀。,喉阻塞示意圖,喉部,喉周圍組織,【病因】 1. 炎癥：如小兒急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎、喉白喉、急性會厭炎、喉膿腫、咽后膿腫等； 2. 外傷：喉部挫傷、切割傷、燒灼傷、火器傷、高熱蒸氣吸入或毒氣吸入損傷； 3. 異物：喉部、氣管異物不僅造成機械性阻塞，并可引起喉痙攣。,急性會厭炎,急性喉炎,外傷,外傷,4. 水腫：喉血管神經(jīng)性水腫，藥物過敏反應(yīng)，心、腎疾病引起的水腫； 5. 腫瘤：喉癌、多發(fā)性喉乳頭

2、狀瘤、喉咽腫瘤、甲狀腺腫瘤； 6. 畸形：喉蹼、先天性喉鳴、喉軟骨畸形、喉疤痕狹窄； 7. 聲帶癱瘓：雙側(cè)聲帶外展癱瘓；,急性喉水腫,喉 癌,異 物,喉 蹼,【臨床表現(xiàn)】 1呼吸困難：吸氣期呼吸困難為主的呼吸困難是喉阻塞的主要癥狀。上述病因均可引起喉部氣道阻塞，導(dǎo)致呼吸困難。,2吸氣期喉鳴：是喉阻塞的一個重要癥狀。,呼氣期,吸氣期,3.吸氣期軟組織凹陷：因吸氣時空氣不易通過聲門進(jìn)入肺部，造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，將胸壁及其周圍的軟組織吸入，使頸胸和腹部出現(xiàn)吸氣性凹陷（胸骨上窩和鎖骨上、下窩；肋間隙；劍突下；上腹部），稱為三凹征或四凹征。,三凹征示意圖,4.聲音嘶?。撼Ｓ新曇羲粏。踔潦?。病變發(fā)生于

3、室?guī)Щ蚵曢T下腔者，聲嘶出現(xiàn)較晚或不出現(xiàn)。,5.缺氧癥狀：初期機體尚可耐受，無明顯的缺氧癥狀。隨著阻塞時間的延長，程度的加重，開始出現(xiàn)呼吸快而深，心率加快，血壓上升。若阻塞進(jìn)一步加重則開始出現(xiàn)缺氧而坐臥不安，煩躁，發(fā)紺。終末期則有大汗淋漓，脈搏微弱，快速或不規(guī)則，呼吸快而淺表，驚厥，昏迷，甚至心臟驟停。缺氧程度可通過經(jīng)皮血氧檢測儀來判斷。,【呼吸困難分度】 為了區(qū)別病情的輕重，準(zhǔn)確地掌握治療原則及手術(shù)時機，將喉阻塞引起的吸氣期呼吸困難分為四度。,一度：安靜時無呼吸困難表現(xiàn)；活動或哭鬧時，有輕度吸氣期呼吸困難。,安靜時無呼吸 困難,活動后出現(xiàn)輕度呼吸困難,二度：安靜時也有輕度吸氣期呼吸困難，吸氣期

4、喉鳴和吸氣期三凹征，活動時加重；但不影響睡眠和進(jìn)食，亦無煩躁不安等缺氧癥狀；脈搏尚正常。,三凹征,三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲甚響，胸骨上窩、鎖骨上、下窩、上腹部、助間等處軟組織吸氣期凹陷顯著。并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。,四度：呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積增多，病人坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時搶救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。,三度呼吸困難，三凹征明顯,四度呼吸困難，瀕死狀態(tài),【診斷】 根據(jù)病史、癥狀及體征，對喉阻塞的診斷并不困難。一旦明確了喉阻塞的診斷，首先要

5、判斷的是喉阻塞的程度；至于查明喉阻塞的病因，則應(yīng)視病情輕重和發(fā)展快慢而定。,【治療】 呼吸困難的程度是選擇治療方法的主要依據(jù)。同時要結(jié)合病因和病人一般情況，耐受缺氧的能力（兒童、老人、孕婦一般對缺氧的耐受能力較差）等全面考慮。,一度：明確病因后，一般通過針對病因的積極治療即可解除喉阻塞，不必做急診氣管切開術(shù)。如：通過積極控制感染和炎性腫脹；取出異物；腫瘤根治手術(shù)等手段治療病因，解除喉阻塞。,二度：對癥治療及全身治療（如吸氧等）的同時積極治療病因。由急性病因引起者，病情通常發(fā)展較快，應(yīng)在治療病因的同時做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備，以備在病因治療不起作用，喉阻塞繼續(xù)加重時急救。由慢性病因引起者，病情通常發(fā)

6、展較慢；且病程較長，機體對缺氧已經(jīng)耐受，大都可以通過病因治療解除喉阻塞，避免做氣管切開術(shù)。,三度：在嚴(yán)密觀察呼吸變化并做好氣管切開術(shù)準(zhǔn)備的情況下，可先試用對癥治療和病因治療。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因惡性腫瘤所引起的喉阻塞，應(yīng)行氣管切開術(shù)。,四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)或者氣管插管術(shù)。,氣 管 切 開 術(shù),氣管切開術(shù) 是一種搶救危重病人的急救手術(shù)，通過切開頸段氣管前壁，插入氣管套管，為患者建立一條新的呼吸通道。,【應(yīng)用解剖】 頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩。,前方：附有皮膚和筋膜； 側(cè)方：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌

7、，借頸深筋膜在頸中線銜接，形成白色筋膜線，稱為頸白線。沿此線向深部分離，較易暴露氣管； 深面：為甲狀腺，氣管，食道；,頸段氣管約有7-8個氣管環(huán)，一般切開3-4氣管環(huán)；低位氣管切開5-6環(huán)。 甲狀腺峽部一般位于2-4氣管環(huán)前面。,以胸骨上窩為尖，兩側(cè)胸鎖乳突肌為邊，底為環(huán)狀軟骨下緣的三角形區(qū)域稱為安全三角區(qū)。氣管切開術(shù)應(yīng)在該區(qū)內(nèi)沿中線進(jìn)行，可避免損傷頸部大血管。,【適應(yīng)證】 1. 喉阻塞：任何原因引起的三四度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時； 2. 下呼吸道分泌物潴留：昏迷，顱腦病變，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的腦、胸、腹部外傷及呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌物潴留。為了吸出痰液，亦可行氣管切開； 3.

8、預(yù)防性氣管切開：在某些口腔、頜面、咽、喉部手術(shù)時，為了保持術(shù)后呼吸道通暢，可以先期施行氣管切開術(shù)； 4. 長時間輔助呼吸時：氣管切開術(shù)亦為裝置輔助呼吸器提供了方便。,【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 備好手術(shù)器械包括手術(shù)刀、剪刀、氣管切開拉鉤、血管鉗、鑷子、吸引器等。,常規(guī)的手術(shù)器械：血管鉗、剪刀、持針器、氣管切開擴張器、鑷子、巾鉗、鐮狀刀、切皮刀、甲狀腺拉鉤、縫線。,2. 按年齡、性別備好氣管套管。成年男性一般采用10mm管徑，成年女性采用9mm管徑套管。,根據(jù)患者年齡選擇合適的氣管套管,【麻醉】 一般采用局麻。以1利多卡因于頸前中線作皮下及筋膜下浸潤注射；也可選用全麻。,【手術(shù)方法】,切口：分為縱切口和

9、橫切口兩種,縱切口：沿頸部正中自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處。,橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下3cm處，沿頸前皮膚橫紋作4-5cm切口。,1. 體位：,患者仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，使氣管向前突起，嚴(yán)格保持正中位。,2. 消毒鋪巾：,消 毒,鋪 巾,頸前重要解剖標(biāo)志有：喉結(jié)，甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨，胸骨上窩。,3. 手術(shù)步驟：,麻醉：局麻，1%利多卡因,切開皮膚、淺筋膜,暴露頸白線,暴露甲狀腺,暴露氣管前壁,注射器氣管內(nèi)回抽有氣泡后，注入利多卡因,鐮狀刀片切開氣管前壁,撐開氣管前壁,置入氣管套管,幾個注意事項,錯誤：拉鉤力量不均勻， 可能將氣管鉤向一邊。,正確：拉鉤于頸中線向兩側(cè)均勻一致拉開。,錯誤

10、：切入過深，引 起氣管食管簍。,正確：切入適當(dāng)，不會損傷氣管后壁。,術(shù)后護理,保持內(nèi)套管通暢是術(shù)后護理的關(guān)鍵，應(yīng)隨時吸出痰液。,每隔4-6小時清洗內(nèi)套管一次，分泌物較多時適當(dāng)縮短間隔時間。,定時氣管套管內(nèi)滴入抗生素或生理鹽水。,術(shù)后每日換藥，防止感染。,拔管：拔管前應(yīng)堵管48h，若患者活動、睡眠呼吸平穩(wěn)，即可拔管。,【并發(fā)癥】,1. 皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，皮下氣腫的原因主要為：暴露氣管時，周圍軟組織剝離過多，氣管切口過長，或氣管前筋膜切口小于氣管切口，空氣易由切口兩端漏出；切開氣管或插入套管后，發(fā)生劇咳，促使氣腫形成；縫合皮膚切口過于緊密。多發(fā)生于頸部，有時擴展至頭和胸腹部。皮下氣腫大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。,2. 氣胸：暴露氣管時，過于向下分離，損傷胸膜后，可引起氣胸。亦有因喉阻塞嚴(yán)重，胸內(nèi)負(fù)壓過高，劇烈咳嗽時使肺泡破裂，形成自發(fā)性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。氣胸明顯，引起呼吸困難者，則應(yīng)行胸腔穿刺或行閉式引流排出積氣。,3. 傷口出血：術(shù)后傷口少量出血，可于氣管套管周