1、旅順口區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 楊玉景,脛骨平臺(tái)骨折,1,定義,脛骨近端骨折的一種 累及關(guān)節(jié)面 影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、活動(dòng),2,外科解剖,內(nèi)側(cè)平臺(tái)大而凹陷 外側(cè)平臺(tái)小而凸起 注意放置螺釘方向 脛骨節(jié)結(jié)髕腱附著點(diǎn) Gerdys節(jié)結(jié)髂脛束附著點(diǎn) 設(shè)計(jì)手術(shù)切口 內(nèi)側(cè)髁（關(guān)節(jié)面）堅(jiān)固 多見外側(cè)平臺(tái)骨折（塌陷、粉碎） 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折暴力大（整塊）,3,流行病學(xué),占所有骨折的1（老年骨折的8） 5570外側(cè)平臺(tái) 1023內(nèi)側(cè)平臺(tái) 1030雙側(cè)平臺(tái),4,損傷機(jī)制,內(nèi)外翻合并軸向暴力 骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān) 青壯年劈裂骨折 老年塌陷骨折 單純劈裂或塌陷骨折低能量損傷,5,診 斷,6,癥狀體征,腫脹、疼痛、不能負(fù)重 張

2、力性水皰、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷 高能量損傷 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、雙側(cè)平臺(tái)骨折、累及干骺端骨折 高能量損傷 注意伴隨損傷,7,體檢,疼痛主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限 密切注意壓痛部位、膝關(guān)節(jié)力線、軟組織套狀況、間室張力、周圍脈搏（腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）、下肢神經(jīng)功能（腓總神經(jīng)）,8,影像學(xué)檢查,9,X線,前后位、側(cè)位 內(nèi)旋40度斜位外側(cè)髁 外旋40度斜位內(nèi)側(cè)髁 牽引位攝片排除骨片重疊、力線不正,10,CT,CT三維重建（牽引位）精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍 26手術(shù)方案的改變（入路、經(jīng)皮螺釘方向、外固定支架放置）,J Orthop Trauma 1997;11:484489,11,MRI,揭示伴隨的

3、軟組織損傷（韌帶、半月板） 對(duì)于骨折描述的精確性等同CT,對(duì)于軟組織診斷優(yōu)于CT,AJR Am J Roentgenol 1994;163:141147,Radiographics 1994;15:553560,12,血管造影,高能量骨折（ Schatzker IV V VI） 簡(jiǎn)單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥 腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈消失,13,分型,14,AO/ASIF分型,麻煩、難記放棄,15,Schatzker分型,16,Schatzker分型,低能量骨折類型 I 外側(cè)平臺(tái)單純劈裂，年輕多見，常伴半月板損傷 II 外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷，40歲（軟骨下骨脆弱） III外側(cè)平臺(tái)單純塌陷，老人多見，中央

4、型為主，外側(cè)、 后側(cè)塌陷不穩(wěn)定,17,Schatzker分型,高能量骨折類型 IV內(nèi)側(cè)平臺(tái)，內(nèi)翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷 V雙髁骨折，注意血管神經(jīng)損傷的評(píng)估 VI雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷,18,SchatzkerII IV軟組織伴隨傷最常見 II 內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂 IV 內(nèi)側(cè)半月板損傷,J Orthop Trauma 1994;8:183188,19,治療計(jì)劃,動(dòng)態(tài)的個(gè)性化治療 移位、粉碎程度 軟組織損傷范圍 血管神經(jīng)損傷 骨松程度 多發(fā)傷,20,治療原則Schatzker,平臺(tái)骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)ORIF 獲得解剖復(fù)位，必須ORIF 解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定

5、是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提 有手術(shù)指征而無法手術(shù)的患者，必須骨牽引，盡量早活動(dòng),21,保守治療 無法解剖復(fù)位,指征 不完全或無移位骨折 輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折 不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折（高齡、疏松） 全身狀況差 伴脊髓損傷 III度開發(fā)骨折 骨折伴感染 經(jīng)驗(yàn)不足，器械不良,方法 鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具 踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引 目的 恢復(fù)力線、早期活動(dòng) 要求 內(nèi)外翻不穩(wěn)5和10度 額狀面力線畸形7度（與健側(cè)對(duì)比） 經(jīng)常隨訪，隨時(shí)調(diào)整,22,手術(shù)治療,絕對(duì)指征 開放骨折 伴間室綜合癥 伴血管神經(jīng)損傷,相對(duì)指征 不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折 移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折 移位的雙髁骨折,23,手術(shù)時(shí)機(jī),即刻 開放骨折，伴間室綜合癥，血

6、管神經(jīng)損傷 盡快 移位、不穩(wěn)定骨折 多發(fā)骨折 軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許,延遲 高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰 方法 抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度 ）,24,術(shù)前計(jì)劃,X線、CT、MRI 牽引復(fù)位后X線、CT 對(duì)照位X線、CT 確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量,25,手術(shù)入路,26,平臥、透光床、C臂機(jī),27,外側(cè)髕旁直切口最常用 切口不越過脛骨節(jié)結(jié)（內(nèi)側(cè)皮膚菲薄） 半月板下打開關(guān)節(jié) 撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除 不要直接位于鋼板螺釘表面,28,輔助后內(nèi)側(cè)切口雙髁骨折 鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣,29,手術(shù)技巧,30,Schatzker I,CRIF空心釘技術(shù)

7、 必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡） ORIF空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù) 劈裂遠(yuǎn)端粉碎,31,Schatzker II,ORIF空心釘、鋼板 半月板下暴露關(guān)節(jié) 開書、開窗技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡 植骨,32,Schatzker IV,低能量損傷CRIF 高能量損傷ORIF 注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影） 后內(nèi)側(cè)切口,33,Schatzker V VI,軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié) 高能量損傷 雙髁骨折 常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥 術(shù)前必須牽引位的X線、CT、MRI 雙切口、雙鋼板 先內(nèi)后外,34,軟組織損傷嚴(yán)重,35,間接復(fù)位技術(shù),股骨牽開器復(fù)位韌帶復(fù)位 “開窗”頂推技術(shù),36,

8、伴隨傷,37,血管損傷,SchatzkerIV V VI骨折 癥狀體征脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動(dòng)脈出血、室間隔綜合癥 診斷血管造影 有脈、損傷時(shí)間短骨折斷端復(fù)位固定 血管損傷嚴(yán)重，6小時(shí)首先重建循環(huán)，前提：外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定 切開各間室的筋膜,38,韌帶損傷,1/3平臺(tái)骨折 Orthop Rev 1994;23:149154 MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn) 一期重建? 難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬 二期重建 鉸鏈支架 持續(xù)不穩(wěn)，骨折愈合取內(nèi)固定時(shí)重建,39,術(shù)后處理,抗菌素、引流、抬高、CPM 低能量損傷 48周非負(fù)重至骨折愈合（X線） 46周部分負(fù)重 3月后完全負(fù)重 高能量損傷 個(gè)體化 視軟組織、骨折愈合情況而定 一般3月后負(fù)重,40,并發(fā)癥,感染 軟組織精確評(píng)估，適時(shí)手術(shù) 骨膜外暴露，全厚皮瓣技術(shù) 骨不連 少見，Schatzker VI干骺端 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性 關(guān)節(jié)僵硬 骨折后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)34周，永久性僵硬 解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉,41,影響預(yù)后因素,關(guān)節(jié)面塌陷的程度 髁分離的程度 干骺端粉碎的程度 軟組織